参保人员因外伤住院,经治医生入院时需填写《万安县医疗保险外伤调查审批表》,并及时报本院的医保科,医保科调查审批后,由医保科在外伤病人入院24小时内将《万安县医疗保险外伤调查审批表》报送县医疗保险局,由县医疗保险局进行复核。定点医疗机构无故不报告或报告不及时,造成参保人员医疗费用不能报销的,责任由定点医疗机构承担。
严把稽核关,该局做好住院稽核工作,要求严格掌握入院、出院指征和标准,不得违反医疗规范和常规,随意放宽入院指征,接收不符合住院标准的参保病人,也不得拒收符合住院标准的参保病人。
严把检查关,该局采取年终检查和日常巡查相结合、普查和抽查相结、联合检查和专项整治相结合、网络监控与现场核查相结合、明查与暗访相结合等形式,依据医疗机构的病历病案、医嘱、处方药方、检查化验单、每日费用清单等,重点核查病情记录与用药是否相符,是否存在重复检查和过度治疗,遏止挂床住院、冒名住院、重复检查、滥用抗生素、小病大治、多开药、开大处方等现象,对违规处方权医师视情节轻重作出扣除定岗医师相应积分的处理;对违规造成医保基金损失的医院和药店,进行扣除违约金的处罚,并给予通报,要求进行限期整改,有效遏制违规行为的发生。
严把报账关,该局工作人员认真做好医疗费的稽核和复核工作,对不符合规定的医疗费予以踢除,每笔医疗费必须经业务人员、业务科负责人、财务人员以及局领导签字方可报支。
医疗、工伤、生育保险基金是参保人员的救命钱,为维护参保人员的合法权益,保障基金安全、合理、有效使用,宿松县医保局六举措加强基金监管,筑牢基金防火墙。
一是成立内部机构,加强机构内部控制。按照分工合作、职责明确、集权与分权相结合、执行与监督分离的原则设置了医疗管理股和基金征管股,并配备了专职工作人员。根据职责制订了一套内控制度。
二是严把医保基金的征收稽核关,确保基金应收尽收。依据政策规定的征集项目和比例按时、足额地筹集城镇医疗、工伤、生育保险基金,对城镇职工医保基金的筹集重点做好职工缴费基数和人数的稽核工作,安排专职人员面对面为前来参保的单位,通过医疗保险登记表与财政统发工资表进行参保人数和缴费基数比对,对少报、漏报、多报工资基数额的单位,责成相关经办人员按规定的标准重新计算、重新报送参保登记表;建立城镇居民参保情况报告制,由各乡镇劳动保障事务所工作人员定期上报参保情况,及时对各乡镇上报的居民医保参保汇总表安排专职人员进行参保人数和缴费金额核对,使城镇职工和居民医保基金的筹集做到人数、票据、基金三者相符。同时,工伤、生育保险费的缴费基数、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定征缴,对工伤、生育保险参保职工增减变更表重点就参保人数和月缴费工资进行认真审核,对不符合规定的,责令用人单位经办人员按规定的标准重新填报。
三是严格审核费用,确保基金合理使用。对定点医院、定点药店、参保单位及个人办理医疗、工伤、生育基金拨付时,通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行全程监控或实地调查,对不符合政策规定所发生的费用进行剔除,切实做好医疗费的审核、复核和拨付工作,每笔医疗、工伤、生育保险费用的报支必须经业务人员、股室负责人、财会人员和局领导签字方可报支。
四是完善和执行相关财务制度,规范基金监管。近年来,该局建立健全了《基金财务制度》、《会计制度》,《医保局业务经办内部控制制度》、《医保基金管理八项制度》等十多项制度。要求财务等相关工作人员严格遵守财经纪律和财务制度。对医疗、工伤、生育保险基金和离休干部及1—6级伤残军人医疗统筹金按规定分别纳入财政专户,实行收支两条线管理,分别建账、分账核算、专款专用,不相互挤占和调剂,并建立定期对账制度,定期与缴费单位、银行、财政对账。还建立会计、统计台帐,各类账册和报表做到准确真实,使财务工作走上规范化、科学化、制度化的轨道。
五是认真作好基金的预算和决算工作,增强基金抗风险能力。每年由财会人员对基金收支情况及运行管理等情况进行科学周密的预测和分析,以增强基金抵御风险的能力,确保基金安全稳健运行。
六是严把医保基金的使用审计关,维护基金的安全完整。在内部经常开展基金财务基础管理检查、财务清查工作,并作好自查自纠工作的同时,自觉接受上级业务部门、当地人社部门、财政部门、监察部门及社会的监督检查,并接受各级审计部门的定期审计,对监督和审计过程中发现的问题跟踪督促整改,做到发现一起,改正一起,消灭一起。由于对医疗、工伤、生育保险基金检查监督管理工作抓得紧,管得严,因而该县在基金管理上未出现违规违纪现象。
