近日,不少市民咨询,一旦患上甲流,医保、新农合及商业保险能不能报销?报销比例是多少?
医保:按正常就医标准报销
据哈市医疗保险管理中心介绍,哈市医疗保险参保人员一旦患上甲流,住院就医将可以按照参保身份及相应标准予以报销,报销标准与正常情况下住院就医标准相同,符合统筹基金支付范围的住院医疗费,均是起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费由医保统筹基金按相应比例支付。但不同的是,以成人居民、学生儿童(含大学生)和城镇职工三种不同身份参保起付标准、最高支付限额和报销比例有所不同。
其中,以城镇居民身份参保的成人居民最高支付限额为6万元,在三级医疗机构住院就医起付标准是720元,报销比例是符合统筹基金支付范围内医疗费的50%、个人自付50%;在二级医疗机构住院就医的起付标准是480元,报销比例是符合统筹基金支付范围内医疗费的55%、个人自付45%;在一级医疗机构住院就医的起付标准是240元,报销比例是符合统筹基金支付范围内医疗费的60%、个人自付40%;在社区医疗机构住院就医的起付标准是200元,报销比例是符合统筹基金支付范围内医疗费的65%、个人自付35%;在乡镇卫生院住院就医的起付标准是200元,报销比例是符合统筹基金支付范围内医疗费的80%、个人自付20%。
以城镇居民身份参保的学生儿童(含大学生)最高支付限额也是6万元,但在三级医疗机构住院就医的起付标准是400元,二级医疗机构300元,一级医疗机构200元,社区医疗机构和乡镇卫生院均为150元,其中除乡镇卫生院住院就医的按照符合统筹基金支付范围内医疗费的80%、个人自付20%的比例报销外,其他均按照符合统筹基金支付范围内医疗费的70%、个人自付30%的比例报销。
而以城镇职工身份参保者,住院医疗费统筹基金最高支付限额为10万元,起付标准为三级医疗机构720元、二级医疗机构480元、一级医疗机构240元、社区卫生服务机构200元。其中,退休人员住院就医时起付标准以上、最高支付限额以下部分个人自付7%,其他人员自付10%;参加大额医疗救助发生费用在10万元到15万元之间的,个人均自付统筹基金支付部分的10%。
住院时患者持医保卡刷卡就医,按照各定点医院规定预交一定数额的预付金,用于支付应当由个人负担部分的费用。在定点医疗机构发生的住院医疗费按照上述标准由哈市医保部门同定点医疗机构直接结算,个人负担部分需患者现金支付;在非定点医院(急诊抢救除外)或未刷卡住院就医所发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。
同时,记者从省医保局获悉,对于在省医保参保的甲流患者,省医保也按照相应比例进行报销。其中统筹基金最高支付限额为6万元,起付标准为省医保定点三级医疗机构720元、二级医疗机构480元、一级医疗机构240元。在三级医疗机构就医的退休人员自付9%,职工自付12%;在二级医疗机构就医的退休人员自付6%,职工自付9%;在一级医疗机构就医的退休人员自付3%,职工自付6%。
新农合:重症甲流患者报销比例提高30%
据省卫生厅农村处副处长梁民琳介绍,我省针对甲流病人制定了相应的救治甲型H1N1流感病人住院及门诊应急补偿方案,结合结余资金及风险资金的量确定甲型H1N1流感报销比例。同时,考虑到全省的实际情况,现阶段已经确诊并住院的甲型H1N1流感危重病人(出现以下情况之一者为危重病例:1.呼吸衰竭;2.感染中毒性休克;3.多脏器功能不全;4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况)报销时,原则上要高于原报销比例30%左右;已经确诊的甲型H1N1流感门诊病人,报销比例是在门诊统筹报销比例的基础上再增加20%左右。没有开展门诊统筹的地区可以自己制订补偿比例;对门诊疑似甲型H1N1流感并使用奥司他韦、扎那米韦、军科奥韦及中草药治疗的患者,可对这些药物的费用予以补偿,按药品费用的50%左右予以报销。
商业保险:按合同约定给付相应费用
太平人寿相关负责人表示,尽管该公司目前没有开发甲型H1N1流感专项保险,但一些人身保险产品都能够覆盖被保险人因疾病导致的身故和医疗责任,如被保险人感染甲型H1N1流感导致住院、重疾或身故,太平人寿将按照合同约定给付相应的医疗费用、住院津贴、重疾保险金或身故保险金。
另外,记者从其他保险公司了解到,有些保险公司还专门推出了针对甲流的专项保险,保额一般在两万元左右。
一旦得了甲流,就医费用如何报销?
患者有可能是在职职工、退休职工,普通居民、儿童参保者、参加新型农村合作医疗保险的农民,具体到每一类人应如何享受相关政策呢?
负责人介绍,由于一个自然年度内住院次数决定的住院起付标准不同,患者病情严重程度不同,住院期间所应用的诊疗项目和药品不同造成自付比例有所区别。具体就诊患者自付和报销费用,还需要根据具体情况确定。
统一的模拟数据
住三级医院治疗甲流。住院总费用6400元,其中住院检查治疗费3400元,药费3000元,假设住院发生费用均在医保范围内,那么享受医疗保险待遇,自己需承担多少费用?报销多少费用?
城镇职工个例
药费平均自付比例15%统筹基金起付标准800元统筹基金起付标准800元可报销费用:6400元-1692元=4708元
退休:自付1500元
药费平均自付比例12%统筹基金起付标准800元住院检查治疗费平均自付比例10%可报销费用:6400元-1500元=4900元
城镇居民个例
药费平均自付比例40%统筹基金起付标准600元住院检查治疗费平均自付比例40%可报销费用:6400元-3160元=3240元
18周岁以下:自付2860元
药费平均自付比例40%统筹基金起付标准300元住院检查治疗费平均自付比例40%可报销费用:6400元-2860元=3540元
参加新农合人员
自付60%40%可报销
假如,沈阳市于洪区的农民蔡先生参加了新农村合作医疗。
蔡先生的自付费用为:6400元×60%=3840元
蔡先生可报销费用为:6400元-3840元=2560元
(注:以上数据仅供参考)
就医比较
商业保险最高可赔8万元
医疗保险和商业保险,参加哪一个保险报销比例比较高呢?
本报以城镇居民医疗保险为例,与商业保险进行比较。
1.城镇居民医疗保险:以成年居民及老年居民为例,住院统筹基金起付标准分别为:一级定点医疗机构为200元、区二级定点医疗机构为300元、市二级定点医疗机构为400元、三级定点医疗机构为600元、特大型三级(特指中国医大附属第一医院、中国医大附属第二医院、沈阳军区总医院)定点医疗机构为900元。
在沈阳市(包括市内9区3县1市)内,一级(含社区)、区属二级(含比照区二级)、市属二级(含比照市二级)、三级、特大型三级医院就医,个人自付比例分别为:20%、25%、30%、40%、45%。
2.商业保险:某保险公司增设了甲型H1N1流感保险,设有A卡和B卡,有效期限均为一年。
A卡保费50元,身故和医疗费用最高赔付金额为2万元;B卡200元,身故和医疗费用最高赔付金额为8万元。该保险公司咨询人员介绍,参保者经国家卫生行政机关指定的医院或国家正式卫生检疫机构确诊为甲流的,只要是在治疗过程中所支付的合理医疗费用,相关费用不超过最高限额,单据齐全,将能够全额报销。
随着“甲流”发病率增加,不少消费者希望通过投保“甲流险”,让自己和家人获得更多的健康保障。对此,保险专家表示,投保过“健康险”、“寿险”的消费者,不必再单买“甲流险”。
太平人寿的崔雪梅表示,对于已购买相关医疗健康险、寿险的投保人,如被保险人患甲型H1N1甲型H1N1流感接受治疗甚至死亡,将根据保险合同履行保险赔偿。目前能对甲流提供保障的险种主要有两类医疗险产品。如综合住院补偿医疗保险、附加住院及重症监护给付收入保障产品等,可以对“甲型H1N1流感”的治疗进行相应的赔付。二是寿险产品,可赔付由甲型H1N1流感导致的身故金。
但是保险专家提醒,如果投保人仅购买了意外险,或者是重急险,患了“甲流”,是不能获得相应的赔付的。
太平洋(601099,股吧)寿险的冯嘉亮表示,意外险保的是被保险人发生外来的、突然的、非本意的、非疾病的保险事件,造成被保险人的伤害或者残废、甚至死亡,保险公司才予以给付。买了重大疾病保险后,如果在保险责任期间内,被保险人患了保险条款上列明的重大疾病,保险公司一次性给付一定的保险金额。反过来说,目前保险条款当中,没有把甲流列进去。
专家提醒,如果没有投保过“健康险”和“寿险”的消费者,现在想购买“甲流险”,其保障额度一般从2万到15万不等,保费在50到500元之间。
【导读】云南省洱源县政府6日证实,6日凌晨5时左右,该县凤羽镇、炼铁乡境内突降暴雨引发山洪泥石流,已造成3人失踪、4人受伤,百余人被困。那么,在泥石流灾害事故中,保险能够起到多大的作用呢?
