药贩子王某专门在医院附近搭识老人，怂恿老人用医保卡配药后折价卖给他，往往一上午能收到价值2万元的常用药品。最近，王某被医保部门抓获，大量药品囤货同时被收缴。目前，王某已被移交检察机关。记者昨天从普陀区人保局获悉，针对医保资金监管难题，区医保管理和经办部门严把医疗费用审核关，建设规范化医保档案，加强“行刑衔接”打击医保资金诈骗，维护医保基金使用安全。
在“人口大区”普陀，医保管理和经办部门每年服务30万人次，审核零星报销医疗费支付医保基金7000万元左右，完成区域内定点医药机构近25亿元医保费用的结算初审。“规范医保资金使用，首先要严把医疗费用审核关。”医保管理和经办部门负责人介绍，医保零星费用报销审核中，医保费用误扣一项，会令参保人权益遭受损失;不属医保范围的费用少扣一项，则是对国家医保基金的不负责。市民李先生到医院急诊，一次花掉6万元，为此他投诉了这家医院。经医保管理和经办部门查实，医院存在违规重复收费、套用收费情况，工作人员及时向医院指出违规行为，最终为患者减少自负费用2000余元、挽回医保基金1.2万余元。
目前，医保管理和经办部门实行医保“两个异常”审核，对参保人就诊次数异常、就诊费用异常的情况进行把关。此外，还开始实行违规医生约谈制，包括对违规者进行通报批评，追回不合理费用，严重者暂停相关医师的医保服务资格等。
医保档案标准化管理，是规范医保基金使用的另一道“保护墙”。据介绍，建档案不仅可以提高医疗费用审核效率，更能最大限度地保障参保者权益。
针对近年来医保欺诈犯罪时有发生的情况，区医保管理和经办部门通过行政执法与刑事司法“行刑衔接”平台，破获了近期本市较大一起骗保贩药案。甘泉地区居民反映，经常看到老年人从附近医院大量配药后，直接把药出售给路边药贩子。医保管理和经办部门执法人员查实，药贩子王某专门搭识住在医院附近的老人，让他们根据自己开出的常用药药单配药，以4至5折价格回收后贩卖到二线城市。日前，医保管理和经办部门联手公安、食药监等部门，现场抓获王某并缴获3大包药品，同时又在其家中查获大量未出售的囤货共计80余种2100余盒药物，金额达12万余元。医保管理和经办部门还将与检察机关建立信息共享及联席会议制度，与刑事执法部门分工合作、提高打击效率。
患结肠癌的老刘每月都要花费上万元医疗费。最近，他所在单位为职工办理了大病商业保险，曾报销的医疗费单据可寄回单位再次享受理赔，但老刘因缺失原始凭证遭遇理赔难。老刘求助医保管理和经办部门，工作人员调阅档案影像资料、为其提供曾报销原始凭证的影印件，使其顺利获得理赔。蔡阿婆退休后住在江苏，长期以来由女儿一次次来回两地报销医疗费，女儿为报销方便而伪造了江苏省医保部门的公章并自行列示报销比例。普陀区医保管理和经办部门在费用审核过程中发现报销比例有蹊跷，核实情况后马上查阅历史档案，调出了蔡阿婆的所有报销款原始凭证，追回了医保基金。
相关知识
首先，加强管理信息沟通。
积极协调相关部门提供领取待遇人员死亡信息，全方位掌握情况，由民政局每月提供火化死亡人员名单，各乡镇劳动保障事务站每月提供未火化死亡人员名单，参保单位提供单位参保人员死亡名单，将各方提供的名单与当月待遇发放名单进行比对，筛查出已领取待遇的死亡人员信息，及时停止养老金发放。同步实施防冒领核查，依法追回冒领养老金，确保不发生冒领行为。
其次，建立资格认证制度，完善基础信息数据库。
详细记录待遇领取人员的身份证号、家庭住址、联系电话等信息，确保每一位参保人员信息完整、全面、不遗漏。对长期联系不上的人员，采取停发养老金的措施促使其主动联系中心业务科室，夯实防冒领工作的基础。定期组织开展社会保险待遇领取人员基本情况排查和资格认证工作，同时优化资格认证方式，对异地居住人员，采取发放生存认证调查表的形式进行认证，确保认证工作无死角、无遗漏。
再次，加强医保基金监管。
