团体健康险：投保与理赔有讲究
如今，越来越多的企事业将保险作为一种员工福利，其中团体医疗健康险是投保比例最高的。由于团体健康险涉及的被保险人众多，保障范围也较广，在投保以及理赔流程上应注意其中的一些讲究。
团体健康险三大优势
团体健康险凸现三大优势：
首先，费率相对偏低。由于团体健康险承保的是一个企业的全部或者部分员工，人数多，风险分散，费率相比个险更为便宜;同时，对于续保或者长期合作的企业，保险公司还可根据理赔数据制定准确的经验费率，从而导致保费更加优惠。
其次，保障范围广。团体健康险中的某些保障是个险不具备的，如门急诊费用。由于赔付率过高等原因，个险涵盖门急诊保障的很少;而大多团体健康险都提供门急诊保障。保险公司还可以根据企业需要延伸一些个性化的保障。
第三，投保比较灵活。团体健康险投保不如个险严格，投保通常不需要体检，对投保年龄限制也较为宽松，承保期间可随时增减被保险人，非常便于企业的人事和财务运作。
关注免赔额和给付比例
一般来说，企业投保团体健康险时首要确定保险金额。如保费支出太多可能会成为负担，太少则起不到保障的功能。保障范围是另一个关注焦点。目前市场上的团体健康险保障范围主要包括：因意外或疾病所致的门急诊或住院医疗、住院津贴、手术津贴、重大疾病等。通常可与意外险搭配在一起。
团体健康险保单中的免赔额和给付比率则是很容易被忽视的一个重要环节。市场上很多团体健康险对门急诊费用会有50-500元不等的免赔额。对于住院医疗、医药费用给付比例也有不同，有的医保范围内的全额给付，有的只给付80%。团险的优势就在于保险公司能根据企业的需求设计针对性强的保单，企业可以就免赔额和给付比率进行约定。
理赔备齐单证看清指定医院
团体健康险的理赔遵循补偿原则，即对客户因为健康因素导致的经济损失进行补偿，一般来说给付的金额不大于客户自己支付的金额。理赔的前提是被保险人在保险公司约定的医院范围内就医;保险公司从风险控制的角度考虑，会对就诊医院做出约定，比如区(县)级以上公立医院、医保指定医院等，有时也会根据投保企业的实际情况，对某些具体医院做特别开放。团险客户出险就医前需看清指定医院，方能获得理赔。
提交团体健康险理赔申请时需要准备一定的凭证和单据，主要包括就诊门(急)诊病历、检查检验报告、出院小结，以及医疗费用原始收据，费用清单等;必要时还要提供有关意外事故的证明、工伤证明、第三方赔付证明、残疾鉴定证明等;如果是身故理赔，还要提供有关的身故证明资料。需要注意的是，原始医疗收据作为理赔的凭证，一定要注意妥善保存。
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1、什么是健康险？
健康险是以被保险人身体的健康状况为基本出发点，以提供被保险人的医疗费用补偿为目的的一类保险。
2、健康险与一般寿险的区别
健康险是以疾病的发病率和意外伤害事故的发生率为保险费计算的基础。健康险的保险事故是指患病和意外伤害，而非死亡，不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。因此，健康险的费率是经验费率，而非一般寿险有固定生命表可查。
健康险的保险事故是指患病、意外伤害等，人的疾病有多种，健康险的险种也有许多不同类型，对各种疾病、各年龄层次均可组合，每一险种都有一定的客户群，险种多的，争取到的客户就多，尤其是某些发生率低，但一旦发生，大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险，更具有费率低，保障高的特点。而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合，险种少。
3、商业健康保险有哪些类型？
商业健康保险包括重大疾病保险、住院费用报销型保险及住院补贴型保险。
