关于保险“赔与不赔”的问题大家都说理赔路漫漫?
而且还都说保险这也不赔,那也不赔,这都是真的吗?
Emmmmmmm~其实不是啦,只要我们搞懂这些关于理赔的重点小!芝!士!
谁说理赔路漫漫其修远兮,明明也可以轻松滴搞定~敲黑板,先画个重点……无论哪一款保险,在责任免除中,有些状况是统统不赔的:等待期出险、投保人对被保险人的故意杀害/伤害、犯罪/吸毒/酒驾/无证驾驶、战争/军事冲突/恐怖活动/核爆炸污染等。
不过,毕竟这些都是小概率事件,大家有个了解就好啦~接下来,我们就来看看具体的险种,赔什么、不赔什么、以及如何申请理赔:
· 重疾险:重疾险赔什么?
毋庸置疑,合同中约定的各类重大疾病都可以赔付啦。
一般在重疾险的合同中,对于保障范围、重疾定义、赔付标准都写的很清楚,只要达到了要求,一般都会赔付,而遗传性、先天性疾病和艾滋病不赔。
但是,如果罹患了某种重大疾病,在治疗和界定中却未达到规定的标准,是无法按照重疾险理赔的,这也是大家最应该注意的一个问题,很多人买了重疾险,却说重疾险骗人、不赔,大部分都是因为未达到标准。
例如下图重疾条款中对恶性肿瘤的界定,有一些是不在重疾保障范围内的(主要以为达到分期标准);不过退而求其次的大部分是可以归类到轻症、中症赔偿中。
重疾险赔付的标准通常有以下几类:
①确诊即赔:不管是否进行治疗,一旦确诊即可赔付,购买的保额是多少即赔付多少,这通常指的是最常见的恶性肿瘤。
②实施某种医疗手术后赔付:确诊后并实施了相应的手术,缺一不可。在重疾险的部分治疗要求中,会明确列出治疗手段;罹患疾病后只有采取了规定的手术治疗,才能赔付。比如最常见的冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术等。
③达到约定的疾病状态后赔付通常指身体罹患某一种疾病后并在确诊后持续维持某一种疾病状态,比如脑中风后遗症、急性心肌梗塞、双目失明等。
每一款保险产品的条款中,都会有针对某一种疾病的详细界定和说明,小伙伴们可别买了保险就把条款丢一边,有时候我们真的需要了解和学习下哦~重疾险的赔付方式:一次性给付。
简单来说:你买了多少保额,就赔付多少;和医疗险不同,重疾险不属于报销型产品,所以在确诊后,保险公司就会一次性给付,很大程度上有效的帮助被保险人因治疗、康复、后期营养所需要的一大笔支出,缓解了疾病带来的经济压力。
重疾险属于确诊给付型产品,一旦确诊后只要提供就医、诊断证明就可以理赔;所以同时购买多款重疾产品并同时申请理赔是完全ok的~
· 医疗险:医疗险保障什么?和重疾险最大的不同就是:医疗险属于报销型产品,花多少赔多少。
重疾险和医疗险相辅相成,谁都不能替代谁,它们明明是最佳CP,不要总想着谁能取代谁~医疗险的赔付,通常要根据你买的这款产品的保障内容和条款来看。大部分的百万医疗险都会对医院和医生有所要求:二级及二级以上公立医院的普通住院部、除此之外,条款中还明确规定了要求:合理且必要的费用,指医生要求开的针对治疗的药物或选择的合理治疗建议,但是像:特需治疗、国际医疗、康复病房、营养药物等都是不在保障范围内。
医疗险免赔额界定买医疗险,了解免赔额非常重要。以百万医疗险为例,免赔额在1万,(指在治疗期间,花费的总费用-社保报销费用>1万元)超出的这部分才能享受百万医疗险报销,如果没有达到免赔额的标准是无法享受的;一般的小额医疗险免赔额会相对较低;具体就要看下产品的条款对于此项的规定啦~另外还要了解报销范围,可不是所有的医疗险都能报销社保外用药的,大部分的医疗险对于社保外用药报销比例也是各不相同。
医疗险也会有不赔:大部分医疗险对于既往症、医疗事故/怀孕相关/整形手术/牙科治疗、高风险运动、先天性遗传性疾病/精神疾病/艾滋病等是不在保障范围内的;重点要知晓既往症这一项哦~小开提醒:医疗险属于报销型保险,在理赔时需要提供相应的医疗单据原件,所以同一类型的医疗险大家就不用重复购买了,毕竟提供不了单据是无法报销的。但是百万医疗险+无免赔额医疗险是可以完美搭配,实现无缝对接哒~
· 寿险,寿险的保障就简单而纯粹了。
寿险究竟保障什么?