在全市14家定点医院开展“打击骗保套保”专项行动，成立组织，分步实施。重点检查定点医院执行医疗保险法律、法规、政策和履行医疗服务协议情况，检查骗保套保、群众反映强烈、举报集中的情况。检查中对发现的用药和检查项目在病程中无记录、降低住院标准、用药无适应症、过度治疗、重复检查、挂床住院、病历医嘱不规范、药品进销存台帐不规范等问题，对涉及到的违规金额全部追回并做出相应处罚，涉及违规医院全部限期整改。专项行动的开展，严厉打击了骗取套取医保基金违法违规行为，维护了医保基金安全。
在民革、民盟的小组讨论中，来自广东药学院的委员张丕德认为目前的医保报销规定中，设置一个药品目录，一些可以报销一些无法报销，张丕德认为，医保报销应该只报费用，至于买什么药，可以由患者自己选择。有些药贵一两块钱，但患者觉得对自己效果好，取消报销目录后，他们就能选择他们需要的药，一些进口药他们也可以报销了。
而来自粤北人民医院的政协委员贝抗胜则表示，目前医保主要针对治病的报销，但在老龄化社会，老年人不少是进行康复治疗，既然基金有所结余，也可考虑将一些康复项目也纳入报销范围。作为来自医院的委员，南方医院党委书记林加兴对医保制度更有感触，“我觉得现在医保政策的制定太过单方面意志，没有充分参考医院的意见”，他介绍，医院是直接面对患者的，对具体措施的制定需要有一定的话事权。
对于医保的结余，林加兴表示，一边是钱躺着花不出，一边是老百姓因病致贫，所以政策的设置有待改进的地方。他举例，医保报销制度将门诊病人的检查拒绝在外就是其中一个典型。“一般来说，医保患者的平均住院日都要比自费患者的平均住院日长”，林加兴解释，根据医保的相关规定，医保对一些药物使用、大型检查只限于住院期间才能报销，因此患者术前检查全部都必须办理住院后才可以做，如果术前做就必须自费支付，这种政策导向使得病人不愿意在门诊做检查，无形中直接增加了住院时间。
对此，林加兴表示，既然医保基金有所结余，为何不能将大病的门诊检查纳入报销体系内?对医保基金而言，保方是支付方，医方是医疗服务提供者，患方是消费者。
“因此我建议医保政策作出如下调整，原则上除急诊手术外，手术病人应该在门诊完成术前检查。术前检查费用由医保支付，不增加患者的医疗负担”，他介绍，住院只为检查，这部分住院时间对患者来说是本来不必要的，对医院来说影响床位的周转利用率，对医保基金来说增加了床位等费用支出。
医疗、工伤、生育保险基金是参保人员的救命钱，为维护参保人员的合法权益，保障基金安全、合理、有效使用，宿松县医保局六举措加强基金监管，筑牢基金防火墙。
一是成立内部机构，加强机构内部控制。按照分工合作、职责明确、集权与分权相结合、执行与监督分离的原则设置了医疗管理股和基金征管股，并配备了专职工作人员。根据职责制订了一套内控制度。
二是严把医保基金的征收稽核关，确保基金应收尽收。依据政策规定的征集项目和比例按时、足额地筹集城镇医疗、工伤、生育保险基金，对城镇职工医保基金的筹集重点做好职工缴费基数和人数的稽核工作，安排专职人员面对面为前来参保的单位，通过医疗保险登记表与财政统发工资表进行参保人数和缴费基数比对，对少报、漏报、多报工资基数额的单位，责成相关经办人员按规定的标准重新计算、重新报送参保登记表；建立城镇居民参保情况报告制，由各乡镇劳动保障事务所工作人员定期上报参保情况，及时对各乡镇上报的居民医保参保汇总表安排专职人员进行参保人数和缴费金额核对，使城镇职工和居民医保基金的筹集做到人数、票据、基金三者相符。同时，工伤、生育保险费的缴费基数、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定征缴，对工伤、生育保险参保职工增减变更表重点就参保人数和月缴费工资进行认真审核，对不符合规定的，责令用人单位经办人员按规定的标准重新填报。
三是严格审核费用，确保基金合理使用。对定点医院、定点药店、参保单位及个人办理医疗、工伤、生育基金拨付时，通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行全程监控或实地调查，对不符合政策规定所发生的费用进行剔除，切实做好医疗费的审核、复核和拨付工作，每笔医疗、工伤、生育保险费用的报支必须经业务人员、股室负责人、财会人员和局领导签字方可报支。
四是完善和执行相关财务制度，规范基金监管。近年来，该局建立健全了《基金财务制度》、《会计制度》，《医保局业务经办内部控制制度》、《医保基金管理八项制度》等十多项制度。要求财务等相关工作人员严格遵守财经纪律和财务制度。对医疗、工伤、生育保险基金和离休干部及1—6级伤残军人医疗统筹金按规定分别纳入财政专户，实行收支两条线管理，分别建账、分账核算、专款专用，不相互挤占和调剂，并建立定期对账制度，定期与缴费单位、银行、财政对账。还建立会计、统计台帐，各类账册和报表做到准确真实，使财务工作走上规范化、科学化、制度化的轨道。
五是认真作好基金的预算和决算工作，增强基金抗风险能力。每年由财会人员对基金收支情况及运行管理等情况进行科学周密的预测和分析，以增强基金抵御风险的能力，确保基金安全稳健运行。
六是严把医保基金的使用审计关，维护基金的安全完整。在内部经常开展基金财务基础管理检查、财务清查工作，并作好自查自纠工作的同时，自觉接受上级业务部门、当地人社部门、财政部门、监察部门及社会的监督检查，并接受各级审计部门的定期审计，对监督和审计过程中发现的问题跟踪督促整改，做到发现一起，改正一起，消灭一起。由于对医疗、工伤、生育保险基金检查监督管理工作抓得紧，管得严，因而该县在基金管理上未出现违规违纪现象。
为进一步完善城镇基本医疗保险制度，规范医保基金管理制度，集安市医保局按照通化市城镇基本医疗保险市级统筹政策要求，按照“统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式”的原则，着力加强医保基金管理网络系统建设。
一是加强医保基金信息网络系统管理。目前已设立城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险和生育保险四项险种。各险种的缴费基数核定、基金征缴、待遇审核、待遇支付等环节均已施行网络信息化管理，实行了统一的计算机管理操作系统，实现了全市医保网络信息管理系统联网，确保医保基金的网络系统化管理的安全运行。
二是加强定点医疗机构和药店信息网络建设。加大对定点医院和药店的考核力度，全市定点医疗机构和定点药店已全部建立计算机网络联接，保证参保人员持卡就医、实时结算，对各定点医疗机构和药店实现网上审核结算、实时监控和信息汇总，已经实现了IC卡向CPU社会保障卡过渡。
三是实现账务处理会计电算化和改变收支结算方式。应用财务用友医保基金软件，提高了会计信息处理的速度和准确性，有助于加强管理，找出反映基金状态的指标，保证基金平稳运行。同时改变医保基金收支结算方式，采用转账、网银和银行代收，已取消医疗保险费征缴现金收入结算，极大简化了操作流程，确保医保基金的安全。
柳河县始终把农民参与、农民监督、农民知情作为新农合资金运转的重要部分，将新农合基金运转情况及时向社会公布、公示，主动接受群众监督，建立信访内容核查、反馈机制，同时开展新农合基金管理的联合监督检查，及时排查和消除基金安全隐患，保证了基金安全有效运转。
利用省新农合信息平台保持实时监控。通过对参合农民信息、入院诊断、医疗费用明细项目、报销金额计算等情况，随时掌握基金使用情况，实现管理信息化、数字化、科学化。
加大资料审核力度。该县合管办采取每月交叉、随机确定各定点医疗机构审核人员方式进行资料审核，书写审核记录，对发现的违规行为提出警告及整改措施，对违规支出不予拨付。
加强现场督导检查。根据网上审核及资料审核中发现的问题，每月深入定点医疗机构和农户家中，现场对医疗机构服务管理、报销流程等进行检查，防止医疗机构违规套取基金行为，确保基金安全。
建立稽查制度。不定期、不打招呼，深入病房询问病患，查实医疗文书，通过电话查询、入户回访、联合卫生、公安、交警等相关部门比对等方式，对发生大额费用及有疑问的患者跟踪核查，对意外伤害等特殊患者全面调查。
加强协议管理。卫生局在与各定点医疗机构签订服务协议基础上，建立协议抵押金及协议医师管理制度，明确违约责任及处理办法，从制度上约束违规行为。
加强数据分析。坚持月分析、季对比，为监管工作找准重点。通过加大监管力度，加强内部约束，全县医疗服务行为日趋规范，人均费用上涨得到了有效控制。
综上所述，柳河县分别通过互联网手段实现线上的数据汇总、分析以及实时监控；线下的现场指导、资料审核和稽查，有力的排查基金安全因素，消除风险隐患，保障新农合基金安全的有效的进行运转。
日前，国家卫生计生委通报了全国新农合制度建设“回头看”活动进展情况，并明确了今年新农合工作的着力点。
去年9月，国家卫生计生委在全国部署开展了新农合制度建设“回头看”活动。通报指出，各省卫生计生部门根据活动总体要求统一部署，联合相关部门查找在新农合制度建设中的薄弱环节和突出问题，追缴扣拨了违规基金，处理了相关医疗机构和相关人员，健全完善了相关规章制度，保障了新农合基金安全运行。根据通报，在“回头看”活动中，各地在加强基金运行管理制度建设、完善信息化监管手段、加强定点医疗机构监管、加强报销费用核查工作4个方面，不断强化新农合制度。比如，安徽省每季度召开新农合运行分析会，对重点指标异常地区新农合负责人和医疗机构负责人进行约谈；河北省定期对各地基金支出和定点医疗机构主要运行指标进行风险评估，将基金安全预警等级由低到高分为一级黄色预警、二级橙色预警和三级红色预警，分类监管；甘肃省将新农合信息平台接入省内政务专网运行，实现与财政、人社、统计、公安等单位的互联互通。
国家卫生计生委基层司相关负责人表示，国家卫生计生委今年将积极落实“回头看”工作的主要成果，加强基金监管，健全完善新农合管理和运行制度，进一步稳定参合率，推进新农合大病保障和城乡居民大病保险工作，提高农民受益水平。同时在总结现行筹资机制特点的基础上，会同财政部等相关部门加强研究，探索建立合理稳定的筹资增长机制，特别是农民个人缴费与农民收入水平衔接的增长机制。
相信大家读完这篇文章以后，大家对于卫计委落实“回头看”政策三大预警机制确保社保基金安全运行已经有很深的了解了。此次卫计委的回头看政策推动了城乡医保政策与新农合医保的大病保险制度。
从重庆奉节县社保局获悉，该局在严格外伤病人费用管理和创新费用审核方面再出“新招”，在基金报销上用好费用审核这“一支笔”，针对今年来出现的骨折等外伤病人治愈后实施内置钢板等材料取出术等新情况，该县社保局通过历年费用报销台帐，再查询无相关费用报销人员信息的情况下，要求患者提供首次骨折外伤时当地医保部门或医院费用结算报销相关材料，以便确认其首次骨折外伤是否属于医保报销范围。
据悉，对首次骨折受伤时经认定不属于医保保险范围内的，再次实施内置钢板等材料取出术时发生的相关费用，医保基金不予支付。如骨折等外伤属于第三方责任的，相关费用应该由第三方予以支付，对此外伤病人可根据情况在受伤发生后要求第三方责任人一次性支付当次治疗的医疗费用及后续内置物取出术相关医疗费用，但不得以任何欺骗方式套取医保基金。
据奉节县社保局相关负责人介绍，此举将有助于进一步厘清涉及第三方责任事故的双方（即外伤病人和第三方责任人）责任，切实督促第三方完整履行相关医疗及康复费用支付责任，确保医保基金合理支出，保持高效、安全，这也是社保经办机构立足工作实际，在实践中探索出的新举措，创新虽小，但是对于管好、用好医保基金确至关重要。也为参保人更方便理赔提供了便利。
记者昨天从合肥市包河区民政局获悉，该区《城市“三无”人员救助暂行办法》日前出台，有望于今年8月1日正式施行。据悉，区级政府出台具体文件细化城市“三无”人员救助办法在我省尚属首次。
据悉，符合该区认定的城市“三无”人员(无劳动能力，无生活来源，无法定赡养、扶养、抚养义务人)将能够在吃、穿、住、医、教、葬等方面享受到从生活照顾、物质帮助到精神慰藉的全方位救助。其中，基本生活救助将按照标准给予符合条件的人员享受合肥市城市一类低保待遇，再上浮200元;对城市“三无”人员的服装、被褥等生活用品给予每人每年1000元的经济救助;免费为城市“三无”人员办理城镇居民医疗保险，经医保统筹后的个人自付费用也将由区、街两级共同承担;除保障孤儿义务教育外，对义务教育之外所受全日制教育(研究生教育阶段除外)，在享受学校相关救助政策的基础上，为必须缴纳的学费、住宿费等相关常规费用全部给予报销。此外，针对老年群体，该区将从居住和托养、日常生活照料、精神慰藉、免费办理丧葬等方面提供全面的救助帮扶。
目前，该区已开通认定渠道，要求享受城市“三无”人员救助待遇的，可由本人向户籍所在地居(村)民委员会提出申请，因年幼或智力残疾等无法表达意愿的，可由居(村)民委员会或者监护人代为提出申请，并提供户口簿、身份证或公安派出所出具的户籍证明等相关证明材料。经调查、民主评议、公示、审核等环节认定符合条件的，将由居(村)委员会与申请人签订包河区城市“三无”人员救助协议，并发放统一的救助证。
于都县医保局践行党的群众路线，在实践活动中立学立改，针对提出的经办服务中存在的问题，为向广大参保群众提供制度化、规范化、专业化和人性化的优质经办服务，于都县医保局出台了“医保经办服务规范办法”。
医保经办服务规范基本要求一是依法合规;二是诚实守信;三是公平公正;四是安全便捷;五是优质服务。
行为规范规范要求一是岗责分明;二是仪表端庄;三是服务热情，经办服务要做到微笑多一点、话语亲一点、办事勤一点、效率高一点;四是办事严谨。
服务场所规范一是公开服务承诺;二是公布办事流程;三是服务场所安全便利。
工作规范要求一是服务准备“三提前”即提前检查好信息系统或硬件设施;提前准备好业务凭证和相关印章;提前到达岗位进入工作姿态。二是服务咨询“四告知”即告知所提申请是否符合政策规定，告知办理相关业务所需手续，告知办理业务的路径，告知办理业务的时限，并指导服务对象填写有关业务凭证。三是服务受理“不推诿”即对服务对象符合规定的需求即时受理，对手续不全或不符合规定的做好政策解释说明，不以任何借口推诿、搪塞服务对象。四是服务办理“不积压”即在业务受理、初审、复核、办结各环节，按岗位职责和时限要求及时办理。对距离较远、往返困难及有其他特殊情况的服务对象，应按“急事急办、特事特办”原则，开辟绿色通道，实行点对点服务、重点服务和一条龙服务。五是服务结果“不出错”即严格执行业务规程和标准，层层复核把关，力争每个环节不出差错;建立服务日志基础台账，记录各业务环节的办理过程，发现有错及时改正。六是服务方式灵活多样即普遍实行首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制。
优化医保业务流程，促进经办规范服务，是推进医保服务规范化的重要基础。有利于公共秩序和服务机构的形象和质量。也是树立医保形象，以实际行动体现执政为民的重要举措。
为实现医保基金的每一分钱都花在刀刃上，真正让需要住院看病的人基金有钱支付。于都县医保局从源头防止基金流失，不定期对转外就医的个人报账进行摸底，对转往医院进行普查和抽查，对转外就医外购药品核查，目的是从“源头”抓好监管，实现医保基金“活水”细流。
一是加强医保基金管理工作人员的政策学习，从正面引导、反面事例教育的方式促进医保基金管理工作人员严格政策、严格手续、严格审批，做到“打铁自身硬”，防止医保基金在政策不清、程序不明、操作不严中流失。
二是从医保基金核报出去的每一分钱，都必须有根有据，严格按照“三个目录”在《医保信息管理系统》内输入相关信息(每一笔手术费、床位费、中药费、西药费等住院费，以及门诊费用和外购药品清单)后，再组织相关人员进行会审，防止粗心大意导致医保基金流失。
三是由分管领导深入北京、上海、广东、福建、湖南等省市核对转院转诊病人费用有无冒名顶替、虚开药品、不按程序外购药品等现象套取医保基金，真正了从“源头”抓好监管，防止医保基金无形流失，做到医保基金“活水”细流。
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