F先生今年49岁，2016年8月，因朋友推荐，购买了平安e生保（（2016版）。这款产品保费低、保障高，只要符合保险合同规定的责任范围，除去免赔额1万元，在全国范围内的二级或二级以上公立医院普通部就医，均可100%赔付。
根据F先生的年龄测算，首年只要交869元，后续因疾病发生符合保险责任的医疗费，每年最高报销100万的医疗费。
出于对平安品牌的信赖，F先生于2016年8月份投保该产品。9月，F先生因感觉乏力，进行中医调理，但症状一直无好转。9月底，至某区人民医院，进行相关检查均无异常，但乏力症状一直无改善，为求全面诊治，F先生于2016年10月11日至某市中心医院，以“缺铁性贫血”血液科收住院。
住院期间电子胃镜检查提示位多发肿瘤，转消化内科行胃镜下肿物切除术，病理系胃多发类癌，2016年11月14日，进行全胃切除空肠代胃术，术后病理不乐观，胃底体交界处、胃体大弯连前后壁粘膜及粘膜下弥散多灶性神经内分泌瘤，深部浸润达粘膜下近浅基层，淋巴结转移1/36。
F先生在医院住了50余天，花费13万余元，居民医保报销累计8.2万元，剩下5万余元仍需要F先生个人负担。
虽然医生告知F先生手术很成功，但F先生并未觉得轻松：医保报销后还有5万元差额，差不多是这个三线城市家庭年度收入的总和，况且还有高额的后续医疗费用，这让F先生一筹莫展。
因病致贫偶尔在新闻上听到，现在居然发生在了自己身上？虽说有保险，但刚买一个多月就得了这么严重的病，保险公司会赔吗？人家常说保险理赔难，自己身体不适，还能应付保险公司繁琐的程序吗？F先生内心中，还有诸多疑问。
幸好平安健康险预留的理赔申请方式比较简单，只要邮寄所需的材料到指定地址，就可以了。抱着试试看的想法，F先生发出了快递。
没多久，F先生收到了平安健康险的理赔通知书：经过审核，本次申请属于保险责任，平安健康险报销了近四万，还附加了详细的理赔公式：费用总计13万扣除医保报销的8万元及合同约定的1万元免赔额后，仅扣除了200多的非医疗费用后，100%全额支付。
理赔后还可以续保吗？平安“e生保”在保险销售期间，只要没有不如实告知，首次投保成功后，后续无论身体状况是否发生变化、无论是否发生理赔，每年都能按照续保时的费率表继续买，直到99岁，相当于终身保障便捷、安心的理赔和续保方案，让F先生心头的一块大石头落了地，相当于只要按时续保，每年都可以享受100万保额的保障。解决了后顾之忧的F先生，终于可以轻松面对、继续展望未来的美好生活。
值得欣喜的是，随着平安“e生保”2017年版迭代升级，智能核保服务成为其新的杀手锏。该项新增服务是当客户投保时有异常健康状况，通过该系统页面询问方式（人机对话）进行简易医学核保，实现临界（接近健康体）的可保人群筛选及提高承保率。通俗来讲，那些身体存在问题的客户（异常健康），比如甲状腺结节等常见疾病，在健康告知页面，选择“部分是”，就可以跳转到健康告知异常页面，在回答问卷问题后，就可以得出是否购买结论。”
此外，本次平安“e生保”升级后，就医绿色通道将不限疾病种类，并进一步降低服务门槛；平安健康签约合作三甲医院近300家，为患病客户免费提供就医服务。
让老客户更放心的是，平安“e生保”2016年续保时可以直接升级到2017年版。
相关推荐
今天，小编从真实案例说起，同时，也会分享保险合同的一些秘密，教大家如何保险理赔，希望对大家有所帮助。
1、真实案例
28岁的方女士有一个4岁的女儿，几个月前因为呼吸困难身体不适被带去医院检查。结果发现还在鼻腔内有不明异物，需要住院检查并进行手术治疗，来来回回花了上万块，幸好最终手术很成功，异物从鼻腔中取出，竟然是一个硬纸块。
