从重庆奉节县社保局获悉，该局在严格外伤病人费用管理和创新费用审核方面再出“新招”，在基金报销上用好费用审核这“一支笔”，针对今年来出现的骨折等外伤病人治愈后实施内置钢板等材料取出术等新情况，该县社保局通过历年费用报销台帐，再查询无相关费用报销人员信息的情况下，要求患者提供首次骨折外伤时当地医保部门或医院费用结算报销相关材料，以便确认其首次骨折外伤是否属于医保报销范围。
据悉，对首次骨折受伤时经认定不属于医保保险范围内的，再次实施内置钢板等材料取出术时发生的相关费用，医保基金不予支付。如骨折等外伤属于第三方责任的，相关费用应该由第三方予以支付，对此外伤病人可根据情况在受伤发生后要求第三方责任人一次性支付当次治疗的医疗费用及后续内置物取出术相关医疗费用，但不得以任何欺骗方式套取医保基金。
据奉节县社保局相关负责人介绍，此举将有助于进一步厘清涉及第三方责任事故的双方（即外伤病人和第三方责任人）责任，切实督促第三方完整履行相关医疗及康复费用支付责任，确保医保基金合理支出，保持高效、安全，这也是社保经办机构立足工作实际，在实践中探索出的新举措，创新虽小，但是对于管好、用好医保基金确至关重要。也为参保人更方便理赔提供了便利。
延伸阅读
一是查病历医嘱，详细了解参保病人出入院时间、用药情况，看医院医嘱内容是否与县社保局中心端数据一致，是否存在“两面三刀式”乱收费；二是查治疗病种，查看医院收费项目（包括药品、检查项目等）是否与该病种一致，是否存在“移花接木式”收取高价病种费用问题；三是查检查项目是否合理科学，有无重复检查，看检查项目是否有相应的报告单，是否存在“空手套白狼式”的多收费问题；四是查床位费，看是否存在“自我抬举式”超标准（超天数）收费问题；五是查慢性病门诊治疗，看是否存在治疗病种与处方药品不一致、用药超慢病范围、是否按规定时间开药等情况，“沆瀣一气式”联合套取医保基金行为。通过上述举措，社保费审工作实现了由金额审核为主向项目合理性审核为主的转变。
在网上审核各定点医疗机构3月费用时，县社保局发现2家定点医疗机构费用疑似出现不合理增长，增长幅度均超过100%，同时对2家乡镇卫生院分院出现在无辅助检查的情况下当月费用达10万元以上的情况启动纸质病历“二次审核”。
对一经查实存在上述问题的费用，一律不予报销。对涉及违反《医疗保险定点医疗机构服务协议》的，一律移交社保稽核专门部门进一步稽核查处，查实后处以2-5倍不等的违约金。对涉嫌金额巨大的违纪违法行为，一律移交纪检监察、司法机关严肃查处。
医疗、工伤、生育保险基金是参保人员的救命钱，为维护参保人员的合法权益，保障基金安全、合理、有效使用，宿松县医保局六举措加强基金监管，筑牢基金防火墙。
一是成立内部机构，加强机构内部控制。按照分工合作、职责明确、集权与分权相结合、执行与监督分离的原则设置了医疗管理股和基金征管股，并配备了专职工作人员。根据职责制订了一套内控制度。
二是严把医保基金的征收稽核关，确保基金应收尽收。依据政策规定的征集项目和比例按时、足额地筹集城镇医疗、工伤、生育保险基金，对城镇职工医保基金的筹集重点做好职工缴费基数和人数的稽核工作，安排专职人员面对面为前来参保的单位，通过医疗保险登记表与财政统发工资表进行参保人数和缴费基数比对，对少报、漏报、多报工资基数额的单位，责成相关经办人员按规定的标准重新计算、重新报送参保登记表；建立城镇居民参保情况报告制，由各乡镇劳动保障事务所工作人员定期上报参保情况，及时对各乡镇上报的居民医保参保汇总表安排专职人员进行参保人数和缴费金额核对，使城镇职工和居民医保基金的筹集做到人数、票据、基金三者相符。同时，工伤、生育保险费的缴费基数、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定征缴，对工伤、生育保险参保职工增减变更表重点就参保人数和月缴费工资进行认真审核，对不符合规定的，责令用人单位经办人员按规定的标准重新填报。
三是严格审核费用，确保基金合理使用。对定点医院、定点药店、参保单位及个人办理医疗、工伤、生育基金拨付时，通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行全程监控或实地调查，对不符合政策规定所发生的费用进行剔除，切实做好医疗费的审核、复核和拨付工作，每笔医疗、工伤、生育保险费用的报支必须经业务人员、股室负责人、财会人员和局领导签字方可报支。
四是完善和执行相关财务制度，规范基金监管。近年来，该局建立健全了《基金财务制度》、《会计制度》，《医保局业务经办内部控制制度》、《医保基金管理八项制度》等十多项制度。要求财务等相关工作人员严格遵守财经纪律和财务制度。对医疗、工伤、生育保险基金和离休干部及1—6级伤残军人医疗统筹金按规定分别纳入财政专户，实行收支两条线管理，分别建账、分账核算、专款专用，不相互挤占和调剂，并建立定期对账制度，定期与缴费单位、银行、财政对账。还建立会计、统计台帐，各类账册和报表做到准确真实，使财务工作走上规范化、科学化、制度化的轨道。
五是认真作好基金的预算和决算工作，增强基金抗风险能力。每年由财会人员对基金收支情况及运行管理等情况进行科学周密的预测和分析，以增强基金抵御风险的能力，确保基金安全稳健运行。
