从天津市劳动保障电话咨询服务中心获悉,由于今年天津市出台了许多惠民的劳动保障政策,因此今年一季度咨询新政策的市民特别集中。该中心统计结果显示:近期天津市劳动保障方面的咨询问题主要集中在医疗保险、劳动关系、养老保险、就业等五大方面。其中,医疗保险咨询人数最多,主要涉及社区药品零差率以及医保个人账户支付标准等问题。
医保定点药店购药报销75%
据统计,市民咨询医疗保险方面的问题最多,共6704个;咨询劳动关系方面的问题共6380个,排在第二位,主要涉及劳动合同订立、履行、变更、解除和终止的程序等;排在第三位的是咨询养老保险方面的问题,共5349个,主要涉及从退休人员养老金中代扣的大额医疗救助费标准及养老待遇的计发标准等;排在后面的是咨询城乡医保方面的问题,共4917个,主要是关于城乡医保参保患者就医,未实现联网结算,个人全额垫付医疗费用后,参保人员申请报销的时限及流程问题等;排在第五位的是咨询就业方面问题,共4837个,主要涉及应届、往届高校毕业生就业优惠政策以及取消乙肝项目检测维护就业权利等问题。
在市民最为关注的医疗保险方面的问题中,关于今年新实施的“社区卫生服务机构基本药品零差率销售”方面的咨询者最多,许多市民询问为何医保患者在社区医院开药还有单次金额限制。据了解,本市社区卫生服务机构控制均次药品费用和药占比水平,今年每门诊人次基本药物费用最高不得超过120元。同时,本市严格按照规定药品品种、品规及价格进行销售,建立药品采购、库存、销售、使用等内控制度,杜绝不安全用药,严禁出现私采药品、骗取基本医疗保险基金、以物充药等违规现象,保障患者的用药安全。
此外,今年最新启用的医保报销比例从按照年龄确定改为按照医院级别确定,职工和退休人员的报销比例得到统一。
从今年1月份开始,新划入个人账户的资金专项用于支付个人的医疗费用,这项举措避免了以往一些医保患者将医保卡中的个人账户资金提出挪作他用的现象。现在,医保患者在看病或到医保药店购药时,可使用医保卡内的个人账户资金。另外,在医保定点药店购药的报销比例为75%,同级医院的报销比例相同。
新举措
“老门特病人”最多选四家医院
为加强门诊特殊病医疗保险管理,社保中心从4月1日起开展了“老门特病人”重新办理门特登记工作。这次需要重新办理门特登记手续的范围是:在市内六区参保缴费的,2007年10月9日前首次办理门诊特殊病登记并未选择治疗医院的“老门特病人”(包括:偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个病种)。本次办理登记无需复查诊断。门特病人可以在全市定点医疗机构中选择一级、二级、三级以及专科医院各一家作为门特病治疗医院,也就是说最少可以选一家医院,最多可选四家医院。登记后,参保人员必须到本人选择的门诊特殊病治疗医院就诊,享受门诊特殊病医疗费联网结算待遇。
门特病人可通过三种途径办理门特登记手续:一是通过社区卫生服务中心(站)代办;二是由诊断医院直接办理;三是在参保地分中心办理。登记手续可以由参保人员本人办理,也可由家属代为办理。
办理方式为:一是携带身份证复印件就近到社区卫生机构办理登记手续,填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》,审批后,由社区卫生机构将此表发放给参保人员;二是携带医保卡或社会保障卡到诊断医院医保科,通过刷卡直接办理登记手续;三是到参保地社保分中心办理登记。对于无社会保障卡或医保卡等情况,可由参保人员或家属直接到参保分中心办理登记手续。
社保中心提醒,办理门特登记截止时间为6月30日。门特病人在选择治疗医院时,要尽量考虑周全,选定的医院原则上一年内不允许变更。如有特殊情况确需变更的,由本人或代办人持医保卡或社保卡到参保分中心申请变更,经分中心审核后进行变更登记。
