今天，我们通过一个“43岁男子意外摔伤，2万6千元医疗费保险拒赔”的案例来说，同时我也教大家一些防止拒赔的小知识，希望对大家有所帮助！
01、真实案例
2018年底，43岁的李先生购买了一份带意外医疗的意外险，在今天5月份在晚上下班回家时意外摔倒掉进了路边的沟里，被路上送往医院发现身体多处骨折，后来住院也了花不少钱。于是，李先生拿着自己的住院单据和发票，想要向保险公司申请了意外险的理赔，没想到保险公司却直接拒赔了。
而保险公司的拒赔原因，李先生也表示不能理解！
02、案例分析
本来这份意外险，附带的意外医疗最高可以报销3万元，这次住院花了2万6千元都是可以报销的。为什么李先生明明是属于意外险的保障范围，却被拒赔了呢？
原来事情另有原因，保险公司解释李先生发生意外救治后，经人推荐又转到了一家骨科专科医院治疗。
而根据这份意外险的保险合同约定，是需要到“卫生部要求的二级及以上公立医院”进行医疗，也就是必须要到指定要求的医院治疗才能赔付，所以李先生的就被拒赔了。
03、知识科普，防止拒赔
对于买保险的说，大家最关注的还是能不能理赔。所以，我一直通过一些保险理赔的案例，分享保险知识帮助大家了解保险。
为此，我也总结了几点知识分享给大家：
1、保险指定医院
这里我要告诉大家，现在一般分两类，公立医院和私立医院，还有部分公立改制转“民营”的医院，比如浙江萧山医院（改制），医院名称上还是公立的命名方式，但所有制已经改为股份制。
一般保险的指定医院，是指二级及以上公立医院（也有保险是要求二级及以上医院或二级及以上定点医院的，具体看产品），而且注意：一般只涵盖医院普通部，像特需部、VIP部、国际部等一般不含或者需要单独附加。
2、理赔提交材料
保险理赔的审核，都需要我们提交很多医院的证明，而如果急急忙忙提交不充分，可能重新提交，大大浪费了时间，让自己更晚进行理赔了。
相关知识
今天，小编从真实案例说起，同时，也会分享保险合同的一些秘密，教大家如何保险理赔，希望对大家有所帮助。
1、真实案例
28岁的方女士有一个4岁的女儿，几个月前因为呼吸困难身体不适被带去医院检查。结果发现还在鼻腔内有不明异物，需要住院检查并进行手术治疗，来来回回花了上万块，幸好最终手术很成功，异物从鼻腔中取出，竟然是一个硬纸块。
随后，方女士想起自己两年前给女儿买过一份意外险，有保障意外医疗，于是就拿着住院记录找到之前的保险公司申请理赔。但是，过了几天保险公司表示，无法判断因意外出险为由而拒赔。
王女士表示：“女儿玩耍时不慎把纸块塞入自己的鼻腔中，明明就是意外，保险公司怎么就拒赔呢？”
2、案例分析
明明孩子是因为意外住院，为什么保险公司拒赔呢？
原来，保险理赔员指出，这份意外险的意外医疗保障，保障的是因意外导致而产生的相关费用，但是王女士提供的住院病历中的内容，没有关于意外的相关说明，无法判定是因为意外还是因为疾病导致，所以就只能拒赔了。
同时，保险理赔员提醒王女士，如果她可以提供孩子是因为意外导致治疗的证明，就可以正常获得理赔。于是，王女士回家搜罗出了所有的病历和医疗记录，终于找了一张“手术记录”来证明孩子针对意外的进行的治疗。
在这张手术记录上，明确写着异物是“硬纸块”，重新提交材料后，理赔员认定属于意外险的保障范围，最终王女士得到了应得的理赔金。
3、知识科普，如何理赔？
很多人看完之前的一些保险拒赔案例，就简单觉得保险这不赔，那不赔，其实这比较片面。
实际上，一份保险是否能够获得理赔，从我多年的实践和经验告诉各位，关键看在2点：
1、发生情况是否符合保障范围