云南省洱源县政府6日证实,6日凌晨5时左右,该县凤羽镇、炼铁乡境内突降暴雨引发山洪泥石流,已造成3人失踪、4人受伤,百余人被困。
灾情发生后,洱源县委书记杨承贤、县长杨瑜等人第一时间赶赴受灾现场,组织机关干部和镇乡干部进行抢险救灾工作。洱源县消防、民政等部门人员也已迅速到达现场开展救援工作。目前,受灾群众正陆续安全转移到临时安置点。
据初步统计,此次泥石流灾害已致凤羽、炼铁两个乡镇3人失踪、4人受伤。其中凤羽镇4人受伤、1人失踪,房屋冲毁80余间,部分人员受困;炼铁乡新庄村委会失踪村民2人,水花三级电站被冲毁。
今年进入7月以来,云南大部分地区普降暴雨,从滇东北的昭通到滇南的西双版纳,有多个州市遭受洪涝泥石流灾害。未来两天,洱源县仍有小到中雨,将给救援工作造成阻碍。
洱源县位于云南省西北部,大理白族自治州北部,县城距州府大理市73公里。该县境内山岭纵横、河谷错落,湖泊库塘棋布,山溪河流如织。因物产丰富,又被称为“乳牛之乡”、“梅果之乡”、“兰花之乡”、“松茸之乡”。
面对突如其来的灾难,除了政府、社会、企业、组织或个人的捐赠、救济,保险保障也是其中少不了的一环。那么,在泥石流灾害事故中,保险能够起到多大的作用呢?
人身险大多可“抵御”泥石流
无论是人的生命、健康还是财产,在灾害事故面前往往不堪一击,而提前安排的保险保障虽然不能避险,但至少经济上可以得到一定的补偿。
先来看看与普通老百姓最密切相关的人身保险。目前市场上的人身保险产品中,大多都可以"抗击"泥石流灾害。
先看各类寿险。这种用人的生死来衡量理赔是否发生的险种,能为在泥石流灾害中失去情人的家庭带去约定额度的保险金,给予家属一定的经济补偿。
再看人身意外险。一般而言,遭受了意外事故导致伤残或死亡时,可以得到全部或部分保险金的保险。意外事故的性质定义为突发、非人为、非本意的,泥石流作为突发的自然灾害,显然在意外险理赔范围之内。
而健康医疗险是否能保障泥石流之"痛",则要看具体的险种情况。
如果是投保了普通的住院医疗险,只要是"既保疾病住院又保意外事故导致住院"的产品,不论是津贴型还是费用报销型,如果是因为此次遭遇泥石流导致住院的,理论上都可以获赔。如果是投保了附加意外医疗险的,也能获得理赔。
但如果之前投保的是重大疾病险,又在这次灾害事故中受伤住院,一般无法获赔,因为不符合"重大疾病"的相关定义。但如果最终是导致了符合条款约定的重大疾病,则可以申请理赔。
泥石流灾害进财产险责任范围
在财产保险方面,与泥石流比较相关的险种主要有家庭财产险、企业财产险、车险、工程险等等。是否能够获得理赔,主要看保险责任范围。
一般来说,车险的保险责任范围较为宽泛,如若遭遇雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡等典型的自然灾害,导致车辆损失,基本都能通过车损险获赔。尤其这种明显的大规模自然灾害事故,车辆受损或灭失的原因比较显见,只需要气象部门的"统一证明"即可,事故认定和理赔都比较便捷。
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