王先生2000年购买了一份某保险公司的长期健康险,2001年5月他因冠心病、不稳定性心绞痛住院,至2001年6月共住院22天,出院后,根据保险合同,王先生要求保险公司应给付“重大疾病保险金”4000元,但遭到保险公司的拒绝。拒绝的理由是:王先生在投保时没有履行如实告知义务,因为在投保时,王先生在回答“过去曾否患有下列疾病……高血压病……”的问题时均回答为“无”,并在投保单上签字确认。而保险公司在理赔调查中却发现,王先生的病历记载他已经患有高血压5年,即在投保前患有高血压。根据保险法,王先生违反了如实告知义务,因此不仅不作出赔偿,还同时解除了与原告的保险合同。
王先生一纸诉状将这家保险公司告到了福田区法院。法院认为,保险公司因王先生没有履行如实告知义务,决定对原告所患冠心病不予赔付,理由正当,依据合法,同时驳回王先生的诉讼。
据了解,保险法中规定,个人在投保人身保险前都有如实告知义务,这也就是说,投保者在订立保险合同时,应先将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述,以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。
2003年6月,张先生以自己为投保人和被保险人,父亲为受益人,向保险公司投保了一份重大疾病保险,保障期限终身,含有重大疾病及身故保障5万元,年缴保费为2100元,缴费期20年。
缴纳两次保险费后,张先生因突发脑溢血不幸于2004年9月15日死亡。悲痛之余,张父要求保险公司理赔保险金5万元。
保险公司在理赔前,到有关医院调阅病史资料,发现张先生在买保险前,曾经因受伤做过一项外科手术,并住院治疗。而在张先生投保时,须填写的健康告知书上没有明示。于是,以""未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率""为由,拒绝赔偿。
张父无奈之下,只得诉诸法律。对此案,一审法院认为:""订立保险合同,投保人应当就保险标的或被保险人的有关情况,对保险人如实告知……由于张某在投保前,确实未履行如实告知义务"",因此,认为保险公司的拒赔是有依据的。
一审判决后,张父不服,提起上诉,称原审法院判决没有事实依据,对保险法的理解明显不当,请求依法改判保险公司支付保险金5万元。二审法院经过调查取证,最终判令保险公司负责赔偿保险金。张父经过几番波折,终于拿到了应得的死亡保险金。
二审法院认为,张先生投保前虽有部分事实,没有告知保险公司,但他的死因是脑溢血,与曾经因刀伤住院并没有医学上的直接联系。因此,不能确认张先生有违背诚心、追求不当利益的恶意,这一未告知事实与理赔事由没有法律意义上的因果关系。因此,保险公司不得以""未如实告知""为由拒赔,必须全额支付赔款。
业内人士提醒广大保险消费者:现实理赔中,保险公司因""未如实告知""为由,拒赔的案例时有发生。消费者应当掌握合理的依据,维护自己的合法权益。
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