重大疾病保险以疾病发生为给付条件,在一般情况下,只要被保险人被确诊患了合同界定的某种疾病,不管发生多少医疗费用,都可按保险合同上的约定额度获得赔偿。
住院费用报销型保险以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件,按保险合同约定比例报销。这种保险与社会保险和其他商业保险形成互补,理赔金在被保险人住院结束后给付,需要被保险人提供相应的费用发票。
住院补贴型保险是被保险人因意外或疾病导致住院,保险公司按合同约定标准给付保险金补贴的收入保障保险,与社会保险和其他商业医疗保险无关,也是在住院结束后给付。
由于社保只能保证基本层面的东西，一旦遇到大病重病，就没有办法填补你的支出了。所以商业健康险是很好的辅助手段，可以补偿因此带来的经济负担，但是也并非多投多得，消费者要注意对健康险认识的三大误区。
误区一：多投多得
健康险在选购的过程中，消费者最易犯的错误是为了增加保障额度同时购买多份健康险。其实多投多得并不是什么时候都成立的。保险专家解释说关键还要看投保的住院医疗险是属于定额给付型还是费用补偿型。定额给付型则按照约定的数额给付保险金，如常见的住院津贴日额，不受是否有医保或其他医疗保障的影响，可用来补偿因疾病入院而造成的收入损失。而费用补偿型根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金额，可以用来提供基本医疗保障，或者补充社保不足的部分。也就是说，如果你购买多份费用补偿型的医疗健康险，是得不到多重补偿的，只会浪费保费。因此在购买时，要咨询清楚所购买的究竟是哪一种，如果你之前已有一份费用补偿型住院医疗险，或自己单位医疗福利比较全面，不妨投保定额给付型住院医疗险，该险可按照需要的额度购买。
误区二：求大求全
健康险是一个统称，它包含疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等常见的险种，目前市场上常见的是前两种。可是很多消费者不懂得如何选择，总觉得多买无害，这就是我们现在要说的第二个购买误区：片面求大求全。以大病险为例，消费者常常会认为涵盖的大病种类越多越好，可是实际上大病保险的理赔大部分集中在恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等几种疾病上，而保险赔付涵盖的其他一些疾病其实发病率很低，难免让人觉得“华而不实”。而保单上过多地强调疾病种类，往往还会让消费者忽略了产品本身的特性，如等待期的长短、大病确诊之后是否要求生存一段时间才能获得理赔的要求等。所以，保险专家认为，在经济条件允许的基础上有选择的听取保险代理人的建议会比自己盲目求大求全什么都买来的好。
误区三：投保没用
有这个想法的人恐怕也不再少数，这是另一个极端想法，也是我们开头所讲的那类人。试想，如果自己或者家庭成员的健康出了问题，医疗方面的支出先不说，还要长期疗养、还误工，不仅家庭收入受到影响，甚至有可能多年的积蓄和投资收益都有可能因此而消耗殆尽。而健康险恰恰能在这个时候显示出功效，可以帮你解决昂贵的医疗费问题，用较小的投入来保证家庭财务的稳定。所以，不要一口咬定买健康险没有用，其实不是没用，而是你还没有发现它有用。
单身健康险投保计划
小夏：我在外企工作三年了，今年25岁，从每月4000元的收入到现在每月8000元的收入，实现了从欠债到有那么一些积蓄的飞跃，日子算是进入了正常轨道，但是父亲的一场大病花去了我的大部分储蓄，对我触动更大的是平日里感冒都很少有的父亲突然就倒下了，才切实感受到大病对一个家庭的打击实在是太大了，现在的医药费也太昂贵，让我对未来很是担忧，所以考虑着买一份保险，可是我一IT工程师，着实对保险了解不多，所以想知道我这种情况该买什么保险合适呢?
“钱到用时方恨少”，一般的普通家庭越来越难承受比CPI涨的更快的高昂医药费，而我国实行的又是低工资低保障的原则，依照我国目前的社会养老体系很难完成医疗方面的保障，因此居民个人只能自己完善自身保障需求，这就不得不借助商业保险来完成我们的目标。针对小夏的情况网保险专家给出以下保险规划建议：
首先，小夏有储蓄但不多，还没成家，以后要用钱的地方很多，比如结婚、生子，父母万一再生病等，所以不建议每年花很多钱用来买保险；
其次，小夏以后用钱的地方很多，可以考虑定期返还类保险产品搭配消费型产品，如果保险期间不生病，也可以达到储蓄的功能。
2011年5月31日是第24个世界无烟日，和讯网特意邀请到中国疾病预防控制中心控烟办公室干预部门负责人杨焱老师与中国人民健康保险股份有限公司健康管理部专家吉耕中老师就控烟戒烟及吸烟与健康险保险理赔等问题交流观点。杨焱表示，戒烟控烟应加大力度，使用综合手段；吉耕中表示保险企业应当主动承担社会责任，倡导戒烟控烟并就吸烟与保险理赔的若干问题发表看法。
在吸烟者参与健康保险的问题上，人保健康健康管理部专家吉耕中表示，目前人保健康的健康险产品在拟定标准费率时暂时还未区分吸烟者与不吸烟者，但在核保时保险公司会对客户的风险状况进行全面评估，包括健康问卷、健康体验等等。根据客户的健康状况以及客户的生活习惯，包括他的饮食习惯等等各方面的习惯来综合评价，以此来判定承保人是标准体还是次保体或者拒保体。对于次保体的客户，保险公司将根据在健康的标准体的标准下，对次保体在保费上有所增加；对于拒保体一般是不会承保的，风险太大了。
吉耕中还表示，在吸烟者进行保险理赔时，无论投保人是否吸烟，人保健康首先一定会按照约定保险责任进行赔付，但如果赔偿事件与吸烟明显相关的话，保险公司会进行二次核保。在二次核保的过程中如果发现投保人是因为吸烟导致疾病，则对以后续保将会要有新的要求。
女性健康险投保推荐
相关医疗费用统计显示，一般妇科癌症治疗费用为8万元-20万元，系统性红斑狼疮性肾炎、严重类风湿性关节炎的治疗费用分别在5万元-15万元、3万元-10万元之间。因此，一般女性投保重大疾病保险，20万元是相对合适的保额。
专家建议，女性购买健康险在同样的保费预算下，将女性重大疾病保险和普通重大疾病保险合理搭配购买，两者互为补充，既比较经济，又可以获得更全面、针对性更强的保障。
单一投普通重疾险可提供对心脏病、动脉手术、脑中风、尿毒症等10种重大疾病20万元保额的保障，做个组合则可提供这10种疾病10万元保额的保障和系统性红斑狼疮、髋部骨折等女性疾病的医疗保险金。由于女性保险费用较低，组合搭配在获取更全面保障的同时还可以节省一笔保费。
网为您推荐以下女性健康险，以增加您的保障：
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商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。
随着我国经济社会的发展和人口老龄化的加剧，健康管理问题越来越受到全社会的广泛关注。健康保险与健康管理相结合，成为健康保险的发展趋势。
商业健康保险和健康管理的关系
健康保险行业中的健康管理，是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。其主要目的是提供健康服务和控制诊疗风险，即健康指导和诊疗干预。
健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率、就医利用率等来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
保险行业和健康管理行业的紧密合作在国外得到了检验，在国内也是不可忽视的发展趋势。
对中国保险业来说，开展健康管理或借助健康风险管理机构等第三方力量，协调社会各种健康服务资源，以促进“人”的健康为宗旨，为保户提供一系列的健康管理优质服务，能进一步丰富保险企业的服务特色和服务内容；同时，健康保险将获得更好的风险分析与干预能力，医疗服务提供商则获得更好的疾病诊疗效率。风险承保机构、医疗服务提供商和健康风险管理服务之间的协调一致，最终会让公众受益。
我国商业健康保险的发展
