健康险的理赔标准，也不像寿险的身故、意外险的意外责任（身故、全残、意外医疗）一样容易理解，一百几十种疾病就够让人头晕的了，每种疾病理赔的条件居然还有分别，我看你这是在为难我这个没学过医的。
而小编身边最近有不少人问：“医疗险理赔范围已经很难理解了，怎么就连我生病了看病的手段都有要求？合理且必要的医疗费用是什么？难道我花钱买了商业医疗，结果却像医保一样存在不报销的情况吗？是不是保险公司套路？”
放心！不是你想的那样！今天小编就来讲讲什么是“合理且必要”！
什么是“合理且必要”？
要了解什么是医疗险条款中的“合理且必要的医疗费用”，首先需要清楚医疗保险理赔的前提，那么怎样才属于医疗保险的可报销标准呢？
No.1医疗保险理赔的前提1、医院是否符合
保险责任中对于“符合要求的医院”是有具体定义的，一般为二级或以上公立医院资质。在高端医疗险才会扩展到私立医院的报销范围。我们需要在投保时看清医院所属，是否包含“私立”，还是仅仅只包含公立医院。
2、是否属于既往症
在非标准体情况下购买医疗险时，有些医疗险可以除外承保，也就是除去该种疾病（器官）的赔付责任，其他保障继续有效。如果是因为该“除外”原因引起的医疗费用，自然无法得到赔付，这是白纸黑字写下来的。
3、是否符合条款中的保险事故
也就是保险责任范围，比如是否过了等待期，合同中等待期内出险，也不在保险责任范围之中。
4、是否符合赔付的比例
一般投保医疗险会区分：有社保、或无社保的赔付比例；以及有社保但不使用社保报销，直接通过商业保险报销的补偿比例；不同产品对报销比例也是不同的；也要注意是否赔付医保外用药。
5、是否在规定时间内报案
很多人购买了保险产品，家人并不知情，一旦出险家人在不知晓购买保险的情况下很容易错过理赔时效，丧失理赔权利。
保险的理赔也是具有时效性的，保险理赔时的第一环节就是报案，一般情况下，投保人应该在事故发生后10天内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，超过报案时间，保险公司是可以不接受理赔的。
6、保单年度内的时间限制
比如，医疗险中有包含“累计住院天数以180天为限”，超过限制的部分是不在理赔范围内的。
7、保单年度内的额度限制
如果年度报销限额为100万，那么超出部分，也是不予报销的，具体金额看保险合同中载明的年度限额。
No.2什么是“合理且必要的医疗费用”？了解清楚了医疗保险的理赔前提后，我们再回来讲什么是“合理且必要”。保险合同中对于“合理且必要”做出了具体的定义，一般会包含以下几方面：
· 治疗意外伤害及疾病所必须的项目
· 不超过安全、足量治疗原则的项目
· 由医生开具的处方药
· 非实验性的、非研究性的项目
· 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
首先我们都知道，医疗险是报销补偿型的保险产品。（实际花费了多少钱，则提供相应的报销补偿，并不能获利，其报销金额无法超过实际花费的金额，最多为100%报销）
同时，医疗险以补偿性原则为依据，也无法实现通过多家不同保险公司进行重复报销方式。
比如明明是车祸住院，报销单上却有一些不相关的药物；或者本来说治疗的是心脏病，可是却提供了别的病种的药物发票进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。
合理且必要并不是我们主观的判断，也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医院的诊断结果，毕竟医生才是专业的。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则，医生不会为一名病人开出超量的用药。
保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要，而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。
举个例子
比如有的患者认为有医疗险，建议医生给他配价格更高的进口药，但是医生认为国产药的效果是一样的。所以医生很可能会在病例报告上写：经与患者沟通，患者选用某进口药物进行治疗。因为是患者自己要求的，所以就不属于“合理且必须的”范畴了。M.bX010.cOM
但是如果医生病例本上写的是：经诊断，需要服用某进口药进行治疗。这个时候尽管治疗费用更贵，但是因为是合理且必要的支出，在符合保险合同约定的情况下，保险公司也会报销。
No.3医疗险报销为什么“合理且必要”？为什么医疗保险合同内要规定“合理且必要”呢？其实主要是为了防止有的被保险人“一处受伤，全身检查”、“一次住院，全身治疗”、“一个处方，全家带药”的情况出现。另外，也要避免因为患者的主观意愿，滥用药物，造成不必要的保险理赔的消耗。
保险理赔讲的是，白纸黑字，有据可循，有法可依，并且，保险公司是商业的金融机构，不是慈善机构，也要考虑总体的盈利，不可能不计赔付条件的随意进行理赔。
所以，医疗险中的“合理且必要”，并非如我们所想只是保险公司说了算，也并不存在所谓的“套路”之说，而是建立在双方相互诚信的基础上，以合同条款作为法律的约束，达成的共识。
总结：医疗险的报销还是比较复杂的，购买了医疗险的朋友，在理赔时一定要注意理赔范围，治疗和用药时最好遵循医嘱。不要因为买了医疗险就认为可以100%报销，记住它还有个前提是“合理且必要”哦！
相关阅读
