山东省东营市人民医院住院治疗的广饶县稻庄镇农民聂明礼,在办理出院手续时发现,这次看病共花费7094.97元,可报销4612.6元;而元旦前的那次住院,他花了7500多元,新农合报销2500多元,个人掏了近5000元。
记者从聂明礼的报销单上看到,医疗费起付线金额为300元,比原来降低200元,“不予补偿报销的项目”一栏,今年较去年大幅减少,不予报销的费用不到去年的一成,整个报销比例大约提高了20个百分点。
“全市统筹,一个平台结算,市内医院不存在‘异地’,越来越多的病人选择就近就医。”东营区人民医院医保办主任李秀菊表示,实行医保并轨后,在市内住院的参保居民,可现场结报医疗费;若转外就医,也只需去所在乡镇卫生院或社保经办机构交一次材料,统一审核通过后就可报销,最大限度地免除了外出就医的奔波之苦。
今年1月1日起,东营市在全省率先统筹城乡居民医疗保险,将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险实行“并轨”,统一为城乡居民基本医疗保险,为全省实现城乡医疗保险“一碗水端平”提供了“东营样本”。
“东营模式最大特点就是‘归口管理’,这为医保改革提供了很好的组织保障。”山东大学卫生政策与管理研究中心教授王健认为,在统一的医保“大盘子”下,按“人”的标准而不是按户籍和城乡的标准去划分,确保了医保的平等化。营的新医保不再区分参保人员是农民还是市民,医保待遇只与缴费档次挂钩。参保人员缴费标准设两个档,即“一制两档”:一档每人每年80元,二档每人每年120元,参保人员可以自由选择缴费标准,70岁以上的老人,不用缴纳医保费就可直接享受二档医保待遇
交通事故受害人已经通过医保垫付了医疗费,现实中又有明确的侵权人可承担赔偿责任,此时法院如何处理?昨天,南京市中院召开的新闻发布会上对此做了专门解答。
出借机动车时,机动车所有人有哪些管理责任?如果管理不到位会承担怎样的后果?南京市中院民一庭崔民审判长介绍,无论是通过何种合法方式将车辆交由他人使用,机动车所有人或管理人必须要尽到高度的注意义务,要审查使用人是否有合法驾驶车辆资质,是否明显存在饮酒、吸毒或者患有不能驾驶车辆的疾病等影响安全驾驶的情形。车辆长期借用人或使用人多次出现涉及安全驾驶问题等情形,机动车所有人或管理人怠于提醒、教育的,也要承担责任。
南京市中院民一庭胡庆东表示,交通事故受害人已经通过医保垫付了医疗费的,如果有明确的侵权人,这笔医疗费应由侵权人承担。我国《社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。也就是说,基本医疗保险基金先行支付后,有权向侵权人追偿。
市劳动和社会保障局副局长王德修介绍说,从4月1日起,在基本医疗保险统筹基金支付范围内(不含起付标准以下部分),以及大额医疗费用互助资金支付范围内(不含门诊1300元以下部分),退休人员医疗费用的个人负担可通过统一补充保险报销50%。而且,补充医疗保险不用退休人员和单位交钱。
王德修进一步解释说,目前医保门诊报销是在个人支付1300元后,剩余部分由大额互助报销70%至80%(最高报销2万元),个人负担20%至30%。在政策调整后,将变为大额互助报销70%至80%(最高报销2万元),增加统一补充保险报销10%至15%,个人负担10%至15%。
在住院医疗费用报销方面,目前情况是:起付线以下部分自己负担,剩余部分由统筹基金报销91%(最高报销金额为7万元),个人负担9%。再剩余部分,由大额互助报销70%(最高报销10万元),个人负担30%。在政策调整后,报销情况则变为,统筹基金报销91%(最高报销7万元),增加统一补充保险报销4.5%,个人负担4.5%。再剩余部分,大额互助报销70%(最高报销10万元),增加统一补充保险报销15%,个人负担变为15%。
王德修同时提醒,上述比例仅仅是以三级医院为例,在二级、一级医院及其他费用段的比例,退休人员的负担更低。
对于原单位补充医疗保险待遇比退休人员统一补充医疗保险待遇高的,实行统一补充保险后,原单位应继续由单位补充医疗保险报销一部分,不降低退休人员基本医疗待遇。3月31日前出院的住院医疗费用及申报的门诊医疗费用,仍按原办法报销。
