商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。用商业医疗保险平衡社保医疗保险,减轻医疗负担,成为现代人投保商业医疗保险的主要原因,此外,商业医疗保险的保障力度更大、报销范围更多,也是人们选择商业医疗保险的原因。
人寿医疗保险即医疗费用保险,指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险,即提供医疗费用保障的保险,它是健康保险的主要内容之一,不仅包括医生的医疗费和手术费用,还包括住院、护理、医院设备等的费用。
终身健康险
市场上短期的健康险产品大多需要每年续保,有的产品还会因理赔或者被保险人身体出现问题拒绝续保,而且这类产品的续保最高年龄一般为65岁,但一个人60岁或65岁以后花费的医疗费用,大概占人一生的50%。所以往往在投保人最需要医疗保障的时候,这些保险产品却无法提供。
这时,您可以选择“终身健康险”,它的出现则在一定程度上弥补了短期健康险的缺陷。其保费采取均衡费率,不会因为投保者年龄和身体状况的变化而增加,投保人无需担心保险公司提高保费或拒保。
短期健康险大都为消费性产品,只能提供短期的保障,而终身健康险大多与长期寿险产品捆绑,有身故保险金设计,相当于为投保人建立一个“基金”或“账户”,在被保险人身故后,可以领取总体保额扣除已领取的赔付后的剩余金额。
购买商业人寿医疗保险的注意事项重复投保不会重复理赔
为获得超过治疗费用的理赔金,胡先生分别在4家保险公司买了4份保额均为1万元的意外伤害医疗险。前不久,他因车祸入院治疗,花去5800元医疗费。本以为能获得4份保单共计两万多元理赔金,岂料最后只拿到医保报销的3800元以及一家保险公司报销的2000元,总共获赔5800元,“不亏不盈”。
一些消费者在不同的保险公司购买数份商业医疗保险,出险后并不能拿到所有保单的赔付。因为,医疗险作为一种补偿型保险,一旦发生理赔要参照补偿原则,即保险金不能超过被保险人实际支出的医疗费用。因此,即便在多家险企投保医疗保险,也只能依次理赔,获赔总额不会超过实际支出。
投保商业险看清免责范围
吕小姐购买了某保险公司的三种医疗补偿保险,今年2月,她因宫外孕住院,申请保险赔偿时,该保险公司称宫外孕属免责的妊娠范畴,不该赔付。吕小姐咨询医生后得知,宫外孕是妇科急腹症,不属于产科范畴,双方在赔付问题上僵持不下。吕小姐认为,保险公司有责任在保单上对宫外孕做出具体解释,而不是到理赔时“抠字眼”。
其实,与所有的保险一样,医疗保险业有免责条款,因此看清除外责任如有的医疗保险产品规定:怀孕、流产以及由以上原因引起的并发症、腰间椎盘突出症、视力矫正手术等不在理赔范围内。再如,有些医疗保险产品的保障仅限于社会医保规定的范围。因此,建议消费者选择可以覆盖部分自费范围的医疗保险产品。
据海峡都市报报道(记者曾小琴见习记者柳小玲)泉州市医保中心消息,本月起,癫痫病、支气管气喘、重性精神病,开始纳入城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种,以减轻这部分慢性病患者的经济负担。另外,市医保中心本月起还调整糖尿病、高血压这两类门诊特殊病种的最高支付限额,其中,城镇职工医保由原有的3500元提高到4500元,城镇居民医保则由原有的2000元提高至2500元。
市医保中心相关负责人介绍,一般而言,患者住院医疗费用才可报销,但因个别疾病需长期以门诊方式就诊,医疗费用高,无法报销,因此,将以上3个病种新纳入门诊报销范围。
截至目前,泉州市城镇职工医保门诊特殊病种已增加至20个。除上述3个,另外17个病种分别是:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救、高血压病Ⅱ期和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ)、系统性红斑狼疮、成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗等。
此外,提高城镇职工基本医疗保险报销比例。对门诊肾透析参保患者的透析费用实行统一定价,报销比例由原来的70%提高至90%;肝、肾移植术后实施排异治疗的参保人员在定点医疗机构看病就医,其医疗费用只需负担个人部分;医保患者住院大型检查及特殊治疗费用报销标准由原来的70%提高到80%,每年将减轻医保患者经济负担60余万元。
基层用药取消药品加成
不少市民反映到社区医院开不了适合自己的药,市医改办主任韩晓芳表示,老百姓在社区拿不到合适的药,这个问题比较突出,今年本市医改部门将解决常用药、慢病用药与社区医院的衔接问题,本市将出台基本药物目录,确保大医院看病后可在社区拿到相应药物,让老百姓就近方便取药。
