为进一步完善城镇基本医疗保险制度，规范医保基金管理制度，集安市医保局按照通化市城镇基本医疗保险市级统筹政策要求，按照“统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式”的原则，着力加强医保基金管理网络系统建设。
一是加强医保基金信息网络系统管理。目前已设立城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险和生育保险四项险种。各险种的缴费基数核定、基金征缴、待遇审核、待遇支付等环节均已施行网络信息化管理，实行了统一的计算机管理操作系统，实现了全市医保网络信息管理系统联网，确保医保基金的网络系统化管理的安全运行。
二是加强定点医疗机构和药店信息网络建设。加大对定点医院和药店的考核力度，全市定点医疗机构和定点药店已全部建立计算机网络联接，保证参保人员持卡就医、实时结算，对各定点医疗机构和药店实现网上审核结算、实时监控和信息汇总，已经实现了IC卡向CPU社会保障卡过渡。
三是实现账务处理会计电算化和改变收支结算方式。应用财务用友医保基金软件，提高了会计信息处理的速度和准确性，有助于加强管理，找出反映基金状态的指标，保证基金平稳运行。同时改变医保基金收支结算方式，采用转账、网银和银行代收，已取消医疗保险费征缴现金收入结算，极大简化了操作流程，确保医保基金的安全。
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药贩子王某专门在医院附近搭识老人，怂恿老人用医保卡配药后折价卖给他，往往一上午能收到价值2万元的常用药品。最近，王某被医保部门抓获，大量药品囤货同时被收缴。目前，王某已被移交检察机关。记者昨天从普陀区人保局获悉，针对医保资金监管难题，区医保管理和经办部门严把医疗费用审核关，建设规范化医保档案，加强“行刑衔接”打击医保资金诈骗，维护医保基金使用安全。
在“人口大区”普陀，医保管理和经办部门每年服务30万人次，审核零星报销医疗费支付医保基金7000万元左右，完成区域内定点医药机构近25亿元医保费用的结算初审。“规范医保资金使用，首先要严把医疗费用审核关。”医保管理和经办部门负责人介绍，医保零星费用报销审核中，医保费用误扣一项，会令参保人权益遭受损失;不属医保范围的费用少扣一项，则是对国家医保基金的不负责。市民李先生到医院急诊，一次花掉6万元，为此他投诉了这家医院。经医保管理和经办部门查实，医院存在违规重复收费、套用收费情况，工作人员及时向医院指出违规行为，最终为患者减少自负费用2000余元、挽回医保基金1.2万余元。
目前，医保管理和经办部门实行医保“两个异常”审核，对参保人就诊次数异常、就诊费用异常的情况进行把关。此外，还开始实行违规医生约谈制，包括对违规者进行通报批评，追回不合理费用，严重者暂停相关医师的医保服务资格等。
医保档案标准化管理，是规范医保基金使用的另一道“保护墙”。据介绍，建档案不仅可以提高医疗费用审核效率，更能最大限度地保障参保者权益。
针对近年来医保欺诈犯罪时有发生的情况，区医保管理和经办部门通过行政执法与刑事司法“行刑衔接”平台，破获了近期本市较大一起骗保贩药案。甘泉地区居民反映，经常看到老年人从附近医院大量配药后，直接把药出售给路边药贩子。医保管理和经办部门执法人员查实，药贩子王某专门搭识住在医院附近的老人，让他们根据自己开出的常用药药单配药，以4至5折价格回收后贩卖到二线城市。日前，医保管理和经办部门联手公安、食药监等部门，现场抓获王某并缴获3大包药品，同时又在其家中查获大量未出售的囤货共计80余种2100余盒药物，金额达12万余元。医保管理和经办部门还将与检察机关建立信息共享及联席会议制度，与刑事执法部门分工合作、提高打击效率。
患结肠癌的老刘每月都要花费上万元医疗费。最近，他所在单位为职工办理了大病商业保险，曾报销的医疗费单据可寄回单位再次享受理赔，但老刘因缺失原始凭证遭遇理赔难。老刘求助医保管理和经办部门，工作人员调阅档案影像资料、为其提供曾报销原始凭证的影印件，使其顺利获得理赔。蔡阿婆退休后住在江苏，长期以来由女儿一次次来回两地报销医疗费，女儿为报销方便而伪造了江苏省医保部门的公章并自行列示报销比例。普陀区医保管理和经办部门在费用审核过程中发现报销比例有蹊跷，核实情况后马上查阅历史档案，调出了蔡阿婆的所有报销款原始凭证，追回了医保基金。
通过信息系统，强化重点监控。重点对疾病发生、病人年龄或诊断与用药不相符等疑点进行监控，同时对大检查多或无药费、少药费的住院医疗费用情况进行重点监控，发现疑点及时到现场调阅病历，核实情况，防止以住院为由进行全面查体，让医保基金买单。把好异地就诊费用核实关，近年来七里河加大了对异地就医参保患者的监管力度，对其在外地的住院信息、住院费用结算等采取网络核查、电话核实、实地查证等方法，严防假住院、假发票、涂改发票等违规行为，杜绝医保基金流失。
据悉，七里河区医保部门、全区23家定点医疗机构和65家定点药店与市级医保信息管理中心实现三级联网，医保业务审核认定通过网络平台实行动态管理。医保待遇、每月与定点药店医药费用的核对，先由区级医保部门网络初审，然后按照规定时间上传市级医保部门复核支付。在做好网络监管的同时，区医保部门还严格审核各定点医疗机构的住院病历，查看其是否有不按处方剂量开药，乱开药，药品分类不合规定等行为，为市级医保部门准确支付医药费用提供科学依据。
从解决群众看病难、看病贵、看好病的角度出发，根据“五险合一”相关政策，按照优化、效能的原则，在对各项业务办理流程进行梳理的基础上，制定了简捷的服务流程，并与辖区各定点医疗机构进行了沟通、协调，将医疗机构对应的服务也作了相应的调整，进一步改进服务作风，积极推行便民、利民措施，完善服务设施，缩短候诊时间，为患者提供贴心服务和便利服务，更好地满足了群众的就医需求。
医疗、工伤、生育保险基金是参保人员的救命钱，为维护参保人员的合法权益，保障基金安全、合理、有效使用，宿松县医保局六举措加强基金监管，筑牢基金防火墙。
一是成立内部机构，加强机构内部控制。按照分工合作、职责明确、集权与分权相结合、执行与监督分离的原则设置了医疗管理股和基金征管股，并配备了专职工作人员。根据职责制订了一套内控制度。
二是严把医保基金的征收稽核关，确保基金应收尽收。依据政策规定的征集项目和比例按时、足额地筹集城镇医疗、工伤、生育保险基金，对城镇职工医保基金的筹集重点做好职工缴费基数和人数的稽核工作，安排专职人员面对面为前来参保的单位，通过医疗保险登记表与财政统发工资表进行参保人数和缴费基数比对，对少报、漏报、多报工资基数额的单位，责成相关经办人员按规定的标准重新计算、重新报送参保登记表；建立城镇居民参保情况报告制，由各乡镇劳动保障事务所工作人员定期上报参保情况，及时对各乡镇上报的居民医保参保汇总表安排专职人员进行参保人数和缴费金额核对，使城镇职工和居民医保基金的筹集做到人数、票据、基金三者相符。同时，工伤、生育保险费的缴费基数、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定征缴，对工伤、生育保险参保职工增减变更表重点就参保人数和月缴费工资进行认真审核，对不符合规定的，责令用人单位经办人员按规定的标准重新填报。
三是严格审核费用，确保基金合理使用。对定点医院、定点药店、参保单位及个人办理医疗、工伤、生育基金拨付时，通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行全程监控或实地调查，对不符合政策规定所发生的费用进行剔除，切实做好医疗费的审核、复核和拨付工作，每笔医疗、工伤、生育保险费用的报支必须经业务人员、股室负责人、财会人员和局领导签字方可报支。
四是完善和执行相关财务制度，规范基金监管。近年来，该局建立健全了《基金财务制度》、《会计制度》，《医保局业务经办内部控制制度》、《医保基金管理八项制度》等十多项制度。要求财务等相关工作人员严格遵守财经纪律和财务制度。对医疗、工伤、生育保险基金和离休干部及1—6级伤残军人医疗统筹金按规定分别纳入财政专户，实行收支两条线管理，分别建账、分账核算、专款专用，不相互挤占和调剂，并建立定期对账制度，定期与缴费单位、银行、财政对账。还建立会计、统计台帐，各类账册和报表做到准确真实，使财务工作走上规范化、科学化、制度化的轨道。
五是认真作好基金的预算和决算工作，增强基金抗风险能力。每年由财会人员对基金收支情况及运行管理等情况进行科学周密的预测和分析，以增强基金抵御风险的能力，确保基金安全稳健运行。
六是严把医保基金的使用审计关，维护基金的安全完整。在内部经常开展基金财务基础管理检查、财务清查工作，并作好自查自纠工作的同时，自觉接受上级业务部门、当地人社部门、财政部门、监察部门及社会的监督检查，并接受各级审计部门的定期审计，对监督和审计过程中发现的问题跟踪督促整改，做到发现一起，改正一起，消灭一起。由于对医疗、工伤、生育保险基金检查监督管理工作抓得紧，管得严，因而该县在基金管理上未出现违规违纪现象。
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