每个保险保障的内容是不同的，就拿上文王女士的孩子，因为买的是意外险所以保障范围限制在意外上，所以当不能判定异物是什么时，如果是疾病因素，意外险是不保的，需要医疗险才能赔付。
同时，保险也会有一些免责条款，针对违法违规行为导致了意外的发生，保险公司是不承担这种恶意风险的。
2、注意病历和证明
在我国的保险理赔中，保险赔与不赔？关键看证明，交通意外往往要看交警的判定，而重大疾病保险，病历和医疗记录占了理赔审核的80%以上。
在治疗时，让医生对于病历一定要写详细，比如上文写个“因意外导致异物进入鼻腔”这种就可以理赔，省去很多麻烦。特别注意，一些医生习惯写个“疑似xx病“或“高血压？”这种加个问号，那么到底有没有这个病呢？这对于保险理赔是比较纠结的事情，建议大家让医生尽量不要这样写。
若有疑问或想了解更多的情况，可以在文章下方留言或者咨询在线客服。
今天， 我就以最近看到的一则新闻来为大家分析保险理赔的问题。大连一男子投保后车祸身亡，760万保险被拒赔！最终法院判决支持，到底是为什么？
一、车祸后被拒赔
事件介绍：大连市民孙先生在黑龙江发生车祸，重伤不治去世。而在此之前，他在8家保险公司投保了总保额759.5万的保险，在其女儿向保险公司要求理赔时，保险公司以孙先生在投保时未尽到如实告知义务为由拒赔。
原来，在保险公司进行理赔调查时发现，孙先生在近一个月时间内投保了多家保险公司的保险，存在骗保的嫌疑，随后的进一步调查又发现孙先生在之前有过吸毒情况。
而根据当时和孙先生签订保险合同，如果投保人吸食、服用、注射毒品或者系自杀、酒驾将除外责任，同时在投保健康告知时，孙先生也没有如实告知吸毒史。
对此双方最终对付公堂，法院终审判决：驳回孙先生家属的诉讼请求。
二、牢记3点，避免拒赔
很多人买保险的时候，看着厚厚的一本保险合同，基本都不会去看，一般都是了解一下能够保什么就差不多了。但是，这样一知半解，对于保险很容易出现问题，导致这样拒赔情况的发生。
对此，我提炼了投保时对于理赔非常重要的3点核心，希望大家能够记牢：
（1）投保一定要看免责条款
投保是一定要看保险合同的保障责任和免责条款，简单来说是保险保什么不保什么？不要一味听信保险员说的，一定要以白纸黑字为准。常见的免责条款，比如意外险对于中暑、妊娠和医疗事故都是不赔的，重疾险对于既往症、吸毒和酒驾都是不赔的。
（2）投保一定要如实告知
对于投保健康险，一般都要健康告知自己的身体情况，不要因为害怕投保不了而隐瞒，不然影响理赔调查。简单点，就是保险业务员问什么你就如实告知什么，所有的告知内容都要以医院的医疗记录和体验结果为准。
（3）投保一定要保留证据
其实有时候理赔出现问题，是前期保险业务员误导我们购买了不适合的保险，结果理赔时保险公司一调查发现问题就被拒保了。所以，前期投保时，正规的保险公司都会进行录音，甚至录像确认，保险员尽到指责，一一讲条款进行解释，没有误导和隐瞒。如果，我们自己也可以留个心眼，自己录音保留证据，以防万一。
现在的情况正处于家庭形成的前期,工作顺利生活悠闲。上不用担心父母健康,下不用操心购房 还贷压力,而且凭借着月入5千,净剩3千的收入,不仅可以享受小资生活,而且还可以计划买车畅游。是非常典型的快乐单身汉。 但是人无远虑,必有近忧。由于是2003年参加工作的,在医保领域享受的是”新人”待遇,医疗费用不仅是保而不包(报销部分远少于100%),而且报销的范围也更少了。 同时,在社会养老保险领域,作为较高收入者,注定要为现在的低收入人群贡献部分的统筹养老金,依靠社保可以确保基本生活水平。但是对于自身追求的良好的老年生活品质,目前尚无任何的保障体系。 为了确保能够过上有钱有闲同时有健康有品謱嵞生活,建议每月拿出收入的10%至15%,首先投资自身的健康保养,然后用于相应的培训和学习,加强自身的业务能力,拓宽和加强收入来源;然后再拿出月收入的12%左右用于下列三大保险的消费和购买——— 第一是买养老年金保险,用于补充老年养老生活;第二购买价廉物美的纯消费型的10年期定期寿险，将保障提升到50万,用于体现对父母的孝心和对家庭的责任心;第三购买重大疾病保险，为防御号称”经济黑洞”的重大疾病的影响。
中国保险已经近40年，但是不少老百姓对于保险还是不是很信任。因为早期保险销售太乱，很多人都被坑过，觉得保险这也不赔，那也不赔。但是，保险到底保什么不保什么，出险具体为什么不赔，很多人都不知道。
今天， 我就以最近看到的一则新闻来为大家分析保险理赔的问题。大连一男子投保后车祸身亡，760万保险被拒赔！最终法院判决支持，到底是为什么？
一、车祸后被拒赔
事件介绍：大连市民孙先生在黑龙江发生车祸，重伤不治去世。而在此之前，他在8家保险公司投保了总保额759.5万的保险，在其女儿向保险公司要求理赔时，保险公司以孙先生在投保时未尽到如实告知义务为由拒赔。
原来，在保险公司进行理赔调查时发现，孙先生在近一个月时间内投保了多家保险公司的保险，存在骗保的嫌疑，随后的进一步调查又发现孙先生在之前有过吸毒情况。
而根据当时和孙先生签订保险合同，如果投保人吸食、服用、注射毒品或者系自杀、酒驾将除外责任，同时在投保健康告知时，孙先生也没有如实告知吸毒史。
对此双方最终对付公堂，法院终审判决：驳回孙先生家属的诉讼请求。
二、牢记3点，避免拒赔
很多人买保险的时候，看着厚厚的一本保险合同，基本都不会去看，一般都是了解一下能够保什么就差不多了。但是，这样一知半解，对于保险很容易出现问题，导致这样拒赔情况的发生。
对此，我提炼了投保时对于理赔非常重要的3点核心，希望大家能够记牢：
（1）投保一定要看免责条款
投保是一定要看保险合同的保障责任和免责条款，简单来说是保险保什么不保什么？不要一味听信保险员说的，一定要以白纸黑字为准。常见的免责条款，比如意外险对于中暑、妊娠和医疗事故都是不赔的，重疾险对于既往症、吸毒和酒驾都是不赔的。
（2）投保一定要如实告知
对于投保健康险，一般都要健康告知自己的身体情况，不要因为害怕投保不了而隐瞒，不然影响理赔调查。简单点，就是保险业务员问什么你就如实告知什么，所有的告知内容都要以医院的医疗记录和体验结果为准。
（3）投保一定要保留证据
其实有时候理赔出现问题，是前期保险业务员误导我们购买了不适合的保险，结果理赔时保险公司一调查发现问题就被拒保了。所以，前期投保时，正规的保险公司都会进行录音，甚至录像确认，保险员尽到指责，一一讲条款进行解释，没有误导和隐瞒。如果，我们自己也可以留个心眼，自己录音保留证据，以防万一。
今天，我们通过一个“32岁女子患皮肤癌，50万重疾险拒赔”的案例来说，同时小编也教大家一些防止拒赔的小知识，希望对大家有所帮助！
01、真实案例
2019年初，32岁的赵女士购买了一份带轻症责任的重疾险，在9月份公司团体体检时检查出身体异常，结果发现皮肤上长了个恶性肿瘤（诊断证明上写不排除恶性黑色素瘤）。
于是，赵女士向保险公司申请了重疾险理赔，但没想到保险公司最终拒赔，仅退还保费。
02、案例分析
为什么明明恶性肿瘤属于重疾保险的保障范围，保险公司对于赵女士却拒赔呢？原来，事情另有原因。在理赔流程中，保险公司的理赔部门查出赵女士之前就诊治疗过慢性胃炎和反流性食管炎病史，但是在投保重疾险时赵女士却没有告知告知这一情况，所以审核结果是拒赔理赔。
对此，赵女士也有自己的说法：“当时买的时候保险员也没说要写啊~就问了说没住过院就没关系，反正他们公司也会再核查了没问题才会生效~”
对此，她已经向当地保监会部分进行了申诉，等待结果。
03、知识科普，防止拒赔
一直以来，我都在通过一些事例案例来直接的科普保险知识，而大家最关心的也是保险的理赔。事实上小编发现，很多时候保险被拒赔，不是保险的问题，而是人的问题。一方面有些不良保险员故意误导，另一方面也因为很多人对保险一知半解，忽略了很多细节。
为此，我也总结了几点分享给大家：
1、一定要如实告知
实际上，上文的赵女士就是被保险员所误导了。
“如实告知“不仅是投保人的义务，保险业务员还需要根据“健康告知表”原原本本的进行询问情况，表里写了什么疾病，就据此如实告知。
所以，并不是说没住过院，有其他疾病就不用告知的。如果重疾险的健康告知表写了慢性胃炎，那就需要如果如实告知胃炎的具体情况，询问什么就回答什么。
2、大病确诊，不一定赔
重疾险的确诊即赔，一直都是保险拒赔的重灾区。
因为一些不良保险员推销重疾险，都会说大病什么都保，确诊了就可以理赔！但其实，保监会早早就规定了重疾险的理赔标准，其中只有这几种是确诊即赔的：
恶性肿瘤、多个肢体缺失、急性或亚急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、双耳失聪失明、严重阿尔兹海默症、严重帕金森病、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血等。
而其他的重大疾病，都需要达到某种特定状态或采取特定的手术才赔。
1、医疗保险的缴费比例
项目单位缴费比例个人缴费比例医疗保险10%2%+3元编辑提醒：统筹账户中，除了全国人民缴纳的钱，还包含了财政补贴和投资收益。而个人账户实行完全积累制，这钱是完全属于你的。
2、医保费用支出的三种情况
参保人的医疗费用支出分为三个阶段。IC卡支付阶段、自付阶段、社会统筹阶段。医疗费用首先从个人IC卡的钱中支出，当IC卡上的钱用完后，进入个人自付阶段。
一般来说，自付阶段都是有上限的，未达到上限的金额都要由自己承担。也就是说，社保有起付线限制，三级医院要2000元以上才报，2000元以内自付。
当治疗费用超出自付阶段的上限后，参保人就进入了社会统筹阶段。在这个阶段，参保人的治疗费用由社会保险管理单位统一承担，但个人仍需负担一定比例的费用，地方不同，个人承担的比例也不相同。重庆规定医疗费在5000元以下的个人负担25%;5001～1万元，个人负担20%;1万元至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下，支付15%;如果金额超出，就不属于基本医疗保险的范围，这时可参加大病医疗保险。
举例说明，医保卡的报销比例是多少？
李先生因中风住院，三级医院，医疗费用35万，社保个人账户2500元。请问社保赔付外还须自付多少钱？
（1）起付段：自付免赔2000元
（2）报销段：(15万-2000)*20%＝2.96万元
（3）重疾段：35万-2000-15万＝19.8万元
19.8万-10万＝9.8万10万*10%＝1万元
9.8万-5万＝4.8万5万*5%＝2500元
自付：2000+29600+10000+2500+48000-2500＝89600元
3、看病的费用怎么报销、怎么结算呢?
参保人员在门诊就医后，可以直接与医院结算，并保存好单据，并且医保的看病费用是根据医院等级和费用数额进行报销，一般来说，医院的等级越高，费用报销的比例就越少。报销时需先到劳动保障行政部门审批签字然后到医保中心核销，报销时须持有医疗费用明细、入院诊断、病历复印件、单位介绍信、单位交费收据复印件、医保卡复印件、出院诊断以及化验检查报告及收据等。
按照相关规定，个人IC卡中结余的资金是要给付利息的。具体的计算标准为：当年筹集的部分按活期存款利率计息;前一年结转的资金按3个月期整存整取银行存款利率计息。医疗IC卡中的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
记者昨日从安徽省人社厅获悉，首位享受到异地就医结算的患者陈开芳已经出院了，顺利进行实时结算。
陈开芳今年50岁了，患有大隐静脉曲张，“这病已经很久了，这段时间严重了，所以带她去省立医院住院治疗。”陈开芳的爱人张先生告诉记者，他于7月15日前就在当地进行转诊备案。7月15日，他带着妻子办理了入院手续，交了2000多元押金，并出示了社保卡。
“我爱人是六安市金寨县的职工医保参保人员，以前我们来合肥看病，都是要自己垫钱的。就拿这次来说，整个费用需要将近10000元，按照以前，我们是要自己先交10000元，再回六安报销的。这次就不需要了，只要交2000多元押金就可以了。”张先生告诉记者，7月19日，他陪同爱人出院，在医院结算窗口进行了实时结算，医疗费当场就报销了，“这次总共就花了3000多元，其他的都当时就报销了，对于我们这样经常要往合肥大医院跑的人来说，真是太方便了。”
省人社厅工作人员介绍，目前，六安、马鞍山、芜湖、铜陵这四个试点城市的参保人员到合肥的定点医院就医，可以享受像陈开芳这样的单向实时结算。接下来，安徽省将实现四个城市之间进行异地就医结算，最后的目标是推广至全省。
孩子是上天赐给父母最美丽的礼物,犹如一个耀世的精灵,降临到父母的身边。随着孩子的的长大，不少家长就将孩子的医保提上了讨论议程当中。那么问题来了，究竟该如何选择一款适用于自己宝宝的儿童医保呢？小编就拿2岁以下儿童医疗保险来举例。
幼儿时期，由于新生儿死亡几率大，学龄前儿童抵抗能力差，容易得一些流行性疾病，但这时的以死亡为给付条件的险种赔偿率也不高，一般而言，身故时年龄不足1周岁，给付比例占保险金额的20%；满1周岁但未满2周岁的儿童，给付比例为40%；满2周岁但未满3周岁 的儿童，给付比例为60%；满3周岁但未满4周岁的儿童，给付比例为80%，满4周岁，给付比例才能达到100%。所以建议多买住院医疗补偿型的险种。
少儿身体机能发育不完善，抵御疾病侵蚀的能力较弱，所以孩子患病尤其是患重大疾病的风险加大，一些原来在成年人中发病率较高的疾病，已经呈现低龄化发展趋势。而且少儿生性好动，自我保护意识和能力又较差，再加上家长安全意识也不够强，所以幼儿在日常生活中或者游戏活动中发生意外的概率显然较成人高，意外伤害已被视为幼儿的一大杀手。据调查显示，目前意外伤害已经成为我国14岁以下儿童的第一死因，具有发生率高、死亡率高的特点。如溺水、中毒、动物咬伤、建筑物倒塌、交通事故、治安事故、玩耍打闹致伤等，都是当前意外伤害和死亡的重要因素。
所以尽早为自己的孩子选择一款适合的儿童医疗保险已成为一件当务之急的事情，在这里小编推荐两款性价比和实用性较高的儿童医疗保险：
瑞泰成长卫士少儿重大疾病保险
覆盖广：覆盖40种重大疾病
定位准：专为少年儿童设计的重大疾病保险产品
保障高：最高提供50万元保障额度
手续简：免体检，仅90天等待期，可以续保至25周岁
保费低：3-17周岁，1年300元，每天8角2分，即可获得50万元少儿重疾保障
人保淘淘乐少儿两全暨重大疾病保险计划
1、对基本医疗保障范围之外的罕见病（严重幼年型类风湿关节炎、川崎病、Ⅰ型糖尿病）纳入保险保障范围的专属网销产品；
2、保费低廉，趸交每份1000元；
3、20倍基本保额的少儿重大疾病保额、6倍基本保额的意外与疾病身故保额、满期按所交保险费的100%给付满期保险金；
保险能否顺利理赔，这三个因素至关重要，各位读者朋友些一定要注意：
因素一、投保时，是否如实告知。需要告知的内容在“投保单”“健康告知”里面，一定要去看，不要被业务员忽悠了。关乎自己几十万能否赔到的因素，一定要重视、重视、重视！
因素二、保险责任，也就是这份保险赔那些风险，赔那些病。相当大一部分坚定“只买意外险、只买医疗险、只买重疾险”的朋友就是在这儿后悔莫及。
因素三、免责约定，保险公司不赔的事由都在这儿写着，一定要读。
现在的保险条件都是通俗易懂的，涉及专业的词语都有举例和释义，只要你愿意去读，都能读明白。
而本文的案例很有趣，保险公司少写了一句话，就赔了20万。
真实案例始末
内蒙古巴彦淖尔市的黄女士，于2017年6月在某保险公司为丈夫宋某投保了一份保险，该险种涉及三份子险种：终身寿险（万能型）12万保额；附加金账户终身寿险（万能型）8万保额；附加意外险保额10万。即身故最多能赔30万。
2017年9月，被保人宋某驾驶无号牌的二轮摩托车调头过程中和大卡车发生交通事故，并因此死亡（交通事故赔付另外处理了）。交管部门认定：交通事故中宋某为主要责任，大货车为次要责任。
纠纷
黄女士向保险公司索赔30万，而发生理赔纠纷是因为，保险合同的免责条款约定了“驾驶无有效行驶证的机动车”是免赔的，而恰好宋某驾驶的摩托车就属于这种情况。
法院审理认为：
1、黄女士认为的保险公司没有就免责条款、保险条款等尽到说明、提示、解释的法定义务。经过法院审理认为，根据已有证据证明该条理由并不成立。
2、交通事故中并非宋某全责，因此涉案事故并非全部属于免责事故。而交管部门的事故认定书显示宋某的摩托系“未取得机动车行驶证”的机动车。经调查，涉案保险合同在对“驾驶无有效行驶证的机动车”的是有明确的定义。
12万和8万保额的合同约定为：①机动车被依法注销登记、②未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
而10万保额的意外险约定则多了一条：未取得机动车行驶证。
因此，法院认为12万保额和8万保额的保险合同没有免责“未取得机动车行驶证”，因此该赔20万。
2018年12月20日，二审法院判决保险公司赔付20万。
二审后，黄女士认为保险该赔30万，保险公司认为不该赔，因此均上诉至内蒙古高院。2019年9月10日，内蒙古高院裁定驳回上诉，维持二审原判。
小编有话说1、法院是帮了黄女士的，但是黄女士不知道是因为律师的原因，还是本身没有太多思考的原因，还费时费力申请高院复审要求保险赔30万……
2、保险公司还去找高院复审就很不地道了。自己的免责约定有漏洞，并且交通事故中被保人不是全责，也有该赔付的理由。现在的风险构成很复杂，往往被保人的风险事故触犯了“免责条款”，但是风险的原因并非被保人的单方面因素。所以保险理赔中很容易出现纠纷。
最后
很多网友在评论区的留言完全就是一种很不成熟或者说根本不现实的思维：
例如“保险合同一大本，读不懂”，这是典型的根本看过保险合同的人，几十万保额的合同几句话搞定，现实不？
有的说“保险就是想尽办法拒赔”，至少我看到的保险拒赔案例，都是依据合同来的，而不是和这些人一样凭空想象……
有的说“这么多保险拒赔，保险都是骗子”，我想说，每年全国赔付上万亿，难道保险公司用家人的痛苦来打广告“恭喜XX公司赔付XXXX万”？好事不出门坏事传千里，一个保险拒赔就能扩大成整个保险业都是这样，还是不问青红皂白对错是非就先骂为敬。
我们写保险纠纷官司的本意是普及保险知识，让读者知道保险哪里容易出纠纷，然后如何解决。
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