此外,从4月1日起,本市将调整退休人员基本医疗保险个人账户划入办法,70岁(含)以上退休人员个人账户每人每月划入110元,全年划入1320元,70岁以下退休人员个人账户每人每月划入100元,全年划入1200元。
1、医疗保险的缴费比例
项目单位缴费比例个人缴费比例医疗保险10%2%+3元编辑提醒:统筹账户中,除了全国人民缴纳的钱,还包含了财政补贴和投资收益。而个人账户实行完全积累制,这钱是完全属于你的。
2、医保费用支出的三种情况
参保人的医疗费用支出分为三个阶段。IC卡支付阶段、自付阶段、社会统筹阶段。医疗费用首先从个人IC卡的钱中支出,当IC卡上的钱用完后,进入个人自付阶段。
一般来说,自付阶段都是有上限的,未达到上限的金额都要由自己承担。也就是说,社保有起付线限制,三级医院要2000元以上才报,2000元以内自付。
当治疗费用超出自付阶段的上限后,参保人就进入了社会统筹阶段。在这个阶段,参保人的治疗费用由社会保险管理单位统一承担,但个人仍需负担一定比例的费用,地方不同,个人承担的比例也不相同。重庆规定医疗费在5000元以下的个人负担25%;5001~1万元,个人负担20%;1万元至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下,支付15%;如果金额超出,就不属于基本医疗保险的范围,这时可参加大病医疗保险。
举例说明,医保卡的报销比例是多少?
李先生因中风住院,三级医院,医疗费用35万,社保个人账户2500元。请问社保赔付外还须自付多少钱?
(1)起付段:自付免赔2000元
(2)报销段:(15万-2000)*20%=2.96万元
(3)重疾段:35万-2000-15万=19.8万元
19.8万-10万=9.8万10万*10%=1万元
9.8万-5万=4.8万5万*5%=2500元
自付:2000+29600+10000+2500+48000-2500=89600元
3、看病的费用怎么报销、怎么结算呢?
参保人员在门诊就医后,可以直接与医院结算,并保存好单据,并且医保的看病费用是根据医院等级和费用数额进行报销,一般来说,医院的等级越高,费用报销的比例就越少。报销时需先到劳动保障行政部门审批签字然后到医保中心核销,报销时须持有医疗费用明细、入院诊断、病历复印件、单位介绍信、单位交费收据复印件、医保卡复印件、出院诊断以及化验检查报告及收据等。
按照相关规定,个人IC卡中结余的资金是要给付利息的。具体的计算标准为:当年筹集的部分按活期存款利率计息;前一年结转的资金按3个月期整存整取银行存款利率计息。医疗IC卡中的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
城镇居民医保最高支付限额提至16万
按照相关规定,今年我市将统一调整全市城镇居民相关医保政策的标准,将提高城镇居民基本医疗保险住院医疗费的年度最高支付限额由原来的6.5万元提高到16万元。城镇居民住院医疗费的个人起付标准,按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别调整为400元、800元、1100元。
参加基本医疗保险的城镇居民,其住院医疗费实行分段按比例报销,在一级及以下医疗机构住院,1元至16万元报销85%;在二级医疗机构住院,1元至6万元报销70%,60001元至16万元报销75%;在三级医疗机构住院,1元至3万元报销55%,30001元至6万元报销60%,60001元至16万元报65%。
另外,参保人员在支付乙类药品、诊疗项目和服务设施项目费用时,先由个人支付10%。按规定办理相关手续的异地住院医疗费,依照我市同级别定点医疗机构和费用分段支付比例降低10个百分点报销。其他未按规定办理相关手续的异地住院医疗费,报销比例在上述标准基础上降低20个百分点。降低比例部分不计入医保其他支付范围。
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