投保人购买寿险主要是为了能在出险后获得经济补偿，但是也有一些投保人在出险后遭到拒赔的情况，究其根源，主要有如下几种原因：
一；未履行按期缴纳保险费的义务，在人身保险合同中，投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效，此后投保人必须按期缴纳保险费，若超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交的，保险合同效力中止，在效力中止期间发生的保险事故，保险公司可以拒赔。
二；未履行如实告知义务，寿险合同是一种诚信合同，在订立合同之前投保人应如实告知有关情况，否则，出险后保险公司可以拒赔。
三；保险事故不属于保险责任范围内。
四；保险事故属于除外责任，除外责任详见保险条款。
五；所签寿险合同为无效合同。
六；保险事故发生在免责期。
七；缺少必要的索赔单证和材料。
八；超过索赔时效。
以上是寿险拒赔最常见的几种原因，通过了解，我们可以更好地维护自己的权益，也可以避免一些不必要的误会和纠纷。
中暑呢是个偶然事件，听起来就很像意外嘛。但实际上从医学的角度上看，中暑本身属于疾病，并且保险公司会认为是你自己体质不好，不注意防晒，才会中暑。所以，中暑意外险一般是不赔的，不过如果是热死了，寿险倒是可以赔的。因为寿险的身故责任没有区分是因为疾病还是意外等因素都可以赔。但是意外险明确有说明是意外身故责任。
哎！
想来想去防中暑最好的办法就是不上班，不上班我就不用骑车，不骑车就不会晒太阳，不晒太阳我就不会中暑啊！完美
我以为的意外，都TM不是意外
很多人对于意外的理解有误区，先看下什么叫意外。意外的定义是指外来的，突发的，非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
所以一般意外险的免责条款也比较多，我们挑几个常见的重点来说。
1，猝死不赔，这点很多人不理解，因为猝死的人平时看起来很健康，没啥毛病，可能打个球跑个步就突然死掉了。但猝死的本质还是因为突发某种疾病，导致短时间内死亡，所以除非有特别约定，一般的意外险都不赔猝死。
2，妊娠意外不赔，怀孕期间各种风险都会大幅增加，所以一般意外险免责都会明确不赔妊娠相关的意外
3，医疗事故不赔，生病住院治疗，本身就存在风险，特别是一些大手术，不确定因素很多所以这方面意外险也不赔。
4，潜水，跳伞等高风险运动不赔，自己想挑战高风险运动，意外险可管不了，如果要去玩，最好买一份单独保障高风险运动的旅游险
5，酒驾，吸毒导致的意外不赔，酒驾吸毒很明显属于故意行为，不符合意外险非本意的定义，当然不会赔，
还有一些情况，虽然没有写进免责条款，但是也不属于意外险的范畴，比如中暑，高原反应，中暑本身属于一种疾病，并且这两者都是属于可预知的情况，是可以提前采取措施预防的，不属于意外，还有像个体食物中毒不赔，一般三人或三人以上的群体食物中毒才属于意外，个体食物中毒往往会被认为是你自己体质不好。
6，意外导致原有的病发作不赔，举个栗子，小明患有癫痫，走在路上，突然癫痫发作，不了心摔倒死了，或者小明不小心滑倒导致癫痫发作死亡。而滑倒只是诱因，这两种情况，本质还是因为小明患有癫痫，才会导致死亡，意外险也是不赔的
总的来说，意外险很便宜，杠杆很高，建议人手一份，但属于比较让人操心的险种，很多你以为能赔的情况，其实人家都不赔哟。所以买了意外险，还要买定寿才能完美覆盖身故的风险。是不是很颠覆三观，所以有很多人说保险有两个不赔，这也不赔那也不赔，这种心情可以理解。但实际上是没有搞清楚险种的定义。
扫二维码，更多精彩，将信息换成自己的
天灾之下，人的生命总是脆弱的。
除了人员伤亡，地震带来的财物损失也很严重。
遇到天灾，是不是提前买了保险就能防患于未然呢？
车险：
买了车险遭遇地震不一定能赔付，大部分保险公司把地震列为免责条款，但如果地震造成高空坠物把车砸坏了，这种情况可能得到理赔。
家财险：
家财险可能很多人比较陌生，这款保险能保房屋、室内财产、装修等，如果你家遭遇入室抢劫，这种保险就能赔。
火灾、台风、暴雨、洪水、泥石流等造成的财产损失家财险都赔，但地震却是免责条款。地震一来，对房屋就是毁灭性打击，保险公司估计要亏掉底裤。
如果特别需要保地震方面的责任，要单独购买地震险。即便如此，常发生地震的地方如四川雅安等保险公司也不一定保。
哪些保险确定能赔
寿险、个人意外险、旅游意外险：
保险责任中一般包含地震责任，身故或者伤残，受伤以及住院也会得到相应的保险金赔付。
假如是旅行社送了你旅行社责任险和学校责任险，你以为有了保障，实际没有。这种赠险因为便宜，地震都被列入了免责条款，真赔不了。
医疗险：
符合赔付条件的即可理赔。刚刚看到新闻，不少保险公司针对这次事故开启了绿色通道，简化了理赔手续，有的公司还把免赔额免了，开通了医疗垫付功能。
地震中突发心脏病怎么办
啧啧，如果不幸中加上不幸，地震中突发心脏病、脑溢血等意外疾病，保险公司就要先做一番调查了，这到底是和地震关联度有多大，然后再决定是否赔付。
其实，仔细看看上面的赔付范围，保险公司是有个原则的：那就是保人不保财。地震导致的身故、受伤就诊这方面保险公司比较慷慨，如果是财产一般的保险都把地震列入了免责的范围。
当地震来临，大家要学会自救，避免造成不必要的人身伤害。平时可多关注一些地震的自救指南，这样当地震来临的时候，才能临危不惧，有效应对。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +