生育保险制度的建立,将女职工生育费用负担平均化,使用人单位均衡负担生育保险基金,这对于促进妇女就业,促进各用人单位履行社会事务的义务,促进企业间的公平竞争,增强企业活力,都具有重要意义。
生育保险报销范围包括:计划生育手术费(门诊和住院)、产前检查费用、生育医疗费用(不包括婴儿费和超出支付标准的床位费)。以上费用报销的前提是:不超出医保规定的药品和医疗项目目录。
参保人在自己选定的医保定点医院发生上述费用后,参保个人先现金垫付,并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。生育保险报销需要是参保职工生育或流产后由所在单位在职工产假结束回到工作岗位后到区保险处申报生育保险待遇,申报时应提供《计划生育服务手册》(手册中应有编号)原件、复印件,婴儿出生医学证明原件、复印件及医疗费发票,剖腹产还需提供医院出具的剖腹产证明。引流产需提供《计划生育服务手册》(手册中应有服务编号)原件、复印件,诊断书、门诊病历原件复印件以及医疗费发票。女职工生育出院后,因生育引起疾病所发生的医疗费用,按照城镇职工基本医疗保险的有关规定办理。
值得注意的是,有下列情形之一的,生育保险基金不予支付:
一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;
二是因医疗事故发生的医疗费用;
三是在非定点医疗机构发生的医疗费用;
四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用;
五是婴儿发生的各项费用;
六是超过定额、限额标准之外的费用;
七是不具备临床剖宫产手术特征,职工个人要求实施剖宫产术的,超出自然分娩定额标准的费用;
八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
生育保险体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护,保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健。
第一步
首先,生育住院要进行登记。参保女职工应选择烟台公布的生育保险定点医院生育,住院时应首先持身份证或社保卡到定点医院医保办进行登记。进行生育登记,既是对参保职工身份的确认,又能保证参保职工获得协议规定的良好的医疗服务。
第二步
定点医院使用范围外项目应征得参保职工或其亲属同意。参保职工住院生育,定点医院应使用生育保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。使用目录范围以外的项目,应事先征得参保职工或其近亲属的同意,并签订书面协议,范围外项目的费用由参保职工个人负担。定点医疗未征得同意,擅自使用范围外项目的,参保职工有权要求定点医院承担相关费用。
第三步
出院办理结算要提供相关材料。参保女职工生育出院,应首先支付住院医疗费用。待在医院办理完婴儿出生医学证明和在街道办理完一孩生育登记本或生育证后,持本人身份证、结婚证、一孩生育登记本(或计划生育服务手册、生育证)、婴儿出生医学证明(或婴儿死亡证明)原件(复印件)和住院费用原始票据,到定点医院办理结算。
据实结算范围
女职工生育(包括顺产和剖宫产两种情况)、因生育而引起的疾病以及生育合并其他疾病(限分娩时)而产生的符合生育保险药品目录、诊疗项目以及服务设施目录内的医疗费用,均属于据实结算的范围之内。不设起付标准线,并且不规定自付比例。
8种情况生育保险基金不支付医疗费
有下列情形之一的,生育保险基金不予支付:一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;二是因医疗事故发生的医疗费用;三是在非定点医疗机构发生的医疗费用;四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用;五是婴儿发生的各项费用;六是超过定额、限额标准之外的费用;七是不具备临床剖宫产手术特征,职工个人要求实施剖宫产术的,超出自然分娩定额标准的费用;八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
3种分娩形式属于难产
女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖宫产这三种形式分娩的,属于难产。难产发生的费用属于生育保险基金列支范畴。同时,职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通手术所发生的全部医疗费用也属于生育保险基金列支范畴。
5种情况属于分娩期并发症
分娩期出现并发症是指从分娩开始到本次分娩结束期间出现下列情况:子宫破裂;羊水栓塞;产后出血大于500毫升且需输血急救;会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术;合并其他严重内科疾病,如合并心脏病伴心功能不全,合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝等。分娩期并发症医疗费用由生育保险基金按照项目付费的办法100%支付,其中因合并其他严重内科疾病发生的费用,由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。
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