很多人都会问,我们都已经有社会医疗保险了,为什么还要再买商业医疗保险的重疾险呢,这不是浪费时间金钱吗。小编郑重的告诉您,这是错误的观点,这是为什么呢?
人们之所以要购买商业重疾险,是因为目前的重大疾病罹患概率极大,且疾病治疗的费用奇高。此外,社保的保障具有一定的局限性,并不能充分满足广大群众的治病需求。
一、商业医疗险是什么?1、商业医疗保险指投保购买该款保险,在保险期间内容发生合同规定的某种疾病或因意外伤害导致医疗费用支出,保险公司向被保险人支付赔偿金,解决人们看病难、看病贵等问题,但是获得保障前,投保人要向保险公司支付规定的保险费用。产品推出后深受消费者的欢迎,弥补了社保的不足。
2、商业医疗保险分类
普通医疗保险:该险种是市面上医疗险存在最广泛的,主要因疾病和意外伤害导致的门诊医疗费和住院医疗费,产品一般采用补偿形式给付保险金,并且合同一般规定最高限额。
意外伤害医疗保险:该款险种主要保障因意外伤害导致的医疗费,一般作为意外险的附加责任,产品不但要规定保险给付限额,还要规定治疗期限。
住院医疗保险:主要保障被保险人因疾病或意外住院治疗时产生的费用,产品不涵盖门诊费用,保障针对性强,一般定额以及补偿式给付都存在。
手术医疗保险:产品顾名思义,该类产品只负责被保险人施行手术产生的费用,不论门诊还是住院治疗,该类产品都可以单独承保,参评一般补偿式进行给付,保险公司只按施行手术的种类定额给付医疗保险费。
特种疾病保险:指被保险人患上合同规定的特定疾病时,保险公司给付赔偿金,以满足人们的治疗需求,产品一般采用定额给付方式,一次性给付保险金后合同终止。
二、为什么要购买商业医疗险?我们假设重疾共花15万元,如果用药和检查都是在医保的范围内,自付比例达到19%。通常重疾患者都会选择较好的治疗方案和用药(通常都是进口药品,属于自费药,社保是不能报销的),所以自付比例一般会达到50%左右。
商业医疗保险恰恰是对自付部分的最好补充。我们也都了解,在很多时候人寿保险可以提供一笔保险金给我们的家人。特别是对于重大疾病而言,商业医疗保险在被保险人确诊为重大疾病时,马上可以领取一笔重大疾病医疗金,可以及时治疗,是对社保的有效补充。
所以我们说,社保医疗和商业健康险这二者之间是相互囊括,是互为补充、相得益彰的。因此华律网小编建议,对于已经有社会基本医疗保险的人士,除了购买重疾险外,不妨搭配一些与社保理赔不冲突的津贴型医疗保险,弥补自己的收入损失。
三、购买商业医疗险需要注意什么?1、责任条款
大家在购买商业医疗保险的时候,最重要的是要看清险种的责任范围,这是因为医疗事故只有在保险责任范围内,保险公司才会履行赔付义务。比如,保险公司对住院医疗保险规定一个观望期限(一般在90天或180天内),在这个期限内发生医疗费用支出,保险公司是不负责赔付的。
2、免赔条款
医疗风险主要有门诊医疗风险和住院医疗风险,其中比较重要的是住院医疗风险,因此消费者在投保的过程中优先投保住院医疗保险。住院医疗保险属于补偿性保险,然而补偿性的保险是根据实际支出的情况进行补偿,并且补偿额不能超过实际的支出。保险公司对住院医疗保险会规定一个免赔额。如果医疗费用低于免赔额,那么被保险人不能获得赔偿;如果医疗费用高于免赔额,保险公司将会按照一定比例进行赔付。
3、投保犹豫期
购买商业医疗保险以后,消费者如果后悔,是可以退保的,但是退保时间是有一定期限的,时间一般为10天,这就是投保犹豫期。投保人在投保期限内进行退保,保险公司除了扣除不超过10元的成本费以外,还需要退还投保人缴纳所有的保费。因此,大家在购买商业医疗保险的时候,在犹豫期限内根据自身的情况详细研读保单,做出最好的决定。
4、如实陈述
被保险人在签订商业医疗保险的时候一定要将自己的身体健康以及以往的病史如实向保险公司陈述,这样可以方便保险公司做出是否接受投保或者以什么样的条件接受投保。如果投保人故意隐瞒疾病的事实,不履行忠实告知义务,保险事故发生后,保险公司将不承担赔付责任,也不退还保费。
四、推荐几款商业医疗险1、太平医无忧医疗保险
投保年龄: 0-60周岁
保险期限:1年
适合人群:个人
产品特色: 属于短期医疗保障产品,提供住院医疗保障和住院医疗津贴补助。
2、人人安康百万医疗保险
投保年龄: 0-60周岁
保险期限:1年
适合人群:个人
产品特色: 属于健康医疗保障产品,提供一般医疗和恶性肿瘤医疗保障,突破社保限制,癌症保障更高。
3、平安e生保(PLUS版)
投保年龄: 0-60周岁
保险期限:1年
适合人群:个人
