保险非一般商品，不仅无法试用，而且看不见摸不着，只有等到需要理赔的时候，才知道保险有没有用。而保险条款中的各项规定生涩难懂，别说普通老百姓，就是保险从业人员恐怕也没法对每一条条款了然于胸。尤其是重大疾病保险，现在保障的重疾种类高达一百多种，每种病都有专业的释义。
而这些释义中通常又有一些对检查指标、治疗方式、症状等的具体要求，要完全搞明白，不仅需要保险知识，还需要医疗知识，对于老百姓来说，真是有点强人所难了。所以，很多人买保险就是图个安心，到底能不能赔，心里边其实也没有十足的把握。
今天要跟大家分享的这个保险理赔纠纷案例，就跟重疾险对治疗方式的规定有关。重疾险对某些大病的治疗方式进行了约束，如果没有按照重疾险的规定治疗，保险是不是就不能赔偿了呢？看完这个案例，很多人应该会惊喜。
2012年12月25日，山东省郯城县的田先生，在太平人寿投保了“太平无忧终身保险”，附加了“无忧提前给付重大疾病保险”，保额95000元，保费合计4883元，保险期间为终身，缴费年限20年。
2018年4月5日，田先生因查出患有冠状动脉粥样硬化性心脏病住院，并进行了PTCA（冠状动脉球囊扩张术）及冠状动脉支架植入手术治疗。出院后，田先生认为上述疾病属于重大疾病类型，要求被告给付重大疾病保险金。
但是，该保险规定的重大疾病中，与田先生所患疾病相关的是“冠状动脉搭桥手术”，其认定标准为：实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，并且加黑字体特别说明，冠状动脉支架植入手术等非开胸介入手术、镜腔手术不在保障范围内。
因此，太平人寿认为田先生所患疾病不属于该保险的责任范围，拒绝给付保险金。
田先生遂将太平人寿告上法庭。法庭一审判决认为，田先生的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。一审判决：驳回原告的诉讼请求。案件受理费2175元，减半收取1088元，由原告负担。（山东省郯城县人民法院（2018）鲁1322民初6568号民事判决）
田先生不服，向山东省临沂市中级人民法院再次提起上诉。
田先生与太平人寿的保险纠纷争议焦点在于：bX010.COm
1、患冠状动脉粥样硬化性心脏病并行PTCA及支架手术治疗是否构成重大疾病；
2、在重大疾病保险合同中，未采取保险合同约定的手术方式治疗其所患病疾，太平人寿保险有限公司是否应当给付重大疾病保险金。
二审法院的观点是：
1、田先生病情严重，属于重大疾病。
田先生被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病和不稳定性心绞痛，根据冠脉造影示：右冠优势型，LAD管壁硬化不规则，中段节段性狭窄约90%，D1近段狭窄约50%－60%，且经医师会诊为冠脉病变重，故该疾病如不及时治疗将会严重危及生命安全，田先生所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。
2、重大疾病和重大疾病治疗方式不能混为一谈。
虽然双方当事人签订的“附加无忧提前给付重大疾病保险”条款中明示了“冠状动脉支架植入术等手术不在保险范围内”，但“重大疾病”和“重大疾病治疗方式”系两个不同的概念，田先生所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种医学方式，投保人患冠心病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。
至于实际是否开胸应根据病人情况及当前医疗技术水平确定。投保人购买保险的目的，是在患病的情况下能将所遭风险降低，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。
3、违背通行医疗诊断标准。
根据《健康保险管理办法》第二十一条规定，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其解释的注释为标准。田先生投保的是太平无忧终身保险，在如此长的时间内，医学必定有大的发展变化，对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，显然不符合医学的发展规律，对被保险人来说也不合理。
4、歧义解释应有利于被保险人。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，本案上诉人与被上诉人对保险条款理解产生歧义，应作出有利于被保险人的解释。
所以，二审判决，撤销一审判决，并判决太平人寿在十日内支付保险金95000元。如未按期履行，还需支付延期利息。一、二审案件受理费均由太平人寿承担。
小编想说
关于本案，其实太平人寿也挺冤的。我想方设法终于找到了田先生7年前买的这份重疾险的条款：
该保险保障的重疾种类为20种，确实没有田先生所患的“冠状动脉粥样硬化性心脏病”（俗称冠心病）这一病种，而与田先生所做手术相关的“冠状动脉搭桥手术”，是属于我国统一规范的25种重疾之一，其定义对于各家保险公司都无差别。
二审法院能站在投保人的角度进行审判，真的应该点赞。
另外，这个统一规范的25种重疾，从2007年开始实行以来，已经经历了十多年，其中的部分规范可能并不符合现今的医疗技术标准。而不符合通行医学诊断标准，违背医疗技术发展趋势的健康保险条款是不受法律保护的。
客观来讲，医疗技术进步肯定会走在保险行业前面，然后倒逼保险行业调整保险条款。而《健康保险管理办法》就保护了投保人在医疗技术进步过程中，依然可以获得应有的保险赔偿。
同时，因为重大疾病保险对于病种的限制，跟医疗技术发展的关联度很高。所以近几年，各家保险公司纷纷在25种规范重疾之外，扩充了重疾保障范围。尤其是轻症和中症的责任，是对重疾保障的有力补充。
例如上文案件中，田先生采用的“冠状动脉球囊扩张成形术”和“冠状动脉支架植入术”在如今的很多重疾险中，都已经列入轻度重疾的保障范围。
很多人还是担心，现在那些保险都有各种限制，这也不赔那也不赔，更不要说以后医疗技术进步了，很多治疗方式根本用不上，现在的大病在那个时候可能就是打一针就解决的小问题。如果真是那样，那么我想说，你真是赚大发了，打一针说不定就能赔几十万几百万重疾保险金。因为重大疾病的诊断标准不是完全以保险条款的释义为准，而是以通行医学诊断标准为依据，不符合医疗技术通行标准的保险条款都将被推翻。
在各项法律保护，银保监会大力监管的今天，保险比起很多其它产品来说，真没那么多可担心的。只要认准专业平台，专业代理人，至少我就不需要壮烈到坐在车顶盖上才能维权，对吧！
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告知义务是投保人或被保险人在订立保险合同时必须履行的义务。也是保险法最大诚信原则的重要组成部分。我国保险法第十七条对此作出了相关规定，笔者试就该问题展开探讨。
一、关于告知义务主体的范围
告知义务人的主体原则上为投保人，因为他是订立保险合同时保险人的相对人，所以我国保险法第十七条规定，投保人负有如实告知义务。笔者认为，在保险活动中，对投保人和被保险人均应课以告知义务。首先，就财产保险而言，被保险人为保险事故发生时的受损人及受益人，根据权利和义务一致原则，被保险人负告知义务理所当然。同时，财产保险的被保险人往往最了解保险标的物的状况及危险发生情况，便于告知义务的履行。其次，在人身保险中，被保险人对自己身体状况的了解更为透彻，比投保人负担告知义务的理由更加充分。再次，考虑到投保人和被保险人不是同一人的情形，被保险人对保险标的之危险事项有比投保人更为透彻的了解，特别是有关被保险人的个人或者隐秘事项，除被保险人本人以外，投保人难以知晓。
二、关于告知义务的内容
告知的内容，主要是指重要事实的告知，通常包括两种情况：一种是足以影响保险人决定是否同意承保的重要事实；第二种是足以影响保险人决定是否提高保险费率的重要事实。
判断“重要事实”的标准是什么？美国的保险法律中有两种证明重要性的方法：一是风险增加法，二是影响损失法。笔者认为，判断事实重要性的标准不能依义务人或保险人的主观意思决定，须依事实的性质综合各种情况进行客观的、全面的考察。假如该事实足以影响保险人承受危险的决定时即为重要事实，而义务人主观上认为不重要，在询问时未作出告知，也产生告知义务的违反。对于有关事项的未告知或告知不实，保险人须证明其重要性。假如发生争执时应当由法院就危险的性质加以判断。但是如果保险人对此问题已以书面标明的，可以视为重要事项；反之如果保险人只概括地在书面上询问“是否有其他疾病？”或类似的问句，则不得视为该问题已经“书面标明”。投保人对之是否有违反如实告知义务的情形，仍须由其所未告知或不实告知的事实是否为重要事项而定。
三、关于告知义务的履行方式
各国的保险法都规定了投保人在订立保险合同时有如实告知的义务，如果不如实告知，投保人、被保险人及受益人要承担相应的法律后果。由于各国的法律传统和保险业的发展水平不同，告知存在两种制度：一种是询问告知制，即只有在保险公司询问的情况下，投保人才有义务如实告知；另一种是主动告知制，即不经过询问，投保人也应当将与保险公司决定是否承保及费率高低有关的重要情况告知保险公司，如果有隐瞒不告知或者告知不实，投保人、被保险人和受益人要承担相应的法律后果。
在保险关系中，保险人居于有利地位，对于哪些事项事关保险危险的发生或其程度，在判断上具有丰富的经验，应当由其就这些事项对投保人作出询问也在情理之中。据此，笔者认为，对保险法第十七条应解释为询问告知制，即如果保险人没有询问投保人的事项，投保人没有必要告知保险人。
四、关于告知义务的免除
