2008年,昆明某饲料公司就仓库内的饲料等物品向渤海财产保险股份有限公司云南分公司投保,2009年6月,因降雨这批物品被淹,受潮受损无法使用。对此,保险公司表示,只有“暴雨”才赔偿,而当天昆明关上地区的降雨量等级是“大雨”,并非“暴雨”。
协商不成,饲料公司诉至法院向保险公司索赔损失47万余元。
投保的财物被雨水淹坏,保险公司却说“大雨不赔,暴雨才赔”,昆明一饲料公司将保险公司告上法庭。近日,五华法院对我省首例“大雨淹物不赔”案作出一审宣判:当事人双方对“暴雨”含义产生不同的理解时,应作出有利于被保险人的解释。保险公司应赔偿饲料公司35.25万余元。
五华法院审理此案后认为,原、被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,合同符合法律规定,合法有效。合同签订后,饲料公司全额支付了保险费,保险公司即负有对饲料公司发生保险损失时履行赔偿的义务。但此案发生后,双方对保险事故是否因“暴雨”造成、保险公司是否履行了告知义务产生争议。
是否暴雨才赔?
被告保险公司认为,保险合同中有条款约定,“由于雷击、暴雨、洪水、台风等原因造成保险标的损失的,保险人依照约定负责赔偿”。而根据省气象局出具的相关证明,昆明市当天的降雨量等级为“大雨”,而非“暴雨”。此外,他们认为,饲料公司财物受损的原因是仓库有水漫入所致,不属于保险公司的保险责任。
而原告饲料公司认为,在签订保险合同时,保险公司对暴雨等词并未以专业概念来解释和界定,对一般人而言,仅理解为引起保险事故的大雨或较大降雨。
法院认为,原被告双方对条款中“暴雨”的含义产生不同的理解,法院适用特殊解释原则对该条款作出解释,即根据《合同法》、《保险法》的相关规定,应作出有利于被保险人的解释。而导致水沟水位上涨漫入仓库,致财物受损结果发生的原因是当天降雨,并且是唯一的原因,不属于被告的除外责任。
饲料公司是否履行了告知义务?
法院认为,保险合同最大诚信原则就是要求保险合同当事人必须履行告知和如实陈述的义务。而考量投保人是否履行了如实告知义务,保险公司负有举证责任。但是此案中保险公司显然不能举出饲料公司未如实告知的证据。从相关证据来看,饲料公司对仓库后有水沟、之前发生过淹水情况等,不是故意隐瞒。
综上,法院认为,饲料公司作为被保险人,在发生保险事故后,采取了必要的合理的措施进行抢救,保护事故现场,应当得到赔偿。遂作出一审判决:保险公司赔偿饲料公司35.25万余元。
今天我们具体聊一聊保险公司是如何收集和调查的理赔信息的。
一、保险公司要调查哪些信息?在进行保险理赔时,保险公司会调查我们的就医记录、体检记录、同业公司理赔记录来了解我们的信息。
很多人会疑问保险公司是否有收集和调查我们信息的权利?
其实我们在投保时,签订的保险条款里面就包含对保险公司调查的授权,保险公司可以从任何单位、组织和个人调查和收集与我们有关的资料和证明,作为理赔审核时的依据。
1.社保卡使用情况
保险公司会调查我们社保卡在过去的使用情况,了解我们的就医记录,社保卡上详细记载了报销及消费,主要内容包含住院信息、门诊信息及药房购药等。
2.医院就诊记录
保险公司调查人员会了解我们的医院及门诊就诊记录。保险公司根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断我们投保前是否健康。
通常医院有客户基本信息、病程记录,还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映,这些记录相互印证、相互制约,信息非常准确。
3.同业保险公司理赔
保险公司之间的调查人员会相互交流理赔信息,会通过身份证检索来了解是否存在既往理赔记录。
4.体检机构
保险公司会调查医院和专业体检机构、公司例行体检的报告,了解用户的健康信息。
5.委托第三方调查机构
保险公司遇到非常特殊的案件时,也会委托第三方调查机构调查,第三方机构的调查要比保险公司更加专业和详细,比如从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期,是否存在逆选择可能、调查被保人医保记录等。
6.面对面交流
保险公司会通过和被保险人的面对面交流、以及和被保险人居住地的邻居、公司的同事进行面访调查。
二、什么情况会严格调查?1.理赔金额过大
对理赔金额过大的案件,保险公司通常会采取比较谨慎的调查处理。
2.观察期后马上理赔
如果刚刚投保没过多少时间就发生理赔,比如等待期刚过就出险的案件。这种情况发生时,为了防止带病投保的情况出现,保险公司的调查会更详细。
3.健康告知信息不符
比如在投保时告知的身高、体重、病史等和实际的住院信息不符合的时候,保险公司会详细进行调查。
4.出险前曾购买大量保险
比如在出险前,投保人突然在短时间内买了多份高额保险,比如大量通过信用卡套现、高息贷款等方式购买大量高额保险时,保险公司会进行详细调查。
总结
通过了解理赔调查,可以看出如果在投保时没有如实告知,隐瞒健康状况等关键信息是极难瞒过保险公司的调查,所以我们在投保之前一定要进行如实告知,宁可投保前复杂一点,也要降低理赔时的难度。
在投保时要耐心,填写健康告知和病史等情况时,一定如实回答,不要由于一时的偷懒或者侥幸心理导致理赔时出现纠纷。
以上就是保险公司调查理赔的方式,希望我们能通过认真对待投保的方式来避免理赔时的复杂和纠纷,防患于未然。
最近,有朋友问小编:如果突发了疾病,就近去了医院,但如果那个医院不在我所购买的保险的就医范围内,是不是就不会赔我?
小编的回答是:不一定!
到底能不能赔,就看保险条款是有这方面的规定了!
比如:有如下条款的产品:
如果保险条款中有这样的明显说明,一般都是可以理赔的。当然,如果赔,保险条款中一般也会明确说清楚的,不会模棱两可!
虽有这个条款,一般发生紧急情况时,可以去就近医院,也就是不符合保险合同中规定的医院,但我们一定要尽快通知保险公司,让保险公司知道这一事件和当下的处理方法,不然,后期理赔的时候,会出现很多的问题。
看到这里可能就会有人问了,如果发生的疾病只能在不符合保险公司条款的医院就医,保险公司会赔吗?
如果遇到这种情况,当下需要做的便是向保险公司申请,如果保险公司同意,那么也会按照保险合同进行赔付,该赔多少赔多少!
但如果保险条款中没有这一条的话,即使是紧急就近就医,只要去的不是保险合同约定的医院的话,一般情况下,都是不赔付的!
所以,小编在这里提醒大家:
在购买保险时,也一定要看清楚医院的保障范围,有些医院被保险公司拉入了黑名单,也是不赔的!
一般医疗或健康险种的医院规定如下:
医院/医疗机构:
境外的医院:本附加险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供治疗和护理服务;
(3)有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗和护理服务;
(4)不包括主要作为康复医院、整形美容医院、精神病医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
境内的医院:指二级或二级以上的医院,包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
还要看清楚,你所购买的医院是“二级及以上公立医院”,还是“二级及以上医院”,这两者也是不同的。
总之呢,保险条款中有很多的小细节,小编建议大家:仔细认真看,以免被骗!
今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:
关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。
比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。
关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以联系给小编,小编立马回给予解答哦。
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