健康保险为什么会存在?很简单,因为我们需要。在医疗费用水涨船高的今天,生病成了一件奢侈的事。或许我们可以负担医疗费用,可是由于病返贫也不是我们想要的结果。保险,就是一个很好的工具,调配资金,并且有能力维续之前较好的生活质量。
****理财网网产品专家称,疾病治疗通常会造成四项财务上的变动。首先,是挂号费、治疗诊断费;其次,药费、住院费;然后,手术费、看护费、护理费;最后,由于病不能工作而失去收入来源等。应对手段则分为:个人储蓄、社会医疗保险与商业健康保险。
个人储蓄是最初级的应对方式,受个人收入限制较大,单纯依靠储蓄的风险自担,遇到大病医疗,很容易发生额度不足,无力承担治疗费用或影响其他财务计划甚至因病致贫的情况。
新医改方案实施以后,社会基本医疗保险的覆盖范围扩大,使更多人受益,同时保障程度增强,但限于广覆盖、保基本、可持续的基本原则,保险额度依然比较有限。在应对重大疾病,或全年医疗支出较高的时候,社保就显得力不从心了。
再则,社会医疗保险主要的保障内容为门诊与住院医疗,看护费与收入损失补偿是社会医疗力所不及的项目,只能依赖商业保险进行补充。
商业健康保险作为社会医疗保险的补充,随着人们对医疗保障需求的不断增加而显得日益重要。保险公司细分市场,针对不同人群开发了形式多样的健康险产品。目前市场上的健康险产品可大致分为:重疾险产品与一般疾病住院医疗产品。
其中,重疾险产品改变了传统的先治疗后报销给付方式,采用确诊即一次性提前给付模式,很大程度上减缓了巨额医疗费用对病患造成的经济压力,凸显了保险的保障功能。
****理财网网产品专家称,一般住院医疗则根据保险金给付方式的不同,分为费用报销型与津贴给付型。费用报销型保险类似于社会医疗保险,需要被保险人在住院结束后提供所有医疗发票的原件、病例证明等,通过保险公司核赔计算,按照比例赔付。假使被保险人先采用社保报销或公费报销了一部分,则保险公司会预先扣除这部分金额,使获赔总额不会超过实际费用支出。
而津贴型住院险一般不需要被保险人提供发票原价,与社保、其他商业住院险相对独立,因此理赔方面较为简单。保险公司会依据合同订立的每日赔偿金标准进行给付,这类保险可作为被保险人住院期间的收入损失补偿。
****理财网网提醒广大投保人,需要关注的是,商业健康险的支付范围通常与当地社会基本医疗保险的范围一致,也有超社保的产品,对社保范围外的医疗项目,例如进口药进行补充保障。有社保的人群可以考虑这方面的投保。
北京时间2013年4月20日8时02分四川省雅安市芦山县(北纬30.3,东经103.0)发生7.0级地震。震源深度13公里。震中距成都约100公里。成都、重庆及陕西的宝鸡、汉中、安康等地均有较强震感。地震难免您造成人员伤亡,在我国现有的社会保险中,哪些情况下可以予以理赔?按什么险种理赔?
正在上班的人员发生地震而伤亡,按工伤处理。虽然地震属于不可抗力,在很多商业保险中地震通常被列为免责条款。但是根据《工伤保险条例》等法律法规,在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,应当认定为工伤。因此,工作时间和工作区域内发生地震等非人力所能抗拒的意外灾害(如厂房倒塌、洪水、泥石流、地震等)而伤亡,可以申请工伤认定,享受工伤保险待遇。另外,因工到地震灾区出差期间发生地震而伤亡或者下落不明的,根据《工伤保险条例》的规定,也应当认定为工伤。
非上班时间因发生地震而伤亡,由医疗保险机构按照规定的比例报销医疗费用。有工作单位的人员,如非工作时间因发生地震而伤亡,属于非因工伤亡。如果构成伤残的,可以按照基本医疗保险的规定享受基本医疗保险待遇,由医疗保险机构按照规定的比例报销医疗费用。如果因地震死亡的,根据1951年2月26日政务院颁布的《劳动保险条例》等法律法规的规定,死者的直系亲属和配偶可以要求所在单位支付丧葬补助费、一次性生活困难补助费、供养直系亲属的救济费等待遇,具体标准按照各省、直辖市、自治区的规定执行。
参加地震抢险救灾而受伤、死亡或者下落不明可享受什么待遇?