纵观健康保险在各国社会保障体系中的表现，无论是作为各国医改公共政策的重要组成部分，还是作为保障体系中的市场化部分，健康保险都发挥着重要作用。同样，商业健康保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分。近年来，我国商业健康保险取得了长足进步，覆盖面不断扩大，业务领域不断拓宽，地位与作用不断提升。
（一）健康保险业务稳步发展
2002年以来，健康保险的年均增长速度达到25%。2010年，全国近百家保险公司经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种，健康险保费收入677.5亿元。此外，商业保险还发挥行业优势，积极参与各类医疗保障经办管理，2010年，保险业参与新农合、新农合补充等医疗保障项目，覆盖1.8亿人，新增委托管理资金89.7亿元，保费收入70.6亿元，赔付与补偿2186.8万人次，赔付与补偿108.9亿元。行业涌现出了“江阴模式”、“洛阳模式”、“湛江模式”等经办服务的典型。
（二）健康服务领域不断拓展
保险业在开展健康保险业务的同时，积极探索健康管理服务，把健康保险与健康管理相结合，逐步由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展，充分实现服务与风险控制的有机结合，拓展健康保险服务领域。平安健康与中华预防医学会合作,指导客户建立健康的生活方式,预防疾病发生发展，降低医疗费用，同时还逐步搭建包括医网、药网和信息网在内的“三网”健康保险服务平台，为客户提供全方位的健康保障服务。人保健康也在探索向客户提供以诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊为核心的健康管理服务。昆仑健康保险公司着眼于提高被保险人健康状况，开展“治未病”健康管理工程，把健康保险与中医“治未病”结合起来。
（三）监管框架基本形成
保监会重视专业化监管制度建设，下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等方面的规范性文件，基本形成健康保险专业化监管框架。针对《医改意见》对保险业的要求，2009年6月，保监会及时下发了《关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确了保险业参与多层次医疗保险体系建设的途径和具体任务，为健康保险发展和保险业参与国家医疗保障体系建设提供了制度保障。
健康保险面临的挑战
总体来看，我国的健康保险起步较晚，规模尚小，与国民经济和社会发展的要求还不适应。随着经济发展和人民生活的改善，随着我国人口老龄化、家庭小型化趋势的不断加重，人民群众对健康保障的需求将更加迫切，健康保险有广阔的发展空间。同时，健康保险的发展也面临严峻挑战：
（一）从经济趋势的分析来看，公共财政支出压力大增将成为未来几年全球宏观经济的一个鲜明特征。老龄化的沉重压力往往使政府要负担更高比重的财政支出，欧洲委员会老龄化报告指出，2015年之前，欧盟国家用于养老、健康、长期医疗支出等方面的财政支出每年以GDP0.5%的规模增加，2015年以后支出还会加速增长。我国也已步入老龄化社会，而我国未富先老和人口高龄化的特征将使我国财政面临巨大压力。
（二）慢性非传染性疾病及其风险因子流行是目前影响人类健康的重大问题。无论是对于商业健康险还是社会基本医疗保险的管理者来说，正面临这样一个事实：慢病发病率的增加势必造成医疗费用大幅度持续上升，小部分人不合比例的用去了大部分的医疗费用资源。如何预防和控制慢性非传染性疾病已经成为一个全球性的课题，寻找新的解决方法无疑是非常迫切的。
（三）健康保险行业能力建设有待加强。目前，我国健康保险行业的专业化程度较低，供给能力有限，成为健康险发展的瓶颈之一。主要表现在：一是基础数据缺乏。目前行业还没有统一的疾病发生率表，产品设计、准备金提取等工作缺乏科学有效性；二是专业人才缺乏。健康保险专业技术性强，管理难度大，需要风险管理、医疗服务、条款设计、费率厘定、医疗统计分析等方面的专业人才，目前行业的专业人才较为短缺；三是风险管控能力较弱。目前不规范医疗行为大量存在，医疗费用居高不下。由于信息不对称，保险公司难以介入医疗服务过程，监控不合理医疗行为，有效控制医疗费用，导致健康保险经营风险较高。
商业健康保险与健康管理
协同发展的几点思考
健康保险要应对挑战谋求发展，必须坚定不移地走专业化发展道路。国际经验和我国保险业发展的实践也证明，健康保险如果继续走普通寿险的发展模式，就会走入死胡同。而发挥健康管理的作用，将健康保障和健康管理有机结合是健康险专业化经营的必然要求。下一步，监管部门将从以下几方面推动工作的开展。
（一）将健康保障和健康管理进一步相结合，提高被保险人健康水平，控制保险公司赔付风险。健康保险和健康管理结合，不仅可以在疾病发生后进行经济补偿，保障有效治疗，尽快恢复健康水平，还可以对健康状况进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，开展慢性病管理、预防保健等健康管理服务，对健康危险因素进行干预，维护和改善健康状况，降低老年病、慢性病等医疗费用支出，缓解老龄化和慢性病带来的日益增长的医疗费用负担，降低保险公司赔付风险。
（二）将健康保障和健康管理进一步相结合，强化保险数据基础，增强保险机构能力建设，有效控制经营成本。基础数据是保险业经营管理的核心技术领域，与普通寿险相比，健康险的基础数据更为复杂，包括疾病发生率数据、医疗费用数据、客户健康信息等，信息量更大，对数据质量的要求也更高。通过健康保险和健康管理，搜集更加全面的数据，可以提高费率厘定的科学性，提高保险机构经营成本管控水平。
（三）将健康保障和健康管理进一步相结合，拓展保险机构的服务领域，延伸产业链条。坚持健康保障和健康管理相结合的理念，转变传统报销制经营方式，探索管理式医疗，提高医疗服务效率和质量，提升服务对象的满意度。保险机构还要探索通过投资设立、兼并收购、战略合作等多种方式涉足医疗机构，加强医疗风险管控，促进保险业与医疗卫生服务业优势互补和共赢发展，在提高国民健康素质的同时，体现健康保险行业的专业价值和社会价值。
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一、要求详细解释条款
市民可以要求保险代理人就健康险的保险责任、双方权利义务及投保注意事项等问题，做出详尽解释。如遇到不明白的地方，也可以通过拨打保险公司客户服务电话进行咨询确认。
二、务必如实填写投保单
按照现行保险法规定，市民因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
三、体检报告影响核保
对身体有指标异常的市民，保险公司会考虑这些异常指标对其所承担保险责任的影响情况，并给予响应的承保条件。市民也可能会正常通过核保，也可能会加费承保或增加除外责任，也可能被限额承保，延缓承保或拒保。
四、部分疾病患者不能投保
对广大需要健康险的市民来说，详细了解产品条、合理运用投保规则，将有助于其购买适合自己保障需求的险种，有助于避免将来理赔的不确定性。
家庭支柱投保以健康险为主
■案例：王女士和老公年收入在30万左右，刚刚全款买了新房，目前手里还有10万元左右的余款。王女士老公40多岁，单位不错，有社保，王女士自己买过保险，现在她想给她老公买一些补充社保中不足的人身保险，另外想做一点投资理财，该如何打理?
■案例分析：由于目标客户是家庭的经济支柱，为其建立一笔健康基金是非常必要的，可以选择智盈人生+附加智盈人生提前给付重大疾病保险组合，正好可以帮客户建立足额的健康资金，以备不测时的医疗费用及家庭开支，如一切平安，也能随着这笔资金的增长，实现投资的目的。这款产品有病防病，无病防老(投资收益型)，高额保障全面覆盖40岁以上重疾高发期，兼具保障和投资功能，并且有全面的退休财务支援，补充社保缺口。
■保单简析：假定王女士为老公投保智盈人生+附加智盈人生提前给付重大疾病保险组合险，详细分析如下：智盈人生期缴保费15000元，连续缴费20年，累计缴费30万元，投保时主险基本保险金额30万元，附加智盈人生提前给付重大疾病保险基本保险金额30万元。
一经投保，客户便为自己建立了一份至少30万的健康基金，终身享有30万以上高额重疾保障，以应对人生中的疾病风险；保单价值累积，75岁价值增长至563406元(中档)、697271元(高档)，补充社保退休金；终身享有至少30万的身故保险金，75岁身故金增长至591576元(中档)、732135元(高档)，充分体现家庭责任感。
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