从明年1月1日起,广州市职工医保将正式实施门诊统筹新政及门特新政,参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”,将成为医保门诊报销比例差别的依据,其报销待遇差距将达10%,而参保人今后在社区基层医院就诊,享受到的医保报销比例也将提高5%,达到80%。
此外,根据门特新政,乙肝的医保报销将从目前的“门慢”调整至“门特”管理,职工医保的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月,居民医保也由100元/月提升至420元/月。
昨天,广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发了《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》以及《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》,两项新政均从明年1月1日起实施。
根据门诊统筹新政的规定,参保职工的门诊选点依然维持在一大一小两家医院。但到社区医院门诊治疗,医保报销比例将从目前的75%提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内,在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构(俗称“大医院”)就医的,报销比例将从目前的50%提升55%,如未经基层选定医疗机构转诊直接到大医院就医,报销比例则降为45%。
同时,城镇职工医保门诊待遇每月最高支付上限依然是300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。
根据门诊统筹新政的规定,到口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院就医时,无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。
近日,山西省卫生和计划生育委员会印发《关于开展新农合住院按病种分级诊疗试点工作的指导意见》,决定首批确定18个试点县(市、区),选择诊断明确、合并症、并发症较少的40种常见病、多发病,实行分级诊疗、双向转诊制度。
分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,常见病、多发病在基层医院治疗,疑难病、危重病在大医院治疗。
随着交通条件的改善,生活水平的提高,群众的医疗需求也在不断释放,自由转诊、无序就医问题有加重趋势,小毛病也奔大医院,出现了新的“看病难、看病贵”。
据统计,目前在大医院就诊的患者中,至少有一半以上的病症可以在基层医疗机构解决,但患者往往随着优质医疗资源的分布而涌向大城市、大医院,原本承载着分流患者基本就医需求的基层医疗机构的功能作用没有得到发挥。因此,迫切需要加快建立分级诊疗制度,引导群众有序就医。通过实行基层医疗机构首诊制、完善差别化支付制度、执行不同级别医疗机构不同起付标准和报销政策、完善不同等级医院会诊帮扶合作机制等制度措施,建立分级诊疗模式。
通过分级诊疗、双向转诊制度的实施,建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型诊疗模式,提倡基层首诊,由乡镇卫生院、村卫生室提供一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务,疑难危重症患者及时转诊至二、三级医院接受诊断治疗,病情缓解或进入康复期的患者,及时转回基层接受康复治疗。
明年1月1日起,杭州将实施职工医保参保人员双向转诊政策。
双向转诊,是指病人在社区医院首诊之后,转到上级医院治疗;或者是上级医院治疗好以后,复诊到社区医院。
简单说,就是引导病人小病就在社区医院看,不再头疼发热一窝蜂往大医院跑,从而缓解大医院人满为患的局面。
昨天,市政协召开议政会议,探讨“完善社区医疗服务”。市人力资源和社会保障局说,10月他们就研究出台了职工医保参保人员双向转诊的政策措施,职工医保参保人员自愿选择定点在社区医疗机构就医并签订协议医师,门诊起付标准降低300元;通过社区卫生服务机构转诊的,可在定点医疗机构直接刷卡结算。目前人力社保局正在抓紧实施前的各项准备工作,确保明年1月1日正式实施。
今年10月开始,杭州就已开始实施医养护签约服务。市卫计委负责人昨天在汇报会上介绍,截至11月23日,全市700多名全科医生参与签约,和253057名居民签订了合同,签约医生将因地制宜地为居民提供连续、综合、有效、个性化的健康服务。也就是说,25万杭州人已经有了家门口的医生。目前试点阶段签约的服务对象主要是老年人和慢性病患者。市卫计委说,12月1日起,杭州主城区的基层医疗机构还将增加66种常用慢性病药品,基本药物家门口的社区卫生服务站差不多都有。签约社区家庭医生,患者还可经社区医生首诊后通过信息平台预约省、市医院专家号,目前已经在全市范围推开,省去了排队也挂不上号的麻烦。
安徽省定远县自推进医疗改革以来,全县基层医疗机构药品价格总体降幅达50.6%,乡镇卫生院门诊费用、住院费用较改革前均有一定幅度下降。对此,基层医生们有啥看法?对于医改进一步推进,基层医生们有啥期盼?
谈及待遇的降低,定远县张桥中心卫生院院长杨栋林坦言,“医改后,医生的收入虽然有所下降,但感觉钱拿得比较体面,不像以前主要靠卖药。政府还为乡镇卫生院医生办理了医疗保险和住房公积金。”
张桥镇赤塘村卫生院医生宋飞也有同样感悟,“医改后,相比以前5万元左右的年收入,现在的月收入只有1500元左右。但在村卫生室上班,统一穿着白大褂,挂着工作卡,感觉很正规,工作有尊严”。
“医疗环境方面,政府解决了乡镇卫生院的负债问题。药品零差率销售切断了利益链条,现在医患关系比以前要好得多,不紧张。”杨栋林说。
“卫生院的硬件条件比以前好很多,器材都按标准配备齐全,还安装有空调。村卫生室每年从服务费中拿出2000元购买医疗责任保险,让村医吃了颗定心丸。”宋飞说道。
当谈到对医改下一步的期盼时,宋飞说,“最大的希望就是村医的月收入能提高到2400元—2500元,多给村医培训的机会,明确村医的身份,还有解决村医养老的问题。”
综上所述,随着医疗改革的推进,普通老百姓就诊看医得到进一步的保障,此外,对于基层医生的收入上出现了一定程度的降低,但与此同时医患关系的缓和,也让很多医生支持医疗改革制度的进一步深入。
吴先生:我参加了本市医疗保险,前段时间检查出患有脑血栓,现正在房山区一家定点二级医院治疗。最近由于病情需要,想到宣武医院去就诊,请问我转到宣武医院还可以享受医保待遇吗?该怎样办理转诊手续呢?