投保人告知义务的免除，是指在某些情况下，根据法律规定可以免除投保人的告知义务。对于保险人没有询问的事项，投保人没有义务告知保险人，但对于保险人询问的事项，投保人并不负担无限告知的义务。投保人应当如实告知的事项，应当为投保人或者被保险人知道的有关保险标的危险情况的重要事项（即直接影响保险费率的确定和危险发生的程度的事项），以保险人在投保书中列明或者在订立保险合同时询问的事项为限。例如，投保人在订立人寿保险时，有关被保险人的年龄、性别、住所、职业、收入、健康状况、有无重大疾病、心理健康状况、家族病史等事项，应当为重要事项。保险人已经询问的事项，投保人和被保险人不知道的，投保人或者被保险人没有告知义务。
关于告知义务的免除制度，我国保险立法尚未确立，不过，许多国家的保险立法已倾向于由保险人自身承担因过失而放弃或不知本应知道的事实的责任。笔者认为，从保障投保人和被保险人利益的角度，我国保险法应该增加告知义务免除条款。
五、关于违反告知义务的法律后果
告知义务人违反告知义务的法律后果，各国立法的规定不尽相同，有规定合同无效者（如俄罗斯、法国），有规定合同终止者（如韩国），有规定合同撤销者（如意大利），但多数国家均规定由保险人享有合同解除权，我国保险法亦作如此规定。投保人违反如实告知义务，保险人应当取得相应的补救。
需要说明的是，因违反告知义务所产生的解除权，在保险合同成立的同时即已<
电销保险产品的步骤究竟是怎样的呢？保单合同成立和保单生效，你把它当同一回儿事了吗？保单合同成立之后，是否就标志保单生效了呢？
一家外资公司表示，电销流程是在确认客户投保申请后，保单先由运营部门审核，审核通过了再发出合同，进行划扣保费并让消费者签署合同回执。“审核通过并且划款成功才算合同成立，这两个条件缺一不可。”该外资公司负责人表示。不过，该公司在投保人提出保险申请，保险公司同意承保时，保险合同已经算成立。而合同生效日期在保险单上已载明。
而另外一家大型寿险公司则表示，基本流程大致一致，不过合同是在客户首期保费成功缴交后的次日零时生效。
“保单的合同成立和保单生效其实是两个概念。”北京盈科（广州）律师事务所律师冯世锋表示，合同成立并不意味着合同生效，尤其是保险行业存在犹豫期等特殊情况。就上述案例来看，如果合同已经生效，保险公司属于违约；而在合同没有生效的时候，如果保险公司推出保单时没有核实清楚就划款签字，后来再核保认为不符合条件而不予承保，就属于单方面合同不成立的缔约过失责任，而非合同的违约责任。此外，周先生如果不符合承保条件，可能在其他的保险公司也很难购买到同类的产品。
2008年4月，某实业公司为其一辆轿车，在保险公司投保车辆损失险、第三者责任险、盗窃险，期限一年。同年9月，公司将车转让给秦先生，并办理过户手续。一个月后，秦先生的朋友老冯驾车外出，与另一辆车相撞。据交通部门认定，老冯对事故负全部责任。
2009年3月，实业公司和秦先生一起向保险公司提出索赔，并出具该车在车管所的过户证明。但保险公司提出，合同中约定在合同有限期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途，被保险人应事先书面通知保险人并申请办理批改，否则，保险人有权解除合同或拒绝赔偿。双方闹至法院，经审理，法院最终支持了保险公司的决定。
解读：本案主要涉及保险批改问题
保险业内人士指出，《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。”本案中，实业公司在保险合同有效期内，将保险车辆过户转让给秦先生，车辆所有权发生转移。保险事故发生时，实业公司对保险车辆不再具有保险利益。因此，合同自车辆转让之日起，就因实业公司丧失保险利益而无效。实业公司向保险公司索赔就没有依据了。
此外，《中华人民共和国保险法》第三十四条规定：“保险标的转让应及时通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。”换句话说，财产保险标的转让应当办理保险批改手续。否则，自保险标的转让之日起，保险合同无效。
保险业内人士指出，被保险的财产一旦被转卖，原投保人就失去了对该财产的保险利益，也就是说原投保人不会因为投保的财产发生保险事故而受到损害，或因保险事故不发生，免受损害而继续享有利益。原保险合同自该财产所有权转移之时，即失去效力。因此，若想保险合同继续有效，原投保人应在转让被保险财产时，及时通知保险公司对保单进行批改。批改的一般程序为：由原投保人书面通知保险公司，经保险公司同意后，由其对原保单加批单修改投保人名称，批改完成后原保险合同解除，新保险合同成立。
本案中，实业公司与保险公司之间签订的合同原本是合法有效的。在合同有效期内，实业公司将保险车辆在车管所办理过户手续转让给了秦先生，该事实已由后者提供的车辆过户手续证明。可是，由于车辆转让后，双方未去保险公司办理变更保险合同主体的手续，造成合同从保险车辆过户转让之日起无效。所以，他们要求保险公司赔偿损失的请求理由不充分，故被法院驳回了诉讼请求。
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