产品特色: 属于短期健康医疗保障产品,提供一般医疗、恶性肿瘤医疗保障。
4、太平康悦医疗保险
投保年龄: 0-60周岁
保险期限:1年
适合人群:个人
产品特色: 短期医疗保障产品,提供住院医疗以及门急诊医疗保险金赔付。
五、小结身体健康的时候,我们总觉得自己离疾病很远、离意外很远,生病住院都是别人家的事儿。 那么,你还记得去年冬天北京的那场流感吗? 一篇《流感下的北京中年》,彻底击溃了中产们的“虚假骄傲”,一场流感就能逼得有车有房的北京中产束手无策,整个家庭鸡飞狗跳。
所谓中产的富裕生活,只是建立在沙滩上,没有保险这个坚固的地基,“疾病”这只蝴蝶拍打几下翅膀,就可能让一个富裕的中产家庭土崩瓦解。
健康险的理赔标准,也不像寿险的身故、意外险的意外责任(身故、全残、意外医疗)一样容易理解,一百几十种疾病就够让人头晕的了,每种疾病理赔的条件居然还有分别,我看你这是在为难我这个没学过医的。
而小编身边最近有不少人问:“医疗险理赔范围已经很难理解了,怎么就连我生病了看病的手段都有要求?合理且必要的医疗费用是什么?难道我花钱买了商业医疗,结果却像医保一样存在不报销的情况吗?是不是保险公司套路?”
放心!不是你想的那样!今天小编就来讲讲什么是“合理且必要”!
什么是“合理且必要”?
要了解什么是医疗险条款中的“合理且必要的医疗费用”,首先需要清楚医疗保险理赔的前提,那么怎样才属于医疗保险的可报销标准呢?
No.1医疗保险理赔的前提1、医院是否符合
保险责任中对于“符合要求的医院”是有具体定义的,一般为二级或以上公立医院资质。在高端医疗险才会扩展到私立医院的报销范围。我们需要在投保时看清医院所属,是否包含“私立”,还是仅仅只包含公立医院。
2、是否属于既往症
在非标准体情况下购买医疗险时,有些医疗险可以除外承保,也就是除去该种疾病(器官)的赔付责任,其他保障继续有效。如果是因为该“除外”原因引起的医疗费用,自然无法得到赔付,这是白纸黑字写下来的。
3、是否符合条款中的保险事故
也就是保险责任范围,比如是否过了等待期,合同中等待期内出险,也不在保险责任范围之中。
4、是否符合赔付的比例
一般投保医疗险会区分:有社保、或无社保的赔付比例;以及有社保但不使用社保报销,直接通过商业保险报销的补偿比例;不同产品对报销比例也是不同的;也要注意是否赔付医保外用药。
5、是否在规定时间内报案
很多人购买了保险产品,家人并不知情,一旦出险家人在不知晓购买保险的情况下很容易错过理赔时效,丧失理赔权利。
保险的理赔也是具有时效性的,保险理赔时的第一环节就是报案,一般情况下,投保人应该在事故发生后10天内通知保险公司,但由于各个险种的理赔时效都不尽相同,所以一定要根据保险合同的规定及时报案,超过报案时间,保险公司是可以不接受理赔的。
6、保单年度内的时间限制
比如,医疗险中有包含“累计住院天数以180天为限”,超过限制的部分是不在理赔范围内的。
7、保单年度内的额度限制
如果年度报销限额为100万,那么超出部分,也是不予报销的,具体金额看保险合同中载明的年度限额。
No.2什么是“合理且必要的医疗费用”?了解清楚了医疗保险的理赔前提后,我们再回来讲什么是“合理且必要”。保险合同中对于“合理且必要”做出了具体的定义,一般会包含以下几方面:
· 治疗意外伤害及疾病所必须的项目
· 不超过安全、足量治疗原则的项目
· 由医生开具的处方药
· 非实验性的、非研究性的项目
· 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
首先我们都知道,医疗险是报销补偿型的保险产品。(实际花费了多少钱,则提供相应的报销补偿,并不能获利,其报销金额无法超过实际花费的金额,最多为100%报销)
同时,医疗险以补偿性原则为依据,也无法实现通过多家不同保险公司进行重复报销方式。
比如明明是车祸住院,报销单上却有一些不相关的药物;或者本来说治疗的是心脏病,可是却提供了别的病种的药物发票进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。
合理且必要并不是我们主观的判断,也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医院的诊断结果,毕竟医生才是专业的。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则,医生不会为一名病人开出超量的用药。
保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要,而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。
举个例子
比如有的患者认为有医疗险,建议医生给他配价格更高的进口药,但是医生认为国产药的效果是一样的。所以医生很可能会在病例报告上写:经与患者沟通,患者选用某进口药物进行治疗。因为是患者自己要求的,所以就不属于“合理且必须的”范畴了。
但是如果医生病例本上写的是:经诊断,需要服用某进口药进行治疗。这个时候尽管治疗费用更贵,但是因为是合理且必要的支出,在符合保险合同约定的情况下,保险公司也会报销。
No.3医疗险报销为什么“合理且必要”?为什么医疗保险合同内要规定“合理且必要”呢?其实主要是为了防止有的被保险人“一处受伤,全身检查”、“一次住院,全身治疗”、“一个处方,全家带药”的情况出现。另外,也要避免因为患者的主观意愿,滥用药物,造成不必要的保险理赔的消耗。
保险理赔讲的是,白纸黑字,有据可循,有法可依,并且,保险公司是商业的金融机构,不是慈善机构,也要考虑总体的盈利,不可能不计赔付条件的随意进行理赔。
所以,医疗险中的“合理且必要”,并非如我们所想只是保险公司说了算,也并不存在所谓的“套路”之说,而是建立在双方相互诚信的基础上,以合同条款作为法律的约束,达成的共识。
总结:医疗险的报销还是比较复杂的,购买了医疗险的朋友,在理赔时一定要注意理赔范围,治疗和用药时最好遵循医嘱。不要因为买了医疗险就认为可以100%报销,记住它还有个前提是“合理且必要”哦!
主持人:看完这个片子,我有点不明白了,两人工作不一样怎么交的保费也不一样呢?为什么会不一样呢?你看这个片段里小张和小李都是从事普通职业的,不都有发生意外的可能性吗?为什么所交的保费差额就这么大呢?这是不是意外险中附加的一个什么特殊险种?
专家点评:问题是这样的。首先,这本身就是人身意外保险,并不是其他的什么附加险种;第二,意外险这个主险本身就是和职业的危险系数挂钩的,所以,片段中的小张和小李虽然从事的都是普通职业,但由于他们的工作截然不同,因此,他们所交的保费自然也就不同了。
主持人:你上面说的这个职业危险系数,作为我们普通百姓来说可能不是很清楚,那么这个系数又是怎么来确定的呢?
专家点评:是这样的,所有的职业可以划分为六大类,以危险的程度依次递增。也就是说,工作危险性非常小的,我们就把它归成第一类职业;工作危险性最大的,我们就把它归成第六类职业,而划分的根据就是我们所说的危险系数。
这个系数是由保险公司通过多年的技术统计得出的,是由工作性质、环境、出险概率等情况来做出的界定。举一个很简单的例子,比如说,在一般情况下,像保洁公司的保洁员,如果以负责楼道内卫生的保洁员和负责大厦户外玻璃的保洁员来比较工作危险系数的话,那么我们可以很自然地分出谁的工作存在的危险系数大了,那当然是清洁户外玻璃保洁员的工作出现危险概率更大一些。
主持人:没想到后来事情又发展成这样了。你看片段里的主人公小张换了工作,而当他遇到意外的时候,为什么投的保就不算了呢?
专家点评:因为在工作变更后要及时告知保险公司,保险公司会根据你现在所从事职业的危险系数大小来对你的保费做出调整。尤其是工作危险系数从低到高变动时要及时通知保险公司。也就是说,工作危险系数增大要及时与保险公司进行沟通;否则即使你之前投过保,在你工作变动后没有及时通知保险公司,那么在你出现意外后,保险公司是不会对你进行理赔的。
主持人:原来是这样。看来在工作变更时还必须及时告知保险公司,与保险公司进行沟通才可以。我现在又有一个问题,如果小张在工作变更时,及时通知了保险公司,那么保险公司会不会理赔呢?
专家点评:如果小张在工作变更时及时通知了保险公司,那么保险公司肯定会及时理赔的。请大家放心。
主持人:那还不错,只要工作变动后及时通知保险公司就能得到理赔了。像片段中小张遇到的这种情况,我们在通知保险公司自己的工作发生变更的时候,是不是还需要办理一些必要的相关手续呢?
专家点评:在工作发生变更的时候,去保险公司肯定是要办理一些相关手续的。手续大体包括这些内容:填写申请表、出示职业证明,还有身份证等证件。
主持人:在片段开始的时候,我们已经知道小张的保费比小李高了,也就是说,当时小张工作环境比小李的危险系数大,那么在小张的工作危险系数再次加大时,保费是不是也相应地做出提高呢?另外,如果在职业没有变动的情况下保费高,在职业变动的情况下保费低了,这样是否能退还保费差额呢?
专家点评:肯定是要提高的。但是这个保费的提高也不是随意的,这个也是有相关规定的。如果在保费高的期限内,职业进行变动,保费低了,那么通过与保险公司沟通后保费只退还这期间的差额。
主持人:如果职业性质没变,工作变动频繁,是不是需要进行职业变更申请呢?
专家点评:虽然是频繁的调动工作,但是其工作性质没有发生改变,也就是说工种没有变,所以不用通知保险公司。我再举一个例子,比方说,有个人在一个单位担任保安,不久他换了工作单位,可是在换了工作单位之后还是担任保安的工作,像这样的情况就没有必要通知保险公司变更申请了。
总结:1.人身意外保险的保额是根据个人的职业危险系数高低决定的;2.无论工作的危险程度是从高到低,还是从低到高,都需要向保险公司进行申请;3.如果在保费高的期限内,职业进行变动,保费低了,那么通过与保险公司沟通后保费只退还这期间的差额;4.虽然是频繁的调动工作,如果工作性质没有发生改变,也就是说工种没有变,就不用通知保险公司。
小公司的产品是挺诱人,看着挺便宜,保的还很多,但是俗话说“便宜没好货”,这这这这靠不靠得住啊?
我也意识到了大家的担忧。不要怕,我今天就让你把心放回肚子里!
从以下3点来打消大家的疑惑。
——小公司会不会倒闭
——小公司产品保障过不过硬
——小公司产品能不能理赔
会不会倒闭
首先,保险公司倒闭的几率极低。
我国对保险公司的监管相当严格。
改革开放以来,从最开始的2家,发展到如今的160多家,经历了多次的全球金融危机,都没有发生过一起破产案例!
不过不怕一万,就怕万一,如果承保的保险公司真的破产倒闭了,那么保单怎么办呢?
别怕,监管部门规定,保险公司倒闭,保单将转移给其他公司。
《保险法》第九十二条:
如果保险公司被依法撤销或宣告破产,其持有的人寿保险合同及责任准备金,必须转让给其他保险公司。达不成转让协议的,由国务院保险监督管理机构指定接受转让。
所以保险公司就算破产,也有接盘侠,我们的保单权益依然有效。
保障过不过硬
便宜没好货的这一观点已经深入人心,保险产品也是如此吗?
老斯基明确告诉大家:不是的!
写进合同里的条款,就是保险公司要履行的责任。
所以保障好坏的唯一标准就是条款。
以重疾险为例,一款好的重疾险,保障疾病种类需要包含25种高发重疾+9种高发轻症;
就拿常见的高发轻症——冠状动脉介入手术,也就是我们常说的心脏支架来说,
某大公司的重疾险就没有这项保障,也因此闹出了不少拒赔新闻,还被媒体点名批评过。
反而很多小公司的重疾产品都包含了此项责任。
老斯基想说,大公司产品不一定不好,小公司产品也不一定好。
区分产品好坏是要看条款好不好,而不是看公司大小。
理赔难不难
规模大小与理赔无关,小公司理赔一点也不难!
保险和其它商品的区别在于:保险产品的本质属性其实是契约。
大公司实力再强也不会赔你保险合同外的一分钱;
小公司实力再小,只要符合条款也不会少赔一毛钱。
那么,小公司的理赔效率咋样,会不会拖着不给赔?
不用担心,保险是一个监管非常严格的行业,有关部门对理赔的过程和时效都有明确的规定。
《保险法》第二十三条:
申请赔偿或者给付保险金后,需及时作出核定;情形复杂的,应当在30日内作出核定。对属于保险责任的,达成协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。
保险公司必须要在30日内给出结果,确认理赔后10日之前把钱给到位!
除了法律上的规定,咱还有数据支持!
北京银保监的官网公布的2019年第一季度北京寿险公司理赔时效。
▲第一季度北京寿险公司理赔时效
从这张图可以看出来,无论大公司还是小公司,绝大部分理赔时效只需1-2天,效率还是相当高的。
老斯基说
瑞幸咖啡在纳斯达克上市,其中的广告语就是:你喝的是咖啡还是咖啡馆?
其实买保险也是如此,不妨想想,你买的是保障还是保险公司?
保险一旦生效,一切都以保险条款和特殊约定上的黑纸白字为准。
产品的好坏,与保险公司的大小没有关系。
理赔方便不方便,与保险公司大小没有关系。
任何一家保险公司的诞生,都是经过层层审核和筛选出来的优质公司,不会轻易倒闭。
与其担心出了险赔不赔,不如好好学习,天天向上,自己掌握投保原理。
不要人云亦云,被别人忽悠着乱买保险。
和命运一样,你挑选保险的权利也应该掌握在自己手中!
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