市医疗保险事务管理中心副主任赵玉军:在本市,参保人员根据病情需要是可以进行转诊、转院治疗的。你在办理转诊手续时,需要由正在就医的定点医疗机构副主任医师以上的人员填写《北京市医疗保险转诊单》,并经该医疗机构的医保管理部门核准后,即可前往你想要转诊的宣武医院就诊。转诊到宣武医院时,你必须携带《北京市医疗保险手册》,告知医生你是本市参保人员并使用蓝色的医疗保险专用处方。在看病过程中,你个人先用现金交纳门诊药品、检查、治疗等医疗费用,妥善保存就医单据和转诊证明,如果你是在职人员,当全年门诊费用累计超过2000元(退休人员累计超过1300元)时,及时报送本单位负责医疗费用管理的部门。经医保中心审核后,会按规定将医疗费用返还給你。若根据病情需要住院治疗,治疗过程中,你只需交纳应由个人自付和自费的医疗费用,其它费用均由医院记账。
有关具体内容请参阅《北京市基本医疗保险参保人员管理暂行办法》(京劳社医发[2001]23号)。
为规范淮北市转诊转院就医行为,进一步加强基金监管,保障参保人员就医需求,根据《关于印发安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法的通知》精神,结合淮北市实际,市人社局决定实施城镇基本医疗保险实行转诊转院登记备案制度。淮北市转外就医人员,原则上均需通过医保经办机构登记备案后,方可外出就医。通过医疗机构办理转诊转院手续的,均视为已登记备案,报销比例按现政策规定执行;直接在医保经办机构登记备案后外转的,医疗保险参保人员需持本地一级及以上医疗机构的病历和相关材料,在15日以内,到医保经办机构登记备案后,转往自已选定的外地三级甲等医疗机构就诊,符合医疗保险统筹基金支付范围的费用:外转为定点医疗机构的,个人先自付费用的10%;外转为非定点三级甲等医疗机构的,个人先自付费用的15%。凡未办理登记备案手续自行外出就医的,发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
据介绍,直接在医保经办机构登记备案后外转的按以下流程办理:(一)参保人员持本地一级及以上医疗机构的病历及相关材料到医保经办机构登记备案。(二)医保工作人员逐项填写齐全《基本医疗保险转诊转院登记备案表》,一式两联。(三)参保人员持《基本医疗保险转诊转院登记备案表》到外转医院就诊,治疗结束后提供报销所需资料回医保经办机构报销。(四)医疗保险参保人员必须在外转前15日内,到医保经办机构登记备案。(淮北晨刊)
广州职工医保参保人要注意了,广州市近日下发通知,调整参保人定点医院的选择方式,以前可以直接选一家大医院作为定点医院,现在必须先选基层医院,再选其他医院进行专科就诊。
第二家定点医院只能看专科
大医院人满为患,基层医院门可罗雀的情况,经过多年的调整,并没有太大改观。为此,广州市人社局等下发《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》,规定从明年1月1日起,参保人选择门诊就医定点医疗机构时,必须先选一家基层医疗机构,再选其他医院。
比如,在广州越秀区,明年1月1日起选门诊定点医院时,必须先选择越秀区第三人民医院、越秀区妇幼保健院分院、越秀区第二中医医院等基层医院,再选择广东省人民医院等大医院或专科医院,而到省人民医院等大医院、专科医院就诊时,只能去普通专科门诊就医,到简易门诊不看病只开药的不再享受医保报销。
按照新规定,选择的第二家定点医院,只能去看普通门诊,这意味着假如这家定点医院只有内科、外科这种简单分类,将不能享受门诊统筹待遇。据介绍,现在三甲医院已经有了详细的专科分类,而个别二甲医院还没有进行分类,选择定点医院时要问清楚。
对住院治疗没有定点限制
据介绍,新规定只是为了规范门诊看病,对住院并没有定点限制,只要是纳入广州市定点医疗机构,都可以住院看病,并享受医保统筹待遇。
按规定,门诊定点医院选定后,除工作、住址变动等原因外,在一个社保年度内原则上一般不能变更。只有在选定的定点机构看病,才能享受医保统筹基金支付。统筹基金每月最高支付限额为300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。
为了鼓励市民到基层医院看病,广州市将基层医院看病医保报销比例从75%提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例从50%升到55%。而未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为45%。
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