最近,有朋友问小编:如果突发了疾病,就近去了医院,但如果那个医院不在我所购买的保险的就医范围内,是不是就不会赔我?
小编的回答是:不一定!
到底能不能赔,就看保险条款是有这方面的规定了!
比如:有如下条款的产品:
如果保险条款中有这样的明显说明,一般都是可以理赔的。当然,如果赔,保险条款中一般也会明确说清楚的,不会模棱两可!
虽有这个条款,一般发生紧急情况时,可以去就近医院,也就是不符合保险合同中规定的医院,但我们一定要尽快通知保险公司,让保险公司知道这一事件和当下的处理方法,不然,后期理赔的时候,会出现很多的问题。
看到这里可能就会有人问了,如果发生的疾病只能在不符合保险公司条款的医院就医,保险公司会赔吗?
如果遇到这种情况,当下需要做的便是向保险公司申请,如果保险公司同意,那么也会按照保险合同进行赔付,该赔多少赔多少!
但如果保险条款中没有这一条的话,即使是紧急就近就医,只要去的不是保险合同约定的医院的话,一般情况下,都是不赔付的!
所以,小编在这里提醒大家:
在购买保险时,也一定要看清楚医院的保障范围,有些医院被保险公司拉入了黑名单,也是不赔的!
一般医疗或健康险种的医院规定如下:
医院/医疗机构:
境外的医院:本附加险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供治疗和护理服务;
(3)有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗和护理服务;
(4)不包括主要作为康复医院、整形美容医院、精神病医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
境内的医院:指二级或二级以上的医院,包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
还要看清楚,你所购买的医院是“二级及以上公立医院”,还是“二级及以上医院”,这两者也是不同的。
总之呢,保险条款中有很多的小细节,小编建议大家:仔细认真看,以免被骗!
今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:
关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。
比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。
关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以联系给小编,小编立马回给予解答哦。
“中暑也算是突发性的意外,可买了意外险为啥不能赔?”昨日,工程施工人员王健向记者打电话表示不解。
21日,王健因长期室外作业“中暑”,胸闷头疼,到医院打两天吊瓶花掉400多元,想着公司投保了人身意外险,打电话却被告知因中暑发生的门诊费用不能赔付。
该险企理赔人员告诉他:“中暑不在意外险赔付范围内。除非因中暑而住院,公司附加了意外伤害医疗险,住院的医药费才可赔付。”
据统计,今年6月6日以来,我市共出现三波高温热浪,而俗语中的“三伏天”还要到下月中旬才出现。武汉某医院刘医生介绍,随着气温不断攀升,该院门诊部每天都会有几例中暑的病人。中暑达到什么样的状态才能赔付?
对此,泰康人寿湖北分公司理赔主管高伟解释,“中暑”是一种疾病而非意外,所以保险公司不能按意外给王先生理赔。但因中暑住院,医疗险都可赔。
中国人寿湖北分公司企划部汪琨介绍,轻度中暑一般归门(急)诊医疗保险的责任范围,门诊费用无法获赔;假如因中暑导致受伤(比如昏倒时摔伤),治疗产生的医疗费用,意外伤害医疗险可赔,伤情严重甚至可以申请伤残意外理赔。如投保人因中暑昏迷从高处坠落,达到一定伤残标准或身故,意外险可赔。
目前尚无专门“中暑险”
记者走访省内各寿险公司发现,目前还没有专门的“中暑险”,而市民因中暑产生的一般门诊医疗费想获赔也不易。
信诚人寿湖北分公司副总经理汪葆华介绍,目前省内各公司都没专门的“中暑险”,涉及中暑的赔偿多以“中暑住院”为前提。提供报销服务的险种各有不同,但大体都叫“住院医疗”或“住院补贴”,且多以附加险形式出现。
据某业内人士分析,中暑的季节性太强,一般都在夏天发生,过了季节就很少,保险公司推出这一险种没有赢利空间。
案例:
41岁的孔先生今年年初在合众人寿投保了一份重大疾病保险,4月26日,孔先生因胃息肉住院。接到报案信息后,合众人寿理赔人员第一时间赶到医院进行住院探访。客户出险时间刚好在险种等待期的临界点上,虽有等待期(免责期)保护,但基于客户利益考虑,合众人寿仍于客户提交理赔申请当日给出了赔付。
问:等待期出险,保险公司究竟应不应该赔付呢?
