商业医疗保险,保障的是人体的健康,因为其保障的责任是大大小小的各种疾病,因此并不像财产险、寿险、意外险、养老险一般容易理解。
健康险的理赔标准,也不像寿险的身故、意外险的意外责任(身故、全残、意外医疗)一样容易理解,一百几十种疾病就够让人头晕的了,每种疾病理赔的条件居然还有分别,我看你这是在为难我这个没学过医的。。.
而小编身边最近有不少人问:“医疗险理赔范围已经很难理解了,怎么就连我生病了看病的手段都有要求?合理且必要的医疗费用是什么?难道我花钱买了商业医疗,结果却像医保一样存在不报销的情况吗?是不是保险公司套路?”
放心!不是你想的那样!今天小编就来讲讲什么是“合理且必要”!
什么是“合理且必要”?
要了解什么是医疗险条款中的“合理且必要的医疗费用”,首先需要清楚医疗保险理赔的前提,那么怎样才属于医疗保险的可报销标准呢?
一、医疗保险理赔的前提
1、医院是否符合
保险责任中对于“符合要求的医院”是有具体定义的,一般为二级或以上公立医院资质。在高端医疗险才会扩展到私立医院的报销范围。我们需要在投保时看清医院所属,是否包含“私立”,还是仅仅只包含公立医院。
2、是否属于既往症
在非标准体情况下购买医疗险时,有些医疗险可以除外承保,也就是除去该种疾病(器官)的赔付责任,其他保障继续有效。如果是因为该“除外”原因引起的医疗费用,自然无法得到赔付,这是白纸黑字写下来的。
3、是否符合条款中的保险事故
也就是保险责任范围,比如是否过了等待期,合同中等待期内出险,也不在保险责任范围之中。
4、是否符合赔付的比例
一般投保医疗险会区分:有社保、或无社保的赔付比例;以及有社保但不使用社保报销,直接通过商业保险报销的补偿比例;不同产品对报销比例也是不同的;也要注意是否赔付医保外用药。
5、是否在规定时间内报案
很多人购买了保险产品,家人并不知情,一旦出险家人在不知晓购买保险的情况下很容易错过理赔时效,丧失理赔权利。
保险的理赔也是具有时效性的,保险理赔时的第一环节就是报案,一般情况下,投保人应该在事故发生后10天内通知保险公司,但由于各个险种的理赔时效都不尽相同,所以一定要根据保险合同的规定及时报案,超过报案时间,保险公司是可以不接受理赔的。
6、保单年度内的时间限制
比如,医疗险中有包含“累计住院天数以180天为限”,超过限制的部分是不在理赔范围内的。
7、保单年度内的额度限制
如果年度报销限额为100万,那么超出部分,也是不予报销的,具体金额看保险合同中载明的年度限额。
二、什么是“合理且必要的医疗费用”?
了解清楚了医疗保险的理赔前提后,我们再回来讲什么是“合理且必要”。保险合同中对于“合理且必要”做出了具体的定义,一般会包含以下几方面:
1、治疗意外伤害及疾病所必须的项目
2、不超过安全、足量治疗原则的项目
3、由医生开具的处方药
4、非实验性的、非研究性的项目
5、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
首先我们都知道,医疗险是报销补偿型的保险产品。(实际花费了多少钱,则提供相应的报销补偿,并不能获利,其报销金额无法超过实际花费的金额,最多为100%报销)
同时,医疗险以补偿性原则为依据,也无法实现通过多家不同保险公司进行重复报销方式。
比如明明是车祸住院,报销单上却有一些不相关的药物;或者本来说治疗的是心脏病,可是却提供了别的病种的药物发票进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。
合理且必要并不是我们主观的判断,也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医院的诊断结果,毕竟医生才是专业的。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则,医生不会为一名病人开出超量的用药。
保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要,而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。
举个例子
比如有的患者认为有医疗险,建议医生给他配价格更高的进口药,但是医生认为国产药的效果是一样的。所以医生很可能会在病例报告上写:经与患者沟通,患者选用某进口药物进行治疗。因为是患者自己要求的,所以就不属于“合理且必须的”范畴了。
但是如果医生病例本上写的是:经诊断,需要服用某进口药进行治疗。这个时候尽管治疗费用更贵,但是因为是合理且必要的支出,在符合保险合同约定的情况下,保险公司也会报销。
三、医疗险报销为什么“合理且必要”?