保死不保生。
无论是疾病还是意外等其他原因导致的身故or全残,都赔。
赔付方式为:定额一次性给付。
但是也要注意,在责任免除中,一般会规定:投保人对被保险人的故意杀害、伤害,不赔!
被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施,不赔!
被保险人自合同生效之日内两年内自杀,不赔!
寿险可以叠加购买吗?
完全可以!
身故是可以叠加赔付的,不管购买了几份寿险,都是可以同时申请理赔的;但如果是针对全残的理赔,由于各家保险公司对残疾的鉴定会有差异,所以这一项是要具体看下各家保险公司的要求。
· 意外险:意外险都保障什么?
先看下意外的定义:外来的、突发的、非疾病的、非本意的。日常生活中包含的意外普遍有:交通事故、触电、溺水、高空坠物、烧伤烫伤等;也包括因意外导致的住院医疗。
意外险赔付方式:意外险分为两种,一种是意外伤害,一种是意外医疗。
意外伤害险:通常包含的是意外身故+意外伤残,身故或达到保险公司的伤残标准后,一般为定额一次性给付。
意外医疗:因意外导致的住院(不因自身疾病产品的哦)所产生的门急诊医疗费、住院费等报销,属于报销型,像医疗险一样,理赔需要提供相应的治疗单据,报销实际医疗费用。
意外险中的那些意外伤害:意外险中的意外“意外伤害”与我们日常理解的是有区别的,通常指突发、非本意、非疾病的事件。和自身疾病所导致的伤害是完全不同的。而且在意外险的责任免除中也明确规定:自杀、妊娠意外、药物过敏导致的伤害等、高原反应、中暑等都不属于意外险的保障责任。
了解各险种的理赔基本条件后,还要提醒所有的小伙伴:重疾险理赔报案流程:确诊疾病后及时报案确诊后,核对保单和条款,确认达到标准后,尽快拨打保险公司报案电话。
等待保险公司联系通常,1-3个工作日,保险公司会有准人联系,进行沟通,提供理赔指引。
提交理赔资料如实提供理赔资料,一般包括:身份证、诊断书、病理影像等报告。
等到理赔款到账按照要求提交资料后,等待理赔款到账即可。
提醒:根据《保险法》第二十三条款定:简单案件:10内可收到理赔款复杂案件:30日内:需要仔细调查被保险人就诊记录等。
像意外险、医疗险这样的报销型的产品:一定要准备好以下几项:诊断资料证明、费用明细、费用发票原件、出险人基本证件和银行卡资料等。
尤其:一定要保存好医疗费用发票等,一旦遗失是无法申请补打的,容易给理赔带来阻碍。
最后,由于不同保险产品的保障范围和理赔条件不尽相同,为避免出现拒赔,所以在投保时一定要注意:1. 看清保险条款,尤其是免责条款;2. 仔细阅读“健康告知”,一定要如实告知;3. 了解保障范围的约束及界定。
这样,即使后期一旦出险,我想理赔也不难!
多数不买保险的人总觉得保险让人看不懂,总有人被素质并不高的代理人忽悠,业界规则太复杂等等。
按理说保险也是商品,想买就买,不想买也无所谓,为什么会出现这么多问题?
保险之所以难以理解,是因为它是更高维度的产品
作为一个射幸性产品,保险就像赌博一样,可能赔也可能不赔,对于大多数人而言为一个“可能性”就付出金钱,可不是件容易的事。
加之目前行业一开始多数不成熟的销售人员,让人们对保险产生严重的认知偏差,“空手套白狼”,“暴利”,“骗人”,乃至“一人卖保险,全家都丢脸”的评论比比皆是。
那么,为什么说保险是高维产品呢?