新出台的政策措施,支持有条件的养老机构内设医疗机构,将符合条件的内设医疗机构纳入医保定点范围。对不具备内设医疗机构条件的养老机构,鼓励其与所在辖区的基层社区医保定点医疗机构合作,为参保人员就医提供方便,所产生的符合医保规定的医疗费用,医保基金按规定支付。
政策还进一步提高了家庭病床的待遇水平,取消了家庭病床起付门槛,降低了个人自付比例,将医保基金支付限额由每季度1500元提高到每月1350元。
此外政策还调整完善了老年医疗护理的结算办法,对于符合规定条件入住医保定点老年康复医院和护理院的70周岁以上参保人员,医保基金按二级医疗机构100元/床日、一级及以下的90元/床日的标准,按月进行结算,并对因临终关怀入院经抢救无效死亡的医疗费用,按照每人不超过15天、每天35元的标准给予一次性补贴。南京市政策自今年8月1日起执行,浦口、江宁、六合、溧水、高淳等区按照此政策文件执行。对于养老机构而言,这是一个非常有利的消息。也更有利于照顾好老人。
为进一步加大医保基金监督管理力度,江西修水县医保局创新稽核方法,强化稽核监管,实行“五个必查”,确保了医保基金安全平稳运行。
今年,该县进一步充实了稽核监管力量,成立稽核股,专门安排一名副局长和两名干部专职负责稽核监管工作。加强日常监管,实行定点医疗机构分级管理,要求医院在患者入院时填写《参保(合)人员住院信息确认表》,严格执行收费标准,及时上传医疗信息,报账做到月清月结。每月审核报账时,均随机抽取定点医疗机构的病历进行审查。
将日常网络监管、查房监管和重点稽核监管相结合,实行“五个必查”,即网络监控发现问题必查,举报必查,基金使用率出现异常必查,县外大额住院费用票据必查和外伤住院必查。重点查处冒名顶替住院、挂床住院、违规补偿和不合理收费等行为、以及医疗机构不合理收费、不合理用药和不履行告知责任等违规行为,拧紧了医保基金“水龙头”,有效地避免了医保基金跑、冒、滴、漏,为医保基金的安全运行筑起了一道严密的安全“防护墙”。
通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式,及时调整结算中存在的问题,保证结算管理的规范化和标准化,确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中,对于大额医疗费用要建立专家评审机制,定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报,同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况,强化社会监督。
今年,除了审计各级医疗保险经办机构,还延伸审计了449家参保单位、503家定点医疗机构、480家定点零售药店。
9个市地未及时划拨补助资金
截至去年年底,全省城镇居民基本医疗保险参保人数达到1050万人,占全省应参保人数1260万人的83.3%。
通过审计发现,郑州市、开封市等9个省辖市及其所辖县(市、区)存在未及时划拨财政补助资金或财政配套资金未到位的问题,涉及金额1.22亿元。
此外,部分市地存在挤占挪用、违规列支和出借医疗保险基金现象,涉及金额1916.85万元。全省各级医疗保险经办机构普遍存在对医疗费用报销审核把关不严的问题。
审计公告显示,定点医疗机构超标准加价,超范围、超标准收费以及串换药品等问题很严重,定点零售药店采取物品串换成药品刷卡销售等手段骗取医保基金问题依然存在。
三种险种缺少衔接重复参保问题突出
审计发现,由于城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗保险三种险种之间的政策缺少衔接,信息不能共享,转移接续困难,重复参保等老问题依旧存在。如:郑州市本级有1423人既参加城镇职工医疗保险,又参加城镇居民医疗保险;济源市城镇居民重复参加医疗保险10217人;许昌市所辖禹州市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险重复参保27160人。
此外,我省医疗保险统筹层次低、范围小、互助共济功能弱化。主要表现为:目前市、县两级医疗保险彼此独立、并行运行,由于地区间经济发展不平衡,导致各地医疗保险政策各不相同,参保人员医疗待遇保障水平差别较大,异地就医报销受到不少限制,削弱了制度的普惠性和公平性。
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