专家:所谓保险等待期又称观察期,或免责期,是指寿险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。健康保险,如医疗费用保险、重大疾病保险等都有等待期,往往是在保险责任条款中规定了保单生效后的一定时间,一般是90天或者180天,这期间投保人或受益人发生的疾病,保险公司不承担保险责任。等待期只适用于第一个保单年度,对于可以续保的保单来说,续保年度一般不再有等待期。
保险公司设置等待期是为了防止带病投保造成的对以健康体投保的人的不公平;或防止投保人明知将发生保险事故而马上投保以获利的行为,也就是所说的逆选择。等待期的规定对减少投保中的逆选择、控制道德风险,从而控制健康保险的成本与保费水平有着重要的作用,这是保险监管部门予以明确支持和维护的。”合众人寿有关负责人解释说。
那么,如果被保险人恰好在保险等待期内发生了保险事故,是不是都不能获得赔偿呢?
“要看不同公司不同产品的约定,通常有以下几种约定方式:有的产品明确规定等待期内不承担保险责任,也不返还保费,有的产品约定等待期出险返还保费或者部分承担(比如按照保额的10%)保险责任等。”上述负责人说。
专家的建议是:
买保险尤其是购买健康、医疗保险要赶早不赶晚,身体好的时候购买最容易,也不必担心等待期出险不赔偿的限制。买保险要仔细看清楚条款,等待期是多久,选择较短的等待期对客户比较有利;等待期相同的条款,选择等待期部分承担责任的约定对客户有利。
2008年,昆明某饲料公司就仓库内的饲料等物品向渤海财产保险股份有限公司云南分公司投保,2009年6月,因降雨这批物品被淹,受潮受损无法使用。对此,保险公司表示,只有“暴雨”才赔偿,而当天昆明关上地区的降雨量等级是“大雨”,并非“暴雨”。
协商不成,饲料公司诉至法院向保险公司索赔损失47万余元。
投保的财物被雨水淹坏,保险公司却说“大雨不赔,暴雨才赔”,昆明一饲料公司将保险公司告上法庭。近日,五华法院对我省首例“大雨淹物不赔”案作出一审宣判:当事人双方对“暴雨”含义产生不同的理解时,应作出有利于被保险人的解释。保险公司应赔偿饲料公司35.25万余元。
五华法院审理此案后认为,原、被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,合同符合法律规定,合法有效。合同签订后,饲料公司全额支付了保险费,保险公司即负有对饲料公司发生保险损失时履行赔偿的义务。但此案发生后,双方对保险事故是否因“暴雨”造成、保险公司是否履行了告知义务产生争议。
是否暴雨才赔?
被告保险公司认为,保险合同中有条款约定,“由于雷击、暴雨、洪水、台风等原因造成保险标的损失的,保险人依照约定负责赔偿”。而根据省气象局出具的相关证明,昆明市当天的降雨量等级为“大雨”,而非“暴雨”。此外,他们认为,饲料公司财物受损的原因是仓库有水漫入所致,不属于保险公司的保险责任。
而原告饲料公司认为,在签订保险合同时,保险公司对暴雨等词并未以专业概念来解释和界定,对一般人而言,仅理解为引起保险事故的大雨或较大降雨。
法院认为,原被告双方对条款中“暴雨”的含义产生不同的理解,法院适用特殊解释原则对该条款作出解释,即根据《合同法》、《保险法》的相关规定,应作出有利于被保险人的解释。而导致水沟水位上涨漫入仓库,致财物受损结果发生的原因是当天降雨,并且是唯一的原因,不属于被告的除外责任。
饲料公司是否履行了告知义务?
法院认为,保险合同最大诚信原则就是要求保险合同当事人必须履行告知和如实陈述的义务。而考量投保人是否履行了如实告知义务,保险公司负有举证责任。但是此案中保险公司显然不能举出饲料公司未如实告知的证据。从相关证据来看,饲料公司对仓库后有水沟、之前发生过淹水情况等,不是故意隐瞒。
综上,法院认为,饲料公司作为被保险人,在发生保险事故后,采取了必要的合理的措施进行抢救,保护事故现场,应当得到赔偿。遂作出一审判决:保险公司赔偿饲料公司35.25万余元。
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