本次地震投入了大量的人力进行抢险救灾,其中不乏自发到灾区进行抢险救灾的。但是,在抢险救灾过程中,抢险救灾的人员也难免发生伤亡或者下落不明。根据国家有关法律规定,如属于所在单位组织或者指派等参加抢险救灾的,应视为履行职务行为,在抢险救灾过程中伤亡或者下落不明,按照工伤或者公伤的规定执行。如个人自愿参加抢险救灾,则属于见义勇为的行为,但仍有可能同时按照工伤的规定处理。因见义勇为牺牲的公民,符合烈士条件批准为烈士的,依照国家的有关规定抚恤。
没有工作单位的公民,如果参加抢险救灾并由民政部门参照国家有关规定办理。即使是个人自愿参加抢险救灾发生伤亡的,有工作单位的,也要按照工伤保险的规定执行。根据《工伤保险条例》的规定,职工在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,视同工伤。在抢险救灾中下落不明的,从事故发生当月起3个月内照发工资,从第4个月起停发工资,由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。职工被人民法院宣告死亡的,按照因工死亡的规定处理。
截至9月10日,拜城县7500多名城镇居民参加基本医疗保险。
城镇居民基本医疗保险工作从去年11月5日正式启动,此项工作作为试点在拜城县展开,受到了市民的热烈欢迎;为使这项工作顺利进行,拜城县成立了主管领导为组长、9个相关部门负责人为成员的城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组,制定了工作方案,同时加大了宣传,本着自愿参加的原则,主要宣传参保对大病带来的种种好处,城镇居民基本医疗保险的重点是解决参保人员的住院和大病医疗问题。
参保人员的范围是:具有拜城县城镇户口,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民、长期随父母在拜城上学生活的农民工子女。根据国务院和自治区政府试点文件精神,城镇居民基本医疗保险费由中央、自治区、县财政和居民个人共同承担。筹资标准划分为:学生、未成年人每人每年缴纳60元,其中个人缴费20元,中央、地方财政补助40元;其他城镇居民每人每年缴纳160元,其中个人缴费120元,中央、地方财政补助40元。同时,对特殊群体(低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上老人)有更加优惠的补助政策。
通过宣传,这项工作收到了较好的社会效果,1至8月城镇居民医疗保险基金为44万元(属个人缴费收入),去年结余资金42万元,今年1至8月支出21万元。
长假过后迎来了车险理赔的新一轮高峰。由于长假期间交通事故率大大增加,并且自驾车流动量大,很多车主都选择在长假结束后进行保修,无形之中增加了车险理赔的困难。实际上,车险保修应该尽早,而且要格外注意避开理赔误区。
异地出险耽误整个假期好心情
过完了清明节,市民张先生带着全家老小准备前往福建旅游。和以往乘坐火车、跟团出游不同,这一次选择了自驾出行。