今年年内,基层用药将全部取消药品的加成,实现进价销售。韩晓芳提醒患者,去社区医院就诊除药物和诊疗费便宜外,社区医院报销比例也较高。
建大病医保制度
目前本市医保实现了全人群覆盖,保障水平也逐年提升。不过仍有市民反映,得了大病之后,医保报销之后依然是沉重负担。
对此,韩晓芳谈到,按照国务院的要求,本市也要建立大病医保制度。目前有关部门已经拿出了基本方案,力争上半年能够出台北京市的大病医保制度,解决大病致困、因病返贫等问题。
医事服务费可调整
“医药分开试点实施后,非重点专科主任医师和副主任医师挂号受到较大影响。”韩晓芳表示,相关部门正在研究,如果不合适,可以调整医事服务费价格档次。
北京目前在五家试点医院试行医事服务费制度,取消药品加成和挂号费。普通号、副主任医师、主任医师、知名专家分别收取医事服务费每人次42元、60元、80元、100元。医保相应报销每人次40元。个人分别自费2元、20元、40元、60元。
有市民反映,在一些医院的非重点科室,一些主任医师没有多少病人。韩晓芳解释,医事服务费的推出是为了通过价格杠杆作用,让患者更理性地选择医生就诊。目前有关部门正在评估研究相关政策,看价格档次是否需要再调整,从而充分调动各个层级医务人员的积极性,也让患者就诊分布更合理。
什么是重大疾病保险:
重大疾病保险是为保障某些重大疾病给病人带来的灾难性的费用支付的风险,被保人一经确诊罹患该合同所定义的重大疾病之一,立即一次性支付保险金额,以缓解重大疾病所产生的巨额医疗费用给病人及其家庭带来的经济压力。
90年代以前中国实行的是公费医疗制度,看病国家都大包大揽,90年代后国家实行社会医疗保险,看病变成国家承担一部分,个人承担一部分的报销模式,社保报销目录之内的药品治疗费双方共同承担,而社保目录之外(包括进口药,器械)完全由个人承担,而对于很多家庭不能承担的重大疾病保险由于社保报销比例比较低,所以家庭只能通过商业保险来补充。
社保的大病保险属于报销型(根据钱花的多少来报),就是说如果一个家庭有人患了大病,自己先要拿出钱来看,然后社保根据咱们的用药和治疗情况,去掉个人承担部分和进口药、器械等部分,最后剩余的钱才会到达咱们手里面,根据现在的社保额度,去掉自费部分,大病报销一般在10万左右。
商业保险的大病一般属于提前给付型,简单说就是根据保额赔,比如一个人购买了20万额度的商业大病保险,如果患了大病,无论患病的人是花了1万还是100万,保险公司就根据当时购买的额度进行一次性赔付,买了20万就赔20万(不是根据钱花的多少来报),赔付只需要医生诊断证明书和病例等资料就可以了,目前,中国的保险公司理赔速度较快,平均为30天,而其他国家、地区平均为42天,与其他市场比较,中国的整体理赔经验没有显示任何不良状态,甚至略好。
到医疗险就要说到门诊和住院,社保的门诊住院险没有意外和疾病之分,报销一视同仁,商业保险对于门诊和住院分意外情况和疾病情况。
先说门诊,目前国内各省市关于门诊报销标准不太一样,北京目前是起付线1800至2万报70%,可见有一部分门诊我们还是要自费的。商业保险的门诊险,目前主要针对意外门诊(磕、碰、动物至伤。。)是社保门诊很好的补充,对于疾病门诊商业保险目前很少,即使有一些费用也很贵,性价比不高,大家可以不用考虑!
再说住院,由于社保的住院报销比例已经很高,北京起付1300最低报到了87%,所以如果小额住院,自己承担的比较少,所以不用买很高额度的商业住院险,做个补充就可以了,如果可以报部分进口药的住院补充险就更好了。另外,买住院险津贴险一定要购买,类似误工费,住一天院发一天工资。
对于补充医疗险,现在很多单位都给职工上了,就是针对社保不能报销部分的补偿,有这个保障的人,商业保险的意外医疗和住院补偿保险感觉就可以省略了,因为在同样额度中不能重复报销。
商业补充医疗保险是每个人非常关心的问题,由于各地经济水平和政策不同,商业补充医疗保险的形式和叫法不尽相同,但有一个共同点,自从保险业“国十条”发布后,商业补充医疗保险加快了向前的脚步。
商业补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,是基本医疗保险的有力补充,也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。补充医疗保险分为商业补充医疗保险和社保2种。
什么类型的人群适合购买商业补充医疗保险?
推荐退休人员投保商业补充医疗保险。因为居民医保的特点是广覆盖,低保障,一般在经济条件比较宽裕的情况下,建议老人或退休人员购买一份商业补充医疗保险+住院医疗方面的保障,实现更全面的风险防范。另外,现在一般的商业险投保年龄是到59周岁,如果身体健康的话,购买一份商业补充医疗保险是不错的选择。
商业补充医疗保险有哪些优势?