为什么医疗保险合同内要规定“合理且必要”呢?其实主要是为了防止有的被保险人“一处受伤,全身检查”、“一次住院,全身治疗”、“一个处方,全家带药”的情况出现。另外,也要避免因为患者的主观意愿,滥用药物,造成不必要的保险理赔的消耗。
保险理赔讲的是,白纸黑字,有据可循,有法可依,并且,保险公司是商业的金融机构,不是慈善机构,也要考虑总体的盈利,不可能不计赔付条件的随意进行理赔。
所以,医疗险中的“合理且必要”,并非如我们所想只是保险公司说了算,也并不存在所谓的“套路”之说,而是建立在双方相互诚信的基础上,以合同条款作为法律的约束,达成的共识。
总结:医疗险的报销还是比较复杂的,购买了医疗险的朋友,在理赔时一定要注意理赔范围,治疗和用药时最好遵循医嘱。不要因为买了医疗险就认为可以100%报销,记住它还有个前提是“合理且必要”哦!
近年来,寿险成为市场上最受欢迎的保险产品之一。什么是寿险呢?寿险有什么意义呢?
寿险作为大的险种之一,在保险业种充当着举足轻重的地位。
寿险,即人寿保险,是一种以人的生死为保险对象的保险。是被保险人在保险责任期内生存或死亡,由保险人根据契约规定给付保险金的一种保险。
寿险意义:
一、保险是根。
家庭的财务计划应分为两部分:树干和树根。树干是消费性投资,以追求利润为目的,满足自己不断增长的物资需要;树根是保障性投资,即保险,提供自己的基本生活保障,维持生活品质。可能一阵风把树干刮断,一把火把树干烧了,但只要树根还在,家庭经济就可借此重生。
二、保险是福。
拥有保险的家庭有福气,拥有保险的人有福气。因为拥有保险,我们就拥有了:保障家庭的幸福、保障子女快乐的成长、保障家庭资本有效的保值增值。
三、保险是社会互助。
“只要人人都献出一点爱,世界将变成美好的人间。”保险也是一首歌,一首永恒的《爱的奉献》,因为保险就是人人都在奉献爱,人人都在接受爱。我为人人,人人为我,这就是保险的真谛。
四、保险是博爱。
博爱就是随时随地的关怀,就是生生不息的关爱。这个世界正是因为有了博爱,万物苍生才得以和睦共荣,幸福成长。一个人,因为爱自己,所以买了保险;因为爱家人,所以买了更多的保险。自己和家人都不用时,他正帮助着更多需要帮助的人,这就是保险对博爱的诠释。
五、保险是行善施福。
孟子曰:尽其心者,知其性也。知其性,则知天矣。意思是:人能够竭尽心力去行善,就是真正懂得天赋予人的本性,也就是懂得了天命。保险的意义就是来减少人间的苦难和不幸的。虽然尽心,可未必能得到大家的理解;虽然尽力,可难免会招来种种猜疑。只有在雪中送炭时,保险才会得到人们发自内心的赞誉。
六、保险是对子女的真爱。
保持家庭经济稳定,为孩子提供有力的保护,是为人父母的责任和义务。购买保险,利用保险的投资功能为孩子的成长与未来做一个良好的规划。也许父母不可能陪伴孩子一生一世,但保险却可将父母的爱延伸、延续。
七、保险是对自己的呵护。
人生其实就是一次不断向前,持续向上的生命旅程。事业、婚姻、家庭等人生的责任与义务,随着旅程的延伸,愈加沉重。忙于应付各种生活的重压,也别忘了对自己的体恤。为自己购买一份保险,给自己准备一些保障。关爱他人,首先要知道如何关爱自己。
八、保险是健康最好的修复剂。
投资并不仅仅是体育运动与滋补品。良好的生活习惯和乐观的处世态度同样重要。面对复杂的世界,生命始终是脆弱的,各种意外和疾病总会击倒一大批束手无策的人。所以保持健康很重要,但修复健康同样重要。保险是健康最好的修复剂,她能在您失去健康时,为您负担生活的重担,使您能重新站起面对自己的生活和人生。
九、保险修得老来福。
老来幸福的人生,才是圆满的人生。人的寿命越来越长,而传统的观念越来越淡,我们必须独自面对漫长的老年生活,您的老本够用吗?买保险就像养了一个孝顺的儿子,照顾您的生活,保障您的安全,让您自尊自立的面对自己的老年,不用失去做人的尊严,从而拥有一个风光、尊贵的老年生活。