“万万没有想到的是,最后坐着拖车‘游’了一趟高速。”张先生说,第一天8时左右上了高速,发现车辆明显多于往常。因为自己视力不是很好,看到第一个服务区就进入然后换了爱人开车,但悲剧还是发生了——9时05分左右,车队前面一辆货车突然减速,紧跟其后的小车也陆续急刹,没想到后面的车司机开车分神,直接撞上了张先生的车。“两个气囊全部打开了,坐在前排的爱人和母亲胸口被弹伤。”据张先生介绍,虽然肇事车的车主下车之后态度非常好,而且交警到达之后主动承认是全责,但整个事故处理完毕已经是16时。因大伤的爱车已不能再开,最后全家只好坐着拖车跟爱车一起回到了南昌。
“一个好好的节假日,哪里都没有去成。”他苦笑道,仅仅欣赏了半路的高速公路风景。
在这个长假里,和张先生有着类似经历的人不在少数。公安部数据显示,今年假期全国共发生道路交通事故68422起,涉及人员伤亡的道路交通事故2164起。
记者还从第三家保险公司了解到,该公司3月份车险报案案件共计39106起,日均1303起。“节假日里,随着上路车辆的增加,事故增加在所难免。”据一位业内人士分析,综合多家保险公司的数据,预计这个长假里我省车险报案率相比平日要增加两成左右,和之前预计的基本吻合。
修车费用一般由车主先垫付
“我们的医疗费是自己垫付的,车还放在4S店维修,估计要6万元的费用,取车时不知是否要自己垫付费用,届时我们该如何获得赔偿?”这些问题,近期一直让张先生很纠结。他说,虽然撞自己家爱车的车主负全责,可人家是外地车,对方保险公司自己也不熟悉。
“交警现场划分了责任,赔偿按照责任来分配。”对此,某保险公司车险理赔部的负责人告诉记者,像张先生家的这种情况,需要前往4S店定损,之后车辆进入修理程序,取车时一般需要自己垫付费用。张先生本人需要将修车的发票,找到事故方也就是肇事车的车主,由事故车主凭修车发票从其保险公司报销费用,再将报销费用转给张先生。如果期间发生事故车主不配合等情况,则由当时处理事故的交警协调,协调不成的移至法院。
“节假日里,因为很多人驾车出远门而造成的异地事故,造成了理赔的时间拉长,让车主们产生了理赔难的错觉。”这位负责人介绍说,如果没有涉及人员伤亡,大家按照程序走其实也不难,只是需要麻烦车主跨地办理签字确认手续。
重视保险及时年检续保
受伤的车主,能够获得保险公司的理赔,或多或少得到了心理安慰。而据记者了解,还有一些车主因为车辆未年检、保险未续保等情况,发生事故后需要自己掏腰包。
“每年都会有一些车主,因为年检逾期而遭遇拒赔。”某保险公司一位工作人员告诉记者,车辆年检制度就是为了保证在马路上行驶的车辆,必须都是合格的。车辆未通过年检,可被视作不合格车辆,驾驶一辆不合格的车辆出了事故,保险公司理所当然不能赔偿。
据这位工作人员介绍,除此之外,还有一些车主一时疏忽未足额续保、未及时续保,在理赔时都会受到影响。比如,一位客户购买的是二手车,办理了过户手续后发生意外,找到公司索赔时,按照规定只能得到一半的赔偿,对此他很不理解。分析原因,是他在购买二手车保险时并没有选择新车购置价投保,而修复时使用的又是全新零件,保险公司只能按与新车购置价的比例减除不足额投保部分。续保时,车主如果按照汽车实际价值为保额,就等于是一种变相的不足额投保。还有一小部分车主疏忽大意或者没留意保单的有效期,未及时续保,那么发生意外,只能自掏腰包。“所以,车辆的保险需要车主们重视,千万不要抱着侥幸心理上路。”这位工作人员提醒
误区一:异地出险一定要拉回家修
翟先生长假去江西玩,发生事故以后在当地4S店维修。回到杭州以后,发现爱车仍有很多问题,可再回江西去修实在太麻烦。为此他感叹:当时真不应该省这点拖车费,应该坚持拉回杭州来修!
万一遭遇异地事故,专家建议分几种情况来对待:
1、损失不大,维修时间不长的前提下,建议就地维修,毕竟拉回家所发生的二次拖车费,保险公司是不赔的(保险公司一般仅承担一次施救费用)。
2、损失一般,经简单维修后能上路的,建议自行开回家,对未维修部分再次维修,这样可以减少车主的损失(异地等待的时间、食宿成本);如果事故仅造成外观油漆损坏,不影响正常使用的,也可以开回家维修。
3、损失较大,建议就地维修。当然,车主可以根据自己的情况,综合评估哪个方案更合算:在外地维修需长时间等待,要额外支出住宿、伙食费;而远距离拉回杭州,可能要付出上千元的拖车费。
保险公司一般会建议车主就地维修。无论是哪种情况,车主出险后都必须第一时间向保险公司报案,让保险公司确定损失范围和损失金额,不得私自处理或维修,因为保险公司对未经核定的损失是不予赔偿的。
至于理赔,现在大部分保险公司都做到了全国通赔,可以回家以后递交理赔材料。
误区二:我有全险,就能全赔
梁女士买车时在4S店买的保险,在工作人员的建议下买了“全险”。她以为这下爱车有保障了。没想到,最近爱车停在小区外道路被砸了玻璃,她报案后保险公司却说,她没买玻璃险,所以不能理赔。
专家解释,从保险公司角度来说,不存在全险的概念,因为车险的险种是相当多的,险种不同,保险责任就不同,一般车主是不可能全买的。一般车主购买的险种主要为:交强险、车损险、商业三者险、车上人员责任险、不计免赔险,就认为是买了“全险”。
事实上,险种不同,保险责任就不同:像梁女士这样,没买玻璃单独破碎险,发生玻璃单独破碎的事故,保险公司就不赔了。另外,如果没买盗抢险,被盗被抢后保险公司也是不赔的;没买发动机特别损失险(也称涉水险),发生发动机进水造成损失的事故,保险公司也是不赔的。
即使买了对应的险种和不计免赔险,保险公司仅按照各险种项下的保险责任范围来承担事故损失,针对发生除外责任的几种情况也是不赔的(如酒驾、逃逸、未年检等等)。同时,理赔额度还受保险金额和赔偿限额限制,也不是所有损失都能赔付。比如投保的车上人员责任险赔偿限额为1万元/座,如果车上乘员受伤,一次损失超过1万元,保险公司最多也只能赔1万元。还要提醒的是,保险公司是参照医保用药规定赔偿的,丙类药、不合理用药、以及与事故无关的用药,也是不赔的。
另外,如果车辆存在不足额投保险的情况,发生损失时也是按比例赔付的。
误区三:为了保证质量,一定要在4S店维修
陈先生是一位豪华车主,日前发生事故后,保险公司定损2.8万元,4S店报价却超过5万元。保险公司不同意陈先生在4S店修车,要他到指定维修厂修理。
其实,要不要去4S店修,往往有两种情况:一是豪华车,4S店报价甚至会比维修厂高出一倍以上,保险公司要车主去维修厂修。二是没保不计免赔的车主,反而自己不愿意去4S店维修。
一般情况下,对尚在保修期内的车辆,保险公司会建议车主到4S店维修。而已过保修期的,车主也可选择资质较好的综合性修理厂。其实修车不一定到4S店,有些关键部位,如变速箱的损坏,专业维修变速箱的厂家可以维修,有些4S店却不一定有维修能力。如果仅发生油漆等外观损伤,更可以找修理厂做,毕竟4S店时间长,不是很方便。
对于陈先生这样的情况,专家建议他投保时选择一个“指定专修厂特约条款”,当然,车损险保费会相应上浮:国产车上浮10%~30%,进口车上浮15%~60%。选择了该条款后,发生事故时车主就可自行选择4S店,保险公司不再限制。
误区四:受损的零件一定要全部更换
李先生新买的爱车,被人追尾后,后侧围受损。保险公司定损对后侧围进行修复,李先生不能接受:为什么不给我整个换新的?敲敲打打修复,我的新车不是变成破车了?