针对不同结算方式,商业补充医疗保险可采取不同的保障方式
(1)按服务项目结算。由于按服务项目结算,医疗机构没有动力去控制医疗费用,按这类方式进行结算的城市,普遍医疗费用偏高,费用增长偏快。所以,这类城市社保机构往往都规定了相应的考核指标,常见的考核指标有平均住院天数和人均医疗费用等。商业补充医疗保险可以根据社保机构规定的考核指标的采取相应的补偿方式,如规定了医疗机构平均住院天数考核指标,商业补充医疗保险就比较适合采取定额补偿的方式,如每住院一天支付多少元,如规定了人均医疗费用考核指标,就比较适合采取对个人自付部分按一定比例进行二次报销的方式。
(2)按服务单元结算。在单纯的按服务单元结算方式下,医疗机构有控制医疗费用的积极性,人均医疗费用一般不会很高。但在这种结算方式下,医疗机构可能会存在“替代补偿”的行为,将应由社保机构支付的转嫁给参保人员支付,导致参保人员个人自付比例偏高。所以,根据这种情况,商业补充医疗保险比较适合采取对个人自付部分按一定比例进行二次报销的方式。
商业补充医疗保险能够设计出针对具体情况的附加条款
一些特殊疾病的治疗,需要使用特殊的治疗、药品,这类治疗项目或药品可能特别昂贵且不属于医疗范围内。如血液透析病人,需使用骁悉或一些升白药等,这类药品,价格昂贵且大部分不在医保范围内,参保人员一旦需要使用便导致个人负担沉重。保险人可针对这些治疗项目和药品设计出相应的附加条款,使参保人员能较低的费率获得较充分的保障。
商业补充医疗保险与医保紧密结合,共同控制道德风险
由于医保也有控制费用和杜绝不规范医疗行为的责任,在这点上,医保与商业补充医疗保险是一致的,但医保具有商业补充医疗保险不具有的力度和效果,保险人可以通过与医保密切合作,来最大程度控制医疗道德风险。
凡是参加社会保险的市民均可享受到基本医疗保险,享有医疗保障是一项基本权利,是保障基本生活的重要手段之一。随着医疗制度的改革,医疗保险制度为国家、单位、企业减轻了巨额的医疗费用,也有力地规范了医疗秩序。但在参加医疗保险的人群中,有相当一批确因病重患者因大大超过医保制度限定支付的最高限额“封顶”线时,这部分的巨额医疗费就需由个人自付。
社会医疗保险只是为人们提供基本保障,其基本特征就是“保而不包、低水平、广覆盖”。因此,人们若想把自身的医疗风险完全转嫁,避免其对家庭与个人生活的影响,商业补充医疗保险就必不可少。
以生病住院为例,投保人的住院费用并不能全额报销,有起付线、有封顶线、重疾病支付比例以及用药和检查支付范围。假设一位投保人住院费为1万元,并且都在保障范围之内,即使如此,他仍不可以实现全额报销,一般需要自己承担30%左右的费用。
此外,对于重疾的保障也都需要投保人自己承担很大一部分。因此,作为社会医疗保险的补充,商业补充医疗保险对于社会成员实现“病有所医”的目标就格外重要。
什么是补充医疗保险
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式,是基本医疗保险的有力补充,也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的,而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后,由单位或个人根据需求和可能原则,适当增加医疗保险项目,来提高保险保障水平的一种补充性保险。
基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾,而是互为补充,不可替代,其目的都是为了给职工提供医疗保障。
补充医疗保险待遇
(一)住院补充保险
参保人员患病住院,统筹基金与个人共同支付范围内的住院基本医疗费用中个人支付的部分,补充医疗保险按70%给付。年内患病第二次住院,除享受第一款待遇外,基本医疗保险起付标准以下的费用,补充医疗保险按25%给付;年内第三次及以上住院的,除享受第一款待遇外,基本医疗起付标准以下的费用,补充医疗保险按50%给付。
(二)门诊慢性病补充保险
参保人员患补充医疗保险范围的大额费用慢性疾病,在门诊就医时,个人帐户支付或个人自付的医疗费用,全年累计超过上年度市职工平均工资10%以上、2.5倍以下的部分,由补充医疗保险按70%给付。
(三) 门诊特定项目补充保险
在基本医疗保险门诊特定项目的医疗费用中,参保人员自付部分,补充医疗保险按70% 给付。
(四) 基本医疗个人帐户补充保险
参保单位缴费该项目的基金全部划入其参保人员的个人帐户。(文章转载于搜狐保险热谈论坛)
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