随后，方女士想起自己两年前给女儿买过一份意外险，有保障意外医疗，于是就拿着住院记录找到之前的保险公司申请理赔。但是，过了几天保险公司表示，无法判断因意外出险为由而拒赔。
王女士表示：“女儿玩耍时不慎把纸块塞入自己的鼻腔中，明明就是意外，保险公司怎么就拒赔呢？”
2、案例分析
明明孩子是因为意外住院，为什么保险公司拒赔呢？
原来，保险理赔员指出，这份意外险的意外医疗保障，保障的是因意外导致而产生的相关费用，但是王女士提供的住院病历中的内容，没有关于意外的相关说明，无法判定是因为意外还是因为疾病导致，所以就只能拒赔了。
同时，保险理赔员提醒王女士，如果她可以提供孩子是因为意外导致治疗的证明，就可以正常获得理赔。于是，王女士回家搜罗出了所有的病历和医疗记录，终于找了一张“手术记录”来证明孩子针对意外的进行的治疗。
在这张手术记录上，明确写着异物是“硬纸块”，重新提交材料后，理赔员认定属于意外险的保障范围，最终王女士得到了应得的理赔金。
3、知识科普，如何理赔？
很多人看完之前的一些保险拒赔案例，就简单觉得保险这不赔，那不赔，其实这比较片面。
实际上，一份保险是否能够获得理赔，从我多年的实践和经验告诉各位，关键看在2点：
1、发生情况是否符合保障范围
每个保险保障的内容是不同的，就拿上文王女士的孩子，因为买的是意外险所以保障范围限制在意外上，所以当不能判定异物是什么时，如果是疾病因素，意外险是不保的，需要医疗险才能赔付。
同时，保险也会有一些免责条款，针对违法违规行为导致了意外的发生，保险公司是不承担这种恶意风险的。
2、注意病历和证明
在我国的保险理赔中，保险赔与不赔？关键看证明，交通意外往往要看交警的判定，而重大疾病保险，病历和医疗记录占了理赔审核的80%以上。
在治疗时，让医生对于病历一定要写详细，比如上文写个“因意外导致异物进入鼻腔”这种就可以理赔，省去很多麻烦。特别注意，一些医生习惯写个“疑似xx病“或“高血压？”这种加个问号，那么到底有没有这个病呢？这对于保险理赔是比较纠结的事情，建议大家让医生尽量不要这样写。
若有疑问或想了解更多的情况，可以在文章下方留言或者咨询在线客服。
住院医疗费用在过去好几天才能结算，现在出院时刷一下医保卡，住院医疗费用实时结清，西安市从去年起开始实施定点医疗机构住院医疗费用实时结算工程，到目前为止，全市已经有40家定点医疗机构实现了联网实时结算，让原来需要几周时间的费用结算当场搞定。
在定点医院住过院的参保城镇职工，一定都有一个体会：出院时结算医疗费太慢，短则几天，长则几周，才能接到医院通知，再到医院去结算个人承担的费用。这是因为我市定点医院医疗费用的审核结算、医疗待遇支付等，均采用手工结算的方式，工作量大、效率低
西安市实施的实时结算工程，就是职工通过使用医保卡办理入、出院手续，在住院期间发生的医疗费用明细，即时传到社保系统；医保中心即时掌握参保者住院用药等方面的信息，哪些药品属于报销范围、该报多少，等到出院时，可以按照政策即时结算。
在使用这套系统之前，定点医院医疗费用的审核结算、医疗待遇支付等，均采用手工结算的方式，工作量大、效率低。参保者出院时的费用结算短则几天，长则几周。而且，因为报销需要一个周期，参保者往往要垫付一些押金，等到结算后再多退少补。在实时结算后，医院随时掌握参保者的医疗费用信息，医保能报销多少，个人应该缴纳多少都能即时算清，参保者无须垫付高额的资金，从而消除个人垫付资金的压力，缓解了参保者的经济压力。