李先生这样的心情可以理解。但是,如果受损的零件经维修后不影响使用质量的,不建议车主进行更换,毕竟有些受损部位的更换会影响到相邻部位的质量。比如李先生的情况,如果更换后侧围,需将旧件切割后重新焊接。而焊接过火造成焊接部位易生锈,质量也没有原厂焊接好,更关键的是切割好比人体动手术一样,将直接影响车辆整体的构造和强度。所以,能通过钣金修复,就尽量不要更换。
另外,保险理赔也是有原则的。机动车保险条款中提到,因保险事故损坏的被保险机动车,应当尽量修复。如果每个事故,不管受损程度怎么样,所有的零件都换新的,将导致保险费率不合理提高,那其实是损害了更多人的利益。
误区五:撞伤人,为免麻烦认全责
杭州女孩百合开车在马路上掉头时,一位老太太倒在车前。受围观者“反正你有保险,认了全责保险也会赔的”观点的影响,她稀里糊涂认下全责。结果老太太成了植物人,百合为此付出了100多万元的代价。
如果撞伤人为免麻烦就认全责,这将埋下重大隐患,主要有以下几方面:
1、保险公司也不是对事故的所有损失都全赔的,还存在受赔偿限额、保额不足、不属赔偿项目及免除条款等因素的影响。像上面这起事故中,百合商业险只投了50万元,另外的50多万元,就要她自己承担。
2、一旦责任认定书出具后,对方可能就翻脸不认人,还会提出很多无理要求,谁让你是全责呢?这样会给事故的后续处理增加难度,而那些无理要求,保险公司也是无法赔偿的。
误区六:哪天出险报案,就算在哪一年
林先生8月14日出险报案,保险8月27日到期续保。9月初修好去理赔,被告知要计入下一年度。“为什么我明明是上一个保险年度出的险,要算在下一年度?这意味着我今年开车要格外小心,可有时候意外是很难避免的呀!”
专家认为,要解决这种情况,最好的办法就是出险后尽快去维修并理赔。因为保险公司是根据保险行业协会的平台来查询车辆出险次数,而平台数据是以结案数据来统计的,所以出险后尽量在当期保险期限内理赔,以免影响下一年度保费。
而据记者经验,遇到这样的情况,首先自己心里要有谱,尽量催促维修厂、保险公司在当期保险期限内维修理赔完毕。如果实在差几天,可以拖几天,等理赔结案以后再续保——当然,这样做车主也要仔细考虑好:在没有保险的这几天内,千万不要开车上路,哪怕停在停车场,也是要承担一定风险的。
长假之后迎来了新一轮的车险理赔高峰,不仅考验保险公司的反应能力,更考验了车主对于车险常识的理解和应用。一般来讲,车险保修讲究及时、规范,如果错过了最佳理赔时间,很可能带来不必要的麻烦,因此车主要格外注意。
青海坚持整合有限财力用于医改,去年青海公共财力仅319亿余元,支出超过1000亿元,其中七成以上投向民生领域,医改则是民生的大头。省医改办有关负责人介绍,去年青海城乡医保人均筹资标准达400元,其中政府投入360元,比“国标”多120元,今年并轨后达到470元,继续领先全国水平。青海省委书记骆惠宁说:青海条件艰苦,更应关心各族群众的健康,医改是保健康、奔小康的重大民生工程。“把有限财力要用到刀刃上,通过体制机制创新释放更多医改红利,惠及更多群众。”省长郝鹏在省政府常务会上发出动员。
在医改领域创新方面,去年9月“先交押金后住院”的传统模式被改变,全省各级公立医院对参保人员实行“先住院、后结账”。今年起在现有基本医保体系基础上,按人均50元标准,在全省范围引入商业保险,为群众办理大病“再保险”。在基本医保报销基础上,个人自费超过5000元的,纳入大病商业保险按规定二次报销。有了这“双保险”,全省城乡居民住院费用实际报销达80%。
本次青海的医改举措算得上一次重大尝试,并且改革之后明显能够看到成效。这也体现了国家政府会将更多的财力投入到关系到民生的领域中。当然社保是一方面,没有社保的人群又该如何呢?建议可以考虑商业保险,能够更好的降低经济压力。
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