保险既承载过去,又蕴含未来
保险产品承载过去,保险合同之所以包含了名目繁杂的各种免责条款,除外责任,背后都有保险公司被欺诈的真实案例。
也就是说目前我们看到的保险条款之所以复杂,其实是一个结果,是背后欺诈骗保导致的,而并非原因。
但大多数人由于目光只着眼于当前,并不会去探究过往,所以各种咒骂条款复杂、不公平的论调才在互联网上此起彼伏。
当然并不否认的确存在一些不太好且充满坑的产品,但是大部分的情况只是客户无法从时间这个维度上去看产品罢了。
同样保险产品还蕴含未来,保险条款中对责任的描述就是对未来的允诺,以及实现允诺的限制条件。
这也是保险产品有别于一般商品的最重要特征——就是客户先付钱,在未来某段时间某个触发事件后才获得产品的价值。
因此保险实际上是在为风险概率提前买单,但绝大部分客户是很难接受这点的,接受不了为未来风险事件消费金钱这事。这种情况客观导致了返还型、分红型保险产品的热销,也使得纯消费型保险产品的吸引力严重不足。
保险产品既承载过去,又蕴含未来,因此如果忽视了时间维度,确实会很难理解它。
保险囊括了复杂的社会关系
保险产品的购买,特别是寿险产品的购买还体现出了人员关系,可以看到条款中必然出现投保人、被保险人和受益人,所以购买保险产品绝非是个人的事情。在不同的人生阶段,给不同的人买不同的产品都是有规律的。
保险涉及家庭的方方面面,也可能涉及公司的合伙关系,在一个人的单线维度上又交织着多重社会关系维度,因此购买保险是必须把“家庭”等理念贯彻始终,否则就无法买到真正,适合于自己的保险。
保险的设计体现复杂的聚类关系
因为所有定价基础比如死亡率,重疾发生率,这些费率需要在一个足够大的群体,足够长的时间里面才能总结出来,一个产品的定价、保额也遵循着市场规律。
因此保险产品考虑的不仅仅是单人短时间内的风险状况,而必须考虑整个群体长时间可能面临的风险概率,而这无疑是客户在购买保险前所难以触及和想象的。
保险潜藏着另一个平行的世界
一个长期稳定的利率,一个遵照大数法则的世界,一个合适的给付金额,是构成这个世界的基础。
PS:大数法则是指在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律。
这个世界中的规则(条款)约定了客户的任何行为所带来的变化,这些变化可能对所处的保险世界造成重构,短暂退出乃至消失,比如退保,约定好一个现金价值的金额,就退出这个世界吧。
总结
综上,保险产品不仅蕴藏着时间因素,社会关系,还包含了另一个维度的空间因素,它们共同交织出一个超乎普通人们想象的高维产品。
这样的高维产物,当前有些低素质代理人有充足能力可以描述出来吗?
“自杀保险都能赔?”朋友略感诧异,提出了很多小伙伴共同的疑问。
一、自杀保险能赔吗?
答案是:可以!但要看情况。
新《保险法》第四十四条规定:以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
以被保人身故为给付条件的保险有三种,分别是意外险、寿险以及带身故责任的长期重疾险。
· 如果买的是意外险,自杀是不赔的。
因为意外险对意外的定义是“非本意的、非疾病的、突发的、外来的”。而自杀属于本意为之,明显不符合要求。
更何况,大部分的意外险都是一年期的短期合同,满足不了“两年以后”这个自杀的限制条件,理所当然不会获赔。
· 如果买的是寿险或附带身故责任的长期重疾险,通常2年后自杀是可以赔的。
这一点,在保险的免责条款中已经白纸黑字地写明了~
2年内自杀不赔→2年后自杀可赔。
当然,还有一种情况,即便是2年内自杀也能赔。那就是自杀者为“无民事行为能力人”。
什么是无民事行为能力人呢?无民事行为能力人指不满 8 周岁的未成年人或不能辨认自己行为的精神病人。
开头提到的抑郁症患者也算是精神病人,但是否属于无民事行为能力人,还得看病情的严重性和具体的司法鉴定结果。
二、自杀条款背后的“考量”
为什么自杀条款中要设定“2年”这个时间限制呢?意义何在?
其实,自杀条款背后埋藏着别样的细心考量
01.规避风险
保险的本意是为了在不可预测的意外发生时,给被保人一个保障。但自杀不同,它是人为的、故意的行为,赔付概率远大于意外事件。
要是不给它设置一个限制条件的话,每个有自杀想法的人都跑来买份保险,那保险公司有再多的钱也不够赔。
所以,为了避免自杀条款被滥用,无限加大保险公司的赔付风险,设置一个“2年内”的赔付门槛还是很有必要的,可以将风险限制在可控范围内。
有人会说,既然自杀不符合保险的保障初衷,为什么不直接将其剔除保障行列呢?