六是严把医保基金的使用审计关，维护基金的安全完整。在内部经常开展基金财务基础管理检查、财务清查工作，并作好自查自纠工作的同时，自觉接受上级业务部门、当地人社部门、财政部门、监察部门及社会的监督检查，并接受各级审计部门的定期审计，对监督和审计过程中发现的问题跟踪督促整改，做到发现一起，改正一起，消灭一起。由于对医疗、工伤、生育保险基金检查监督管理工作抓得紧，管得严，因而该县在基金管理上未出现违规违纪现象。
一是实施“8小时工程制”。奉节县社保局要求，各新农合业务经办人员要确保上班时间工作QQ8小时在线，及时解答各乡镇社保中心、两定机构经办人员关于工作业务方面的政策解答、咨询、查询；二是实施“分工负责制”。奉节县社保局要求，各新农合业务经办人员要按照业务分工，切实做好分工公示更新，公示内容不仅要包括业务名称、经办人姓名、联系电话、办公详细地点等内容，方便接受各乡镇社保中心经办人、办保群众网上咨询、网下业务办理；三是实施“总开关制”。奉节县社保局要求，各新农合业务经办人员要切实遵守工作纪律，同时确定1名新农合待遇核发业务总负责人，实施业务协调工作，监督业务人员平台交流，使广大群众切实感受到了网上办公的优越性、便捷性。
据奉节县社保局相关负责人介绍，“奉节县城乡合作医疗保险群”始建于2006年，主要服务于全县各乡镇社保中心、新农合定点医疗机构、定点药店业主，实行实名制管理。群内各业务经办人员达330余人，设管理员1名，即“总开关”，日均接受各类新农合咨询200余人次，为县、乡社保经办机构实施“两级联动”搭建了很好的沟通平台，对各基层经办机构业务人员快速提高业务经办水平提供了较好的学习空间。
萧山社保局是区政府的重要组成部门，主管全区劳动和社会保障工作。局机关现有6个科室：办公室、社会保险科、仲裁科、培训科、劳动工资科、法制(监察)科。还有劳动保障监察大队、征地劳力安置办公室、职业技能鉴定中心。同时还有三个局直属事业单位：区社会保障管理中心、区就业管理服务处、区技工学校。其主要工作职责如下：
(一)贯彻执行国家、省和杭州市有关劳动和社会保障工作的法律、法规、方针政策，结合本区实际研究制定劳动和社会保险制度改革方案和实施细则，编制全区劳动和社会保障事业发展规划和年度工作计划并组织实施。
(二)依法对全区企业遵守、执行劳动法律、法规情况进行监督检查。根据《劳动法》和国家、省、市有关劳动法律、法规、政策，对企业在劳动管理、劳动用工、工资支付、社会保险、工时与休息休假、劳动合同的签订和履行、女职工与未成年工的特殊劳动保护等情况实施监督检查，对违规、违法行为进行教育、查处，以维护劳动者的合法权益。
(三)调控管理全区劳动力资源开发利用，统筹规划城乡劳动力就业与再就业，组织实施职业介绍、就业训练和劳动力市场规划建设，促进市场竞争择业，促使城乡劳动力合理有序流动。
(四)贯彻制定全区养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的基本政策和基本标准并组织实施和监督检查。贯彻制定机关、事业、企业单位补充养老保险、补充医疗保险的政策;审查认定有关机构承办补充保险业务的资格。负责病伤残职工劳动能力鉴定、职工退休、退职审批工作。
(五)贯彻实施全区社会保险基金征缴、支付、管理等政策;加强对社会保险基金的管理，确保离退休人员养老金的按时足额发放;制定社会保险经办机构的管理规则;制定并实施社会保险服务体系建设规划。
(六)综合管理全区职业技能培训工作。根据国家颁发的职业分类、职业技能标准和行业标准组织实施;综合管理全区技工学校、就业训练中心和社会力量举办的技能培训、鉴定机构;指导和管理在职职工技能培训和失业人员再就业培训;综合管理全区工人技术等级考核工作;建立和推行职业资格证书和劳动预备制度。
(七)负责全区企业劳动合同管理、鉴证和劳动争议调解、仲裁、信访工作，指导用人单位与劳动者依法建立劳动关系;指导监督企业职工工作时间、休息休假、职工福利制度和女工、未成年工特殊劳动保护政策的实施;负责有关政策性安置和调配工作;承办劳动和社会保障方面的行政复议和行政诉讼事项。
(八)贯彻实施企业职工工资的宏观调控政策措施;组织实施企业工资指导线、工效挂钩、最低工资标准、劳动力市场工资指导价位、行业工资收入调节政策和国有企业经营者收入分配政策;组织调查、制定并公布全区企业人工成本预警水平，依法监督企业工资支付行为。审核企业与工会签订的集体合同和工资集体协商协议。
(九)承担全区劳动和社会保障的统计和信息工作，组织建设全区劳动和社会保障信息网络，制定有关网络服务规范。
(十)指导镇、街道劳动和社会保障管理机构工作，指导、督促企业的劳动管理工作，负责全区劳动和社会保障管理干部业务培训工作。
(十一)承办区委、区政府交办的其他事项。
萧山区劳动和社会保障局地址:杭州市萧山区金城路1558号邮编：311203
以上是有关萧山社保局的概况，如果还有其他问题，请关注网萧山社保查询专题。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +