社保诊疗目录里规定,镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目均可以报销,作为洗牙、美容、矫正等牙齿美容项目则不属于医保范围,在医院的牙科门诊就诊,医保报销比例是1800元以上50%。而商业保险的牙齿保障主要分为:意外保障,牙齿特有保险保障,高端医疗保障。
小张在北京生活,单位给上着五险。有一天突然感觉牙痛,到医院门诊治疗,医生说是隐裂性牙髓炎,整颗牙齿的神经已经坏了,一定要拔掉否则就会一直特别痛。小张做了治疗后,还补了一颗陶瓷牙。前后共花了5000元。小张不知道社保怎么报销。社会医疗保险中具体到看牙,能否报销?报销的比例是多少?如果购买商业保险,是不是也可以报销牙齿治疗的费用啊?
解答:社保诊疗目录里规定,镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目均可以报销,作为洗牙、美容、矫正等牙齿美容项目则不属于医保范围,在医院的牙科门诊就诊,医保报销比例是1800元以上50%。
作为商业保险的牙齿保障主要分为:意外保障,牙齿特有保险保障,高端医疗保障。
意外保障:主要保障因为意外导致的牙齿损坏所涉及的门诊或住院医疗费用。一般意外导致的牙齿损害,需要花费的费用也比较高,购买一份意外伤害保险,可以用低廉的价格获得高额的保障,但是这类保险只局限于因意外导致的牙齿损坏,因疾病导致的医疗费用则不能进行赔偿。客户还要看清具体保险公司的免责条款,有些意外医疗是将牙齿的修复列为免责的。
牙齿特有保险保障:随着生活水平的提高,人们越来越认识到有一副好牙齿的重要性,对于牙齿的保护也越来越加强,看牙医也成为自己一项必备的事务。有些保险公司也针对牙齿进行了特有保险设计,这类保险不光进行牙齿医疗报销,还引入了牙齿护理责任,每一保险期间被保险人可进行一次常规护理保健。客户可以在保险期间享受口腔检查、超声波洁治、抛光、喷砂等牙齿养护。
高端医疗保障:如今很多高端人士,购买商业保险在谋求理赔简便的同时,也希望可以获得高档的服务,有很多保险公司都相继推出了高端医疗保险。客户可以享受门诊住院的全额给付,报销范围也包含自费的治疗项目,可选择的就诊医院更包括了一些外资或私立医院,客户可以不用钱来垫付医疗费用,直接通过vip保险卡进行治疗。不过这类高端医疗保险的费用也很高。
最近,有朋友问小编:为什么医疗险的保额那么高,比重疾险高那么多,但赔付却比重疾险少很多呢?
在回答这个问题之前,小编经常说:医疗险是事后报销,先治病后报销。流程就是你去医院看病,花了多少钱,等你看完病,凭借发票报销;而重疾险买多少赔多少!只要确诊了相关约定重疾或满足了约定重疾的理赔条件,你买了多少份重疾险就可以赔付你多少份重疾险保额。
所以,医疗险报销保险金≤保险金额;重疾险=保险金额。
举个简单的例子:马大姐得了甲状腺癌,手术等医疗花费是4.2万,马大姐有社保的同时,还购买百万医疗险和重疾险50万。这个时候,就可以看出医疗险和重疾险的赔付了。
百万医疗险加上社保,总共报销了4.2万;而重疾险一次性赔付马大姐50万的保险金。
从这个例子,也可以看出,医疗险保的是病,只会按照这个疾病实际的花费进行报销;重疾险保的是得病这件事,会按照合同约定给付保险金额,至于你将把这笔保险金用于何处,保险公司无权过问。
其实,很多人觉得百万医疗险的保额那么高,上百万甚至几百万,赔付却只有那么一点,所以,会产生实际的心理落差,但其实,百万医疗险的赔付也不少,如要花费上百万的医疗费,即使没有买那么高的重疾保额,百万医疗险也是可以补偿对额。
总的来说,重疾险主要是用于疾病周转和收入损失等作用,而医疗险主要用于医疗费用补偿,所以,他们的赔付规则是不同的。重疾险只要是一次给付型原则赔付,而医疗险是损失补偿原则。
可能看到这,很多人就会问了,为什么不用同一个原则呢?
下面小编给大家解释一下,什么是损失补偿原则?大家就能明白了!
所谓损失补偿原则:保险事故发生后,被保险人从保险人得到的赔偿正好填补被保险人因保险事故造成的保额范围内的损失。实际运用过程中,应当以实际损失为限,以保额为限,以保险利益为限。
基本含义包含两层:一是只有保险事故发生造成 保险标的 毁损致使被保险人遭受经济损失时,保险人才承担损失补偿的责任,否则,即使在 保险期限 内发生了保险事故,但被保险人没有遭受损失,就无权要求 保险人 赔偿。这是损失补偿原则质的规定。二是被保险人可获得的 补偿量 仅以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态,而不能使被保险人获得多于或少于损失的补偿,尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益。这是损失补偿原则的量的限定。
也就是说,损失补偿原则是必须有损失,且不能获利!
而给付性保险合同不以补偿损失为目的。大多数人身保险合同都属于给付性保险合同。因为人身保险的标的人的生命或健康是不能以价值来衡量的,保险事故发生后造成的损失也无法以货币来评价。而且,有些人身保险并无意外事故的发生,也无损失的存在,保险人依合同规定所给付的保险金只是为满足被保险人的特殊需要。
通常根据被保险人的特殊需要及承担保险费的能力确定一个保险金额,在危险事故发生或保险期限届满时,由保险人根据合同规定的保险金额承担给付义务。这个金额是固定的,不能任意增减,因此,人身保险合同也被称为定额保险合同。
能用钱衡量的: 医疗费用; 车损;家庭财产损失等。
对应的保险包括:百万医疗险、住院医疗险、意外医疗险、车损险、家庭财产保障等。
那哪些不能用钱衡量:人的生命及身体;价值难以界定的古董、艺术品等。
对应的保障是:寿险、重疾险、意外身故/全残保障等。
所以,重疾险更适合用一次性给付原则,只能保多少,赔多少,而医疗险更适合损失补偿原则,损失多少赔多少。
对于这两者保险,小编建议:如果经济条件可以,小编建议重疾险和医疗险最好搭配一起买,例如:医疗保险,两者可同时购买!如果经济条件有限的情况下,先购买重大疾病保险,等手头宽裕了再补充医疗保险。如果只买一种的话,小编建议购买重大疾病保险。原因在于重大疾病保险的发生率愈来愈高,医疗费用是非常巨大的,如果都没钱看病,何来报销之说呢?
所以,大家明白了吧!
今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:
关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。
比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。
关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以联系给小编,小编立马回给予解答哦。
中国保险已经近40年,但是不少老百姓对于保险还是不是很信任。因为早期保险销售太乱,很多人都被坑过,觉得保险这也不赔,那也不赔。但是,保险到底保什么不保什么,出险具体为什么不赔,很多人都不知道。
今天, 我就以最近看到的一则新闻来为大家分析保险理赔的问题。大连一男子投保后车祸身亡,760万保险被拒赔!最终法院判决支持,到底是为什么?
一、车祸后被拒赔
事件介绍:大连市民孙先生在黑龙江发生车祸,重伤不治去世。而在此之前,他在8家保险公司投保了总保额759.5万的保险,在其女儿向保险公司要求理赔时,保险公司以孙先生在投保时未尽到如实告知义务为由拒赔。
原来,在保险公司进行理赔调查时发现,孙先生在近一个月时间内投保了多家保险公司的保险,存在骗保的嫌疑,随后的进一步调查又发现孙先生在之前有过吸毒情况。
而根据当时和孙先生签订保险合同,如果投保人吸食、服用、注射毒品或者系自杀、酒驾将除外责任,同时在投保健康告知时,孙先生也没有如实告知吸毒史。
对此双方最终对付公堂,法院终审判决:驳回孙先生家属的诉讼请求。
二、牢记3点,避免拒赔
很多人买保险的时候,看着厚厚的一本保险合同,基本都不会去看,一般都是了解一下能够保什么就差不多了。但是,这样一知半解,对于保险很容易出现问题,导致这样拒赔情况的发生。
对此,我提炼了投保时对于理赔非常重要的3点核心,希望大家能够记牢:
(1)投保一定要看免责条款
投保是一定要看保险合同的保障责任和免责条款,简单来说是保险保什么不保什么?不要一味听信保险员说的,一定要以白纸黑字为准。常见的免责条款,比如意外险对于中暑、妊娠和医疗事故都是不赔的,重疾险对于既往症、吸毒和酒驾都是不赔的。
(2)投保一定要如实告知
对于投保健康险,一般都要健康告知自己的身体情况,不要因为害怕投保不了而隐瞒,不然影响理赔调查。简单点,就是保险业务员问什么你就如实告知什么,所有的告知内容都要以医院的医疗记录和体验结果为准。
(3)投保一定要保留证据
其实有时候理赔出现问题,是前期保险业务员误导我们购买了不适合的保险,结果理赔时保险公司一调查发现问题就被拒保了。所以,前期投保时,正规的保险公司都会进行录音,甚至录像确认,保险员尽到指责,一一讲条款进行解释,没有误导和隐瞒。如果,我们自己也可以留个心眼,自己录音保留证据,以防万一。
保险费由保险金额、保险费率和保险期限构成。保险费的数额同保险金额的大小、保险费率的高低和保险期限的长短成正比,即保险金额越大,保险费率越高,保险期限越长,则保险费也就越多。交纳保险费是投保人的义务。如被保险人不按期交纳保险费,在自愿保险中,则保险合同失效;在强制保险中,就要附加一定数额的滞纳金。
保额是保险金额的简称,指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额,也是保险公司支付合理费用赔偿的最高限额,同时也是计算保险费的主要依据。
题目中同样的保额,保费千差万别,便宜就代表是买到了假保险吗?先来了解一下影响保费的因素有哪些:
通常,影响保险费计算的因素有保险责任、保险期间、交费期间、交费方式、被保险人的性别、年龄、职业及身体健康状况、投保金额等。
保险费既然是危险的代价,就必须依据上述各项因素来估计其危险性的高低,再按照收入与支出相等的原则加以计算,一般的情形大致为:
1. 保险金额越高,保险费越高。
2. 养老保险的保险费较高,死亡保险则较生存保险便宜。
3. 保险期间方面,生存保险及两全保险的保险期间越长,保险费越便宜;死亡保险则反之,期间越长,保险费越贵。
4. 在性别方面,死亡保险一般是女性的保险费较男性的保险费便宜,这是因为女性平均寿命高于男性。
5. 在交费方面,年交的保险费会多于半年交,半年交会多于月交,两个半年交的保险费会多于一个年交保费,六次月交的保费会高于一次半年交的保费。
所以说遇到标题中这种情况,可以先按照以上那些因素自己分析一下,或者咨询专业人士了解具体情况。如果对保单存在疑惑,也可以登录中国银保监会网站查询保险公司的牌照及保险产品是否经过报备。
长安金甲是一款短期百万医疗产品,分为必备款与尊享款,重点解决客户所有大额住院自费医疗费用的医疗保险,额外加了一次给付型的恶性肿瘤保险,实现医疗险+疾病险的全覆盖。
具体保障如下:
问题一:什么人可以投保?
答:对于初次投保或非连续投保的,年龄在28天(不含)-65周岁(含)以内,身体健康且能正常工作、生活的自然人,都可以投保。
连续投保的,年龄在28天(不含)-99周岁(含)以内的自然人,经保险公司审核同意后,都可以投保。
已经罹患疾病的人员,不能投保本保险。
问题二:购买长安金甲后,在哪些医院接受治疗可以获得理赔?
答:经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的综合性或专科医院或保险人认可的医疗机构(仅限于上述医院的普通部,不包括如下机构或医疗服务:特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、诊所、康复中心、家庭病床、护理机构、休养、戒酒、戒毒中心)治疗的,均可获得理赔。
问题三:投保前已经生的病可以报销么?投保前生过的疾病,已经痊愈,是否可以承保?
答:不可以。为了使大家可以用最优的保费获得最高的保障,在发生疾病时真正获得高额
医疗费用报销,本险种不接受带病投保的行为。投保前已患有的疾病以及症状,均不属于保
障范围。
问题四:产品的免赔额是多少?
答:保单年度内,属于保障责任范围且由您个人支付的医疗费用,累计超过1万元部分由长安报销。1万以下的部分,可以通过您的单位,或者您投保的其他保险计划获得报销。社保个人账户支付的金额和在其他商业保险已报销部分可计入免赔额,但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额。
问题五:哪些情况可以没有免赔额?
答:如果您在保险期间内初次确认罹患恶性肿瘤且接受住院治疗的,对于自确诊之日起剩余保单年度内发生的医疗费用,在恶性肿瘤医疗保险金责任范围内赔付时,没有免赔额。若您
连续投保本产品,则后续保单年度也没有免赔额。
问题六:什么是等待期?等待期是多久?
答: 等待期是指自本合同生效日起计算的一段时间。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。本保单的等待期为30天,扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天。连续投保无等待期,意外医疗无等待期。
问题七:保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束怎么办?
答:到本合同保险期间届满日时,被保险人未结束本次住院治疗的,保险公司继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满日后30日内(含第30日)的住院医疗费用。
问题八:长安金甲产品里,百万医疗保险和恶性肿瘤保险有什么区别?
答:恶性肿瘤保险属于定额给付型,一旦确认属于保险责任,就按约定金额给付;对“恶性肿瘤”都有明确的定义,对于不符合“恶性肿瘤”的病种无法提供赔付。百万医疗保险针对您实际发生的住院费用或者特殊门诊费用报销,并不限制疾病的种类,为您选择最好的治疗,提供实实在在的经济支持。
问题九:怀孕的人是否可以购买长安金甲?
答:怀孕的人可以购买。但怀孕导致的流产、分娩、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症,不在赔付范围内。
问题十:长安金甲如何理赔?
答:请及时拨打长安保险全国统一客服专线:95592;
配合长安财险理赔工作人员做好查勘工作;
尽快准备好保险事故相关的证明材料和票据,向长安财产保险申请索赔;
经审核对于确属保险责任范围内的事故,长安财产保险将在索赔单据齐全的情况下办理相关赔付工作。
返还型和分红型保险可能是部分代理人最想销售的,但或许并不是投保人最应该购买的险种。高立斌表示:“消费型保险对于年轻人,以及对自己投资能力有信心的人来说非常适合,可以用最低成本享受最高保障。”
“当我坚持要买纯消费型保险时,对方态度冷淡了不少,有的最后甚至不再联系。”戴晓东筹划着为自己购买一份重大疾病保险,但近期接触的几位保险代理人的态度让他颇有微词。
纯消费型保险遭到冷遇,返还型和分红型保险却热卖
返还型和分红型保险可能是部分代理人最想销售的,但或许并不是投保人最应该购买的险种。“我自己买消费型保险产品。”北京某大型保险公司一位不愿透露姓名的精算师告诉记者。
消费型保险遇冷原因很多,但从投入产出比来看,却要比返还型和分红型保险更划算。
纯消费保险成本低保障高,但卖不过返还型保险、分红险
“其实保险也是一种商品,只要是商品就不可能不消费。只不过消费者总是喜欢拿一些返还或是分红等小恩小惠,表面上看上去很美的假象来安慰一下自己不甘的心而已。”友邦保险代理人高立斌告诉记者。
他认为投保人倾向于购买返还型保险,是因为他们觉得至少所交保费能有看得到的回报,“其实完全没必要。”
目前国内市场除了意外险之外,重大疾病险和寿险都有消费型的产品,根据保额不同,每年交费可能在几十至几百元。
高立斌表示:“消费型保险对于年轻人,以及对自己投资能力有信心的人来说非常适合,可以用最低成本享受最高保障。”
但要认识到这一点并不容易,不少投保人对于保险认识有误区,认为购买消费型保险如果没发生风险保费会“打水漂”,而返还型或者分红型保险如果没有发生理赔,在一定期限内还能还本,所以纷纷选择看似亏钱的消费型保险。
“从投入产出来看,消费型保险其实比返还型保险更为合算。”家庭理财顾问李雯经过对多款产品测算发现。
返还型、分红型多缴保费到期最低可获2-3倍保额投资收入
“消费型保险很多是有期限的,通常只能保障到50岁、60岁。有些保险代理人在销售过程中会说,返还型的保险可以保障到70岁甚至是终身,但这并不能说明返还型保险更实惠。”李雯告诉理财周报记者。
“经过我们测算,返还型保险到一定期限后,比如20年后,投保人所得到保障是来自于自己多交的那部分钱。”
以30岁的戴晓东为例,为了得到10万元保额的重大疾病保障,他可以购买太平洋人寿的“如意安康”和新光海航定期重疾保险,分20年期缴费,前者年缴费3380元,后者只需360元,相同的保障二者所缴纳的保费相差近10倍。
太平洋的如意安康是两全保险,20年总共缴费67600元,保障到70岁,其间如果未发生重大疾病,可以返还70980元。新光海航定期重疾保险属于消费型保险,20年总缴费7200元,保障期限20年,到期未发生疾病不返还。
案例显示,购买太平洋如意安康,戴晓东20年后还能享受10万元保额的重疾保障,并且到期返还所缴保费。表面看消费型保险毫无竞争力,实则不然。
“前者比后者每年多缴费3020元/年,用这笔钱去做投资组合,假设每年投资组合收益率为5%,20年后消费型保险保障期限结束,取得的收益将达到104852元,光持有的现金就比太平洋如意安康之后提供的10万元保额要高。”
李雯认为,返还型的两全保险比消费型保险更长的保障期限对于投保人来说基本没有意义,“即使按最保守的做法,多缴保费全部存成利率3.25%的一年银行定期存款,20年后在戴晓东50岁时也将有85949元的投资收益。何况做好债券、基金等投资组合,20年期间取得5%的投资收益并不困难。”
在遇到重大疾病的时候,尤其是癌症,真正疗效好的药物往往都是进口药和特效药,还有很多高端的治疗手段,这些都不在社保报销的范围内,有社保因癌致贫的家庭并不在少数。
所以不管你是否有社保,补充一份医疗险很有必要。用车险来做个类比,我们就更能接受医疗险的价值。
比如一个客户的车险保费一年是8000元,十年就是8万元,二十年合计就是16万元,而二十年后这辆车肯定也报废了,很少有人会纠结这16万是不是白花了。
如果你购买了一份医疗保险,一年的保费是1000元,如果发生了疾病住院,一年可以报销额度高达100万,可以享受高品质的医疗服务,许多人会纠结,如果不出险,不是白白损失了1000元吗?
难道你的健康和家庭财务的健康还不值一辆肯定会报废的车值钱吗?其实买不买医疗险最核心的问题,就是我们每个人认为命重要还是钱重要!
医疗险和重疾险的区别
重疾险也叫重大疾病保险,俗称收入损失险。是患上了保险合同中约定的重疾病症,就按照约定的保额进行赔付,也就是有病了不管你治不治都赔你一笔钱,属于给付型。
举个例子:老王买了 100 万重疾险。得了个癌症,申请理赔,保险公司一看材料,嗯,符合条款,赔钱!
于是 100 万就直接打老王账户了。至于这 100 万怎么用,用不用,没人管你。
老王说国内医疗不行,我要去美国治,可以。
老王说我不治了,拿钱旅游世界吧,可以。
老王说我治好了,还剩 50 万,给我儿子攒着念书吧,可以。
这就叫给付型,只负责给钱。给多少只跟当初「保多少」有关,跟「花多少,治没治」没关系。
医疗险就跟重疾险很不一样了。从保障内容上来说,医疗险是只要入院治疗产生的治疗费用符合保险合同的约定项目,则实际花费了多少,就赔付多少,主要用于报销治疗费用。
一般性看病扣除医保的那部分费用之后,一万元以上的都能报销,如果是恶性肿瘤,没有一万元的免赔额度,扣除医保的那部分统统报销。
医疗险虽说是报销制,实际上现在很多保险公司都提供住院垫付服务,如果实际住院费用超过保险的免赔额度,都可以申请住院垫付。
现在的百万医疗险都没有用药限制,虽说不像重疾险那样直接给你一笔钱,但基本上看大病自己不用花一分钱。
如果同时买了重疾险+医疗险,看病的钱医疗险都给报销了,重疾险还能拿到一笔赔偿,岂不是美滋滋?
平安e生保
平安e生保百万医疗险推出保证续保版本啦,就在2018年12月1日,保证续保6年,不开玩笑,写进条款里了。
一般医疗保险金200万,恶性肿瘤医疗保险金额外200万,首创恶性肿瘤豁免保费,新增恶性肿瘤津贴,不限社保用药,进口药,自费药都能报销,最大的升级就是保证续保6年啦!
我们来具体看看保障内容:
1、6年保证续保
合同规定每6年为一个保证续保期间,写进合同的,放心,条款原文如下:自首次投保生效日起,或自非连续投保生效日起,每6年为一个保证续保期间。
在保证续保期间内每一保险期间届满时,按续保时年龄对应的费率收取保险费,续保后的新合同生效。
但若于保证续保期间内某一保险期间届满时被保险人年龄超过99周岁,不再接受续保。若保证续保期间届满时,本产品已停止销售,不再接受投保申请。
2、首创恶性肿瘤豁免保费
被保险人在等待期后经医院确诊初次发生恶性肿瘤,如在该保证续保期间内,继续续保的,免予收取该保证续保期间内剩余各保单年度的保险费。该保证续保期间结束后,保险公司不再承担豁免保险费的责任,本项保险责任终止。
简单点说,被保险人首次确诊癌症,在保障续保期间内剩余保费都免交,保障一直延续到6年保证续保期间结束。
3、恶性肿瘤1万津贴
等待期后得了恶性肿瘤,获赔1万元津贴。这个恶性肿瘤津贴只给付一次,与一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金是分开的,也不算入免赔额。可以当做是恶性肿瘤“零免赔我”。
4、支持智能核保
支持线上智能核保,如果对自己的健康问题不确定或者没有信心,可以先进行线上智能核保,不会在保险系统里留下拒赔记录。
5、增值服务
包括住院住院绿通、恶性肿瘤国内第二诊疗意见、运动健步奖励。
6、百万保障不限社保
这几乎是所有百万医疗险的特色,百万保障额度,不限社保目录,进口药、自费药都能报销,靶向、放化疗等先进疗法都能保。
总结:
平安e生保(保证续保版)明确保证续保期间届满,保险公司不会因为被保人健康状况的变化或保险公司承担责任的情况下拒绝重新投保申请,再加之有“平安保险”这款招牌加持,它也是一款值得考虑的百万医疗险。
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