目前，我市已有西安市中心医院等40家定点医疗机构实现了联网实时结算。其中，市本级负责结算的定点医疗机构25家，区县负责结算的定点医疗机构15家。联网实时结算上线运行的定点医疗机构中，三级医院18家，二级医院11家，一级医院11家。通过住院联网费用实时结算系统，参保职工办理住院出院手续更加方便快捷，定点医疗机构的工作效率也得到较大提高。
目前，联网前期的准备工作已在全市各级定点医疗机构和区县医疗保险经办机构全面铺开，西安交通大学口腔医院、西安交通大学第二附属医院等多家医院正在进行数据接口程序开发和目录对照，各区县经办机构也正在对所管理的定点医疗机构进行全面摸底，安排联网实时结算。
据市医保中心副主任王明亮介绍，使用实时结算系统后，患者的个人身份识别依据将由医保专用病历改为医保卡，但因为医保卡记录的个人信息有限，住院须同时携带医保专用病历和医保卡。
我市还将开始推行能够记录更多个人信息的社会保障卡，届时，参保职工只须带一张社保卡，就可办理入、出院手续。社保卡发行后，城镇居民医保的参保者也将纳入到住院医疗费用实时结算系统中。
西安市医疗保险卡余额三种方式可查询近期不少市民反映接到来自“西安市医疗保险基金管理中心”的电话，这些以医保中心名义发出的短信或电话都是诈骗行为。提醒广大市民，一旦遇到类似情况，可以通过以下方式查询医保卡余额信息：拨打人力资源和社会保障咨询服务热线12333查询；登录西安市人力资源和社会保障局门户网站首页，进入“社保查询”栏目查询；也可以在市级医保定点刷卡药店查询。
这意味着，持有新农合卡的农村居民在结算住院费时，只要拿出拿出新农合卡轻轻一刷，新农合补偿费用会自动在卡里扣除。从此可免去来回跑趟报销住院费的劳苦和麻烦。
这一措施将直接方便宁波331万新农合参合人员的看病就医。
刷新农合卡可即时结报市级医院住院费
目前，宁波全市有331万新农合参合人员。
去年，参合人员在市级医院共住院5万多人次，基本上采用手工报销。出院时，他们必须自己先垫付新农合补偿费用，然后再去当地新农合机构去报销。经当地新农合机构审核后，才能拿到垫付的费用。
从今天起，在八家市级医院结算出院费用时，拿出新农合卡，像城镇职工医保卡一样，轻轻一刷，卡片就会自动扣除新农合补偿费用了。
需要提醒的是，新农合参合人员在医院即时结算报销时，必须携带新农合卡和身份证（或户口簿）。申请报销患者的身份必须真实。
如果患者不能提供新农合卡和身份证，或者住院收费发票用于商业保险等其他用途，外伤、意外伤害未经核查的，医院可以不予办理即时结算报销手续。
修改发票骗保，将很容易被发现
新农合实现即时结报，不仅方便了331万参合人员的看病就医，而且能实时监管新农合基金使用情况以及识别住院人员的身份。
宁波市卫生局妇幼保健与社区卫生处处长章国平说，新农合补偿费用有药物限制，一些药物不在报销范围内，但个别参合人员却在发票上做手脚，改成了能报销的药物。
实现即时结报后，当地卫生局和新农合经办机构能实时参合人员用了哪些药物，防止骗保行为。同时，卫生局和新农合经办机构也能有效核实住院病人的真实身份，以防冒名顶替。
八家市级医院率先推出新农合即时结报工作在宁波市级医院首先开始，分别是是第一医院、第二医院、宁波大学医学院附属医院（三院）、李惠利医院、宁波市中医院、康宁医院、妇女儿童医院和解放军一一三医院。接下来是鄞州人民医院、鄞州二院、第六医院等规模较大的区级医院也将逐步加入即时结报系统。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +