2003年6月,张先生以自己为投保人和被保险人,父亲为受益人,向保险公司投保了一份重大疾病保险,保障期限终身,含有重大疾病及身故保障5万元,年缴保费为2100元,缴费期20年。
缴纳两次保险费后,张先生因突发脑溢血不幸于2004年9月15日死亡。悲痛之余,张父要求保险公司理赔保险金5万元。
保险公司在理赔前,到有关医院调阅病史资料,发现张先生在买保险前,曾经因受伤做过一项外科手术,并住院治疗。而在张先生投保时,须填写的健康告知书上没有明示。于是,以""未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率""为由,拒绝赔偿。
张父无奈之下,只得诉诸法律。对此案,一审法院认为:""订立保险合同,投保人应当就保险标的或被保险人的有关情况,对保险人如实告知……由于张某在投保前,确实未履行如实告知义务"",因此,认为保险公司的拒赔是有依据的。
一审判决后,张父不服,提起上诉,称原审法院判决没有事实依据,对保险法的理解明显不当,请求依法改判保险公司支付保险金5万元。二审法院经过调查取证,最终判令保险公司负责赔偿保险金。张父经过几番波折,终于拿到了应得的死亡保险金。
二审法院认为,张先生投保前虽有部分事实,没有告知保险公司,但他的死因是脑溢血,与曾经因刀伤住院并没有医学上的直接联系。因此,不能确认张先生有违背诚心、追求不当利益的恶意,这一未告知事实与理赔事由没有法律意义上的因果关系。因此,保险公司不得以""未如实告知""为由拒赔,必须全额支付赔款。
业内人士提醒广大保险消费者:现实理赔中,保险公司因""未如实告知""为由,拒赔的案例时有发生。消费者应当掌握合理的依据,维护自己的合法权益。
拥有社保,就等于拥有全面保障?
由于人们认知有限,在选购保险的过程中常常会“误入歧途”,有些还是非常普遍、极具代表性的。以下就列举一个常见的、典型的误区,让我们在购保时学会甄别并尽量避免。
案例:徐小姐,某外企文员,收入不错,典型的年轻白领。常认为公司为我们购“四险一金”因此福利很好、保障也全面、生活已有足够的保障,无需再额外作无谓花费了!
点评:徐小姐的误区在于未能清晰地区分保障的功能!其实,社保作为国家福利性质的保障,其保障的范围一般由国家规定,因此社保有着“低费、低保、广覆盖”的明显特征,特别是在受保人年满60周岁以后更显特出。而商保的保障范围通常是由投保人、被保人与保险公司(或其营销代表)三方共同商定,所以,其保障的范围相当全面,也可以用“高费、高保、广覆盖”来形容,一般建议受保人在60周岁之前尽量通过商保来解决问题。由此可见,通过两者之间的比较我们不难发现社保能保障一个人的基本生活和低医疗水平而商保就能按不同的需求来进行保障,这样就可以保证一个人在遭遇不同困境时都可以得到相应且较高额的补偿。因此,两保在提供保障的同时又能补充对方的不足,故社保与商保之间是不能互相替代的。
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