十、保险是稳定的收益。
安全稳健、稳中有升,相信这是不少人所期望的最佳投资理财方式。面对充满风险的资本市场、微利时代的银行储蓄,如何才能使自己的资金安全无忧、稳定升值呢?理财性保险正是通过保险公司雄厚资本的鼎力支持和专家理财的独特优势,来帮您的闲钱实现微利时代的高额回报。
俗话说:晴带雨伞,饱带饥粮。人生是长途跋涉的旅行,既然注定会有坎坷和崎岖,为何不对风险和意外早做规划,未雨绸缪呢?最后自然而然的想到了著名学者胡适的一段话:今天预备明天,这是真稳健;生时预备生后,这是真旷达;父母预备儿女,这是真慈爱。能做到这三步的人,才能算作是现代人。
寿险的范畴是非常的广的,包括很多大家所熟悉的产品本质上也是寿险的形式之一,例如:香港友邦的充裕未来,它就是在原来的理财产品里面套了5%的寿险保额就变成了一个寿险产品;原来的101,为什么叫101,就是在投资之外,多套了一个1%的身故保障,就是100+1,这也属于寿险。
但今天我们不讲这种本质上是个理财产品,外面套了一个小小的寿险的保险。我们接下来讲纯粹的寿险:
寿险为什么要买?寿险是什么?
寿险解决的是身故的问题,寿险是一个纯粹的利他行为,对自己来说是丝毫没有任何收入的,只是在活着的时候,投保人只是付出不问回报,受益人在被保人身故后拿到钱。
如果人死了,要钱干嘛?
一种是感性的认知:“留爱不留债”
通过经济来体现对受益人的爱意,即便我不在了,也希望能把爱意留下去,不把债务留给家人。
“一旦有一天,我再也无法照顾家庭,不能赚钱养家,那即使精神上的伤痛无法弥补,但是我不希望自己的家庭因为经济的问题再遇到困难”,在有限的收入情况下,将生命与家庭负债等价,做到留爱不留债,避免因为自己故去而导致家庭经济困难。
另一种是理性的认知:
寿险是用人的生命作为一个标的的保险,在约定的时间内,只要被保险人离世,它立马就赔。如果把寿险浓缩成四个字,就是“见死即付”。
根据它的保障时间可以分为:
1、定期寿险:保障一定时间
2、终身寿险:一直到人的生命终结
3、增额寿险:保额随着时间增加而增加
原来我们买的保险里面,意外险只赔意外的情况,比如航空意外险,只保障航空意外所导致的身故;自驾险只保障自驾导致的身故;重疾险也含了一部分寿险的内容。不管是哪种原因,或意外,或生病,或老去,所有与死亡相关,包括两年之后的自杀,寿险都可以赔付。
所以寿险的理赔在标准上是最硬的,几乎不会含糊,人走了就赔付。不像重疾险还有一些疾病的理赔标准,是否达到重疾的程度,还会有争议的地方,但寿险不会。
寿险主要分为下面三类:
1、定期寿险
2、终身寿险
3、两全寿险
第一种,定期寿险顾名思义,只保障一段时间,就像我们今天存定期一样;买定期寿险时,一开始就要选定时间段,例如10年、15年、20年,保障到50岁、60岁、70岁,这些都有很多的选项;
第二种,终身寿险,保障到人的生命的结束,但一般来说,它还有一个极限值,比如100岁或105岁。假设人活到了106岁,保险公司还是会在105岁的时候把保险结束并赔付。那国内基本都是道100岁,而境外有些是到了105岁。
第三种,两全寿险,意思是生死两全,它除了死亡赔付意外,它在到期的时候,比如20年的期限到了,他仍然生存保险也赔付,在银行里面买的保险,很多都是两全保险。因为很多客户希望能拿回本金,比如这个钱存了20年,之后希望拿回一部分本金及收益。当然功能越多保费就越贵。
哪个最接近保险的本源呢?当然是定期寿险,它只管一段时间内的身故。
购买的顺序按以下作为参考,在预算有限的情况下,特别注意是预算有限的情况下:定期寿险》终身寿险》两全寿险》增额寿险
境外带杠杆的大额保单多属于终身寿险。
近年来,百万医疗险因为高保额、低保费的特点迅速走红,受到了广大人民群众的喜爱。
百万医疗险为什么这么便宜?