因为出于人性化考量,一个人买保险之初,可能是没有自杀念头的。
若干年后因为生活的压力或者种种变故,产生了轻生的想法,直接拒赔多少有点不近人情,对辛辛苦苦交了好几年保费的逝者也不公平。
02.自杀“缓冲”
不得不说,“2年后自杀可赔保险金”的条件还是非常诱人的。
即便一个人是抱着自杀的念头而买的保险。可想到迟2年再死就能为自己的家人留下一笔50万甚至上百万的“遗产”,估计也会选择将自杀计划缓一缓吧?
这就给了自杀行为一个相对较长的“缓冲期”。
2年的时间,换算一下大约为730天。整整730天的时间,足够消磨掉很多东西,包括死亡的意志。
没结婚的人可能会碰到心仪的另一半;没孩子的人可能会意外地成为孩子的父亲;失业在家的人也可能会获得一份梦寐以求的工作
生活中任何一个美好的片段,都有可能让他们重拾对未来的信心,打消自杀的消极念头。
而这,也是自杀条款设置背后,暖人的小心机。
03.补偿家属
当然,如果2年时间过去了,被保人自杀的念头仍旧没变;或者打算自杀的时候,已经过了2年的“等待期”,毅然选择了结束自己的生命。
那么,保险公司会根据合同约定,给付这笔身故保险金。
需要注意的是,如果是18岁以下的未成年人自杀身故,根据很多寿险的保障条款,一般是只能赔付已交保费的。
“逝者已矣,生者如斯”。保险不能挽回逝去的生命,但可以用剩下的保险金抚慰家属心中的悲伤,帮被保人担负起未尽的家庭责任。
“自杀保险都能赔?”朋友略感诧异,提出了很多小伙伴共同的疑问。
一、自杀保险能赔吗?
答案是:可以!但要看情况。
新《保险法》第四十四条规定:以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
以被保人身故为给付条件的保险有三种,分别是意外险、寿险以及带身故责任的长期重疾险。
· 如果买的是意外险,自杀是不赔的。
因为意外险对意外的定义是“非本意的、非疾病的、突发的、外来的”。而自杀属于本意为之,明显不符合要求。
更何况,大部分的意外险都是一年期的短期合同,满足不了“两年以后”这个自杀的限制条件,理所当然不会获赔。
· 如果买的是寿险或附带身故责任的长期重疾险,通常2年后自杀是可以赔的。
这一点,在保险的免责条款中已经白纸黑字地写明了~
2年内自杀不赔→2年后自杀可赔。
当然,还有一种情况,即便是2年内自杀也能赔。那就是自杀者为“无民事行为能力人”。
什么是无民事行为能力人呢?无民事行为能力人指不满 8 周岁的未成年人或不能辨认自己行为的精神病人。
开头提到的抑郁症患者也算是精神病人,但是否属于无民事行为能力人,还得看病情的严重性和具体的司法鉴定结果。
二、自杀条款背后的“考量”
为什么自杀条款中要设定“2年”这个时间限制呢?意义何在?
其实,自杀条款背后埋藏着别样的细心考量
01.规避风险
保险的本意是为了在不可预测的意外发生时,给被保人一个保障。但自杀不同,它是人为的、故意的行为,赔付概率远大于意外事件。
要是不给它设置一个限制条件的话,每个有自杀想法的人都跑来买份保险,那保险公司有再多的钱也不够赔。
所以,为了避免自杀条款被滥用,无限加大保险公司的赔付风险,设置一个“2年内”的赔付门槛还是很有必要的,可以将风险限制在可控范围内。
有人会说,既然自杀不符合保险的保障初衷,为什么不直接将其剔除保障行列呢?
因为出于人性化考量,一个人买保险之初,可能是没有自杀念头的。
若干年后因为生活的压力或者种种变故,产生了轻生的想法,直接拒赔多少有点不近人情,对辛辛苦苦交了好几年保费的逝者也不公平。
02.自杀“缓冲”
不得不说,“2年后自杀可赔保险金”的条件还是非常诱人的。
即便一个人是抱着自杀的念头而买的保险。可想到迟2年再死就能为自己的家人留下一笔50万甚至上百万的“遗产”,估计也会选择将自杀计划缓一缓吧?
这就给了自杀行为一个相对较长的“缓冲期”。
2年的时间,换算一下大约为730天。整整730天的时间,足够消磨掉很多东西,包括死亡的意志。
没结婚的人可能会碰到心仪的另一半;没孩子的人可能会意外地成为孩子的父亲;失业在家的人也可能会获得一份梦寐以求的工作
生活中任何一个美好的片段,都有可能让他们重拾对未来的信心,打消自杀的消极念头。
而这,也是自杀条款设置背后,暖人的小心机。
03.补偿家属
当然,如果2年时间过去了,被保人自杀的念头仍旧没变;或者打算自杀的时候,已经过了2年的“等待期”,毅然选择了结束自己的生命。
那么,保险公司会根据合同约定,给付这笔身故保险金。
需要注意的是,如果是18岁以下的未成年人自杀身故,根据很多寿险的保障条款,一般是只能赔付已交保费的。
“逝者已矣,生者如斯”。保险不能挽回逝去的生命,但可以用剩下的保险金抚慰家属心中的悲伤,帮被保人担负起未尽的家庭责任。
作为一个中国人,面对“保险”的第1个问题通常就是,“保险不会是骗人的吧?我买了保险能不能得到理赔?”
一般只要谈及保险,大家首先不问保险的种类,不关心具体保障的内容,上来就是对保险行业本身的诚信质疑,这一点在众多行业里可能是独一份的。
经常在网上说“保险是骗人的”那类人,其实最纠结的一个问题是,往往一个赔款好几十万,要是保险公司真的遵守协议,每个都赔,保险公司岂不是早就赔垮了?这种担心虽然乍听起来挺有道理,但是如果了解过保险行业的人,就会知道非常可笑。
因为保险的赔付率,都是在厘定保费前,由精算师提前算好的,咱们可能出现的情况基本都在意料之中了,所以收到的保费里,肯定会有一笔钱用作赔偿。这是一个只会盈余,不会亏损的公式,否则保险公司早就垮了,哪儿还有现在的家大业大?
利安人寿健利保是利安人寿的一款正规重疾险产品,经过银保监会备案,感兴趣并且符合投保规则的小伙伴都是可以放心投保的。
如果有其他问题或者想了解更多的情况可以在文章下方留言或者咨询在线客服。
利安人寿健利保什么情况下不赔因下列第(1)至(8)项情形之一导致被保险人身故或全残的,或因下列第(2)至(9)项情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险公司不承担给付保险金的责任:
(1)被保险人自保险合同成立或保险合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(2)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(3)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(4)被保险人服用、吸食或注射毒品;
(5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(6)被保险人所患遗传性疾病(不包括保险合同所保障的“严重肌营养不良症”、“肝豆状核变性(或称Wilson病)”、“成骨不全症第Ⅲ型”、“艾森门格综合征”、“脊柱裂”),先天性畸形、变形或染色体异常;
(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(8)核爆炸、核辐射或核污染;
(9)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间(不包括保险合同所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”、“因职业关系导致
的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”)。
发生上述第(2)项情形导致被保险人被确诊发生保险合同约定的重大疾病、全残或达到疾病终末期阶段的,保险合同终止,投保人已交足二年以上保险费的,保险公司向被保险人退还保险合同的现金价值;
发生上述第(2)项情形导致被保险人身故的,保险合同终止,投保人已交足二年以上保险费的,保险公司向被保险人的继承人退还保险合同的现金价值;
发生上述其他情形导致被保险人身故或全残,或被确诊发生保险合同约定的重大疾病、达到疾病终末期阶段的,保险合同终止,保险公司向投保人退还保险合同的现金价值。
网小结保险的作用是有目共睹的,不能因为有拒赔事件的发生就认为它是骗人的。其实换个角度想,如果保险是骗人的,那么为什么保险公司还能开那么久?为什么国家还会支持呢?
保险虽然不是骗人的,但是在投保的时候却要一万个小心。合同条款是肯定要看清楚看明白的,不要想当然地稀里糊涂地投保,到时候出现理赔纠纷了就把锅直接甩给保险公司,这样是不是不公平呢?买菜还要挑几分钟,更何况是每年都要交大几千的保险产品呢?
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