大家都知道一款百万医疗险的产品,以一个30岁有社保的男性为例,每年的保费仅需300块不到就可以获得600万的保额。而且不限社保用药、不限疾病种类、不限治疗手段,只要是合理且必要的费用,医生说可以,不管是进口药、化疗费、手术费、护理费…只要看病需要,除去免赔额部分,通通可以报销。
300块不到,每个月只要十几块钱,就可以得到这么好的医疗待遇。既然百万医疗险这么好那为什么又卖的如此便宜呢?
原因1 :百万医疗险有免赔额
什么是免赔额?简单的说,就是指百万医疗险不赔付的部分。通常市面上的百万医疗险都有1万到2万的免赔额。如果你看病部分的费用没有达到2万的额度,是无法报销的。而且报销的费用必须是“合理且必要的”。
目前很多百万医疗险直接号称最高可以报销600万。但是不管一款百万医疗险的产品最高赔付的上限是多少,免赔额是不会变的,不管是最高赔付300万还是最高赔付600万的百万医疗险产品,它们的免赔额还是铁打般的在那里,只要没有超过免赔额,是不用赔付的。只有超出了免赔额的部分,再根据要求报销。
而且一个人生病,如果花了上百万还没有治好,其实,最差的后果我们应该已经可以想到了。百万医疗险是事后报销的。你得先投钱,才能给你报销,试问哪个家庭可以先投入600万的治疗费,再去报销个600万呢?其实是非常不合实际的。
很多人会有这样的疑问:1万或者2万的免赔额是不是就是看病花了多少钱,直接扣掉1万或者2万?当然不是!这1万或者2万的免赔额是指你看病花掉的钱,除去了社保报销的部分,然后自己出钱的部分超过1万了,才能报销。
现在职工医保的报销比例差不多在80%左右,城乡医保的报销比例则在60%左右。所以我们看病花的钱,要先用医保报销掉80%或者60%,然后自己的部分减去1万块,剩余的部分才能用百万医疗险去报销。
原因2 :百万医疗险不保证续保
接触或了解过百万医疗险的朋友应该都有一个发现,百万医疗险的合同内是没有“保证续保”的。虽然很多百万医疗险的产品写着可以连续投保,但是连续投保并不等于保证续保!我国的文化博大精深,一字之差,意思可能就千差万别。所以只要百万医疗险没有写保证续保,无论它写的如何天花乱坠,还是无法保证可以续保的。
那么为什么百万医疗险无法保证续保呢?根据小编的理解,认为主要有以下3种原因:
首先,医疗险一般都是一年期的,百万医疗险属于医疗险的范畴,所以百万医疗险也大多是一年期的;
其次,对于保证续保的产品,保监会是有明确规定的,每年的保费是不能上涨超过30%的;
最后,医疗行业存在很多的不确定性,风险太大。保险公司不是慈善机构,他们的目的也是赚钱,如果这么便宜的百万医疗险还能保证续保,那么肯定会是赔本生意。
对于年轻、健康的群体,投保百万医疗险很简单,又因为很少用到报销,所以第二年无论是再买这款产品还是买别的百万医疗险的产品,都很简单。但是对于一些年龄大的,发病率高的群体,百万医疗险基本都是一年期的,能不能续保,还是个未知数。
原因3 :百万医疗险的保费随着年龄而增加
百万医疗险的费用并不是一成不变的。一般会随着年龄的增长而随之增长。对于年轻人来说,每年也许只需要两三百的保费,但是对于60岁左右的老年人而言,百万医疗险的保费则达到了2000元左右。
对于发病率低的群体,保费便宜,对于发病率高的群体,则保费相应的有所增长。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +