脑中风是生活中很常见的疾病,当这种疾病发作时,患者不仅要承受很大的痛苦折磨,而且在康复后也会留下后遗症。接下来,我们了解一下针对脑中风后遗症,保险是怎么理赔的?
一、脑中风后遗症,重疾险合同中的赔偿条款
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3、自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
理赔专家对赔偿条款的解读:
1、什么是脑中风?
脑中风就是脑卒中、急性脑血管病、脑梗塞、脑栓塞或脑出血;
更简单易懂的解释,就是大脑部分区域没有血液供应了!
脑中风后遗症就是大脑细胞在经历这些疾病后,脑细胞死亡导致的各种症状。
2、肢体机能完全丧失是什么意思?
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失的要求是什么?
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态(表现为被保险人借助鼻饲管进食)。
4、六项基本生活活动是指什么?
六项基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:自己控制进行大小便;
(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
二、脑中风后遗症诊断方式
脑部CT+脑部核磁共振+脑部PET
1、脑部CT,得到脑部横切面影像。
2、脑部核磁共振,得到脑部竖切面影像
脑部核磁共振,得到脑部竖切面影像。
3、脑部PET,得到脑部彩色影像。
三、脑中风后遗症理赔条件
1、满足时间要求
确诊脑中风,六个月(180天)以后。
2、损伤
四个肢体有一个残废,失去功能的肢体有两个关节不能动。
3、语言
如下四个音失其三:
口唇音--朋
齿舌音--齿
口盖音--啊
喉头音—喉
4、咀嚼和吞咽能力完全丧失
被保险人需要借助鼻饲管进食。
5、生活能力
穿衣、移动、行动、入厕、沐浴、进食六大能力丧失三项。
一、脑中风后遗症,重疾险合同中的赔偿条款
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3、自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
理赔专家对赔偿条款的解读:
1、什么是脑中风?
脑中风就是脑卒中、急性脑血管病、脑梗塞、脑栓塞或脑出血;
更简单易懂的解释,就是大脑部分区域没有血液供应了!
脑中风后遗症就是大脑细胞在经历这些疾病后,脑细胞死亡导致的各种症状。
2、肢体机能完全丧失是什么意思?
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失的要求是什么?
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态(表现为被保险人借助鼻饲管进食)。
4、六项基本生活活动是指什么?
六项基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:自己控制进行大小便;
(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
二、脑中风后遗症诊断方式
脑部CT+脑部核磁共振+脑部PET
1、脑部CT,得到脑部横切面影像。
2、脑部核磁共振,得到脑部竖切面影像
脑部核磁共振,得到脑部竖切面影像。
3、脑部PET,得到脑部彩色影像。
三、脑中风后遗症理赔条件
1、满足时间要求
确诊脑中风,六个月(180天)以后。
2、损伤
四个肢体有一个残废,失去功能的肢体有两个关节不能动。
3、语言
如下四个音失其三:
口唇音--朋
齿舌音--齿
口盖音--啊
喉头音—喉
4、咀嚼和吞咽能力完全丧失
被保险人需要借助鼻饲管进食。
5、生活能力
穿衣、移动、行动、入厕、沐浴、进食六大能力丧失三项。
但是,不懂保险,如果到时候保险拒赔怎么办?
今天,我们就通过“28岁妻子确诊乳腺癌,50万重疾险却拒赔”的案例说起。同时,我也会把一些保险拒赔最容易出现的原因分享给大家,希望对大家有所帮助!
1、真实案例
2018年底,广东的L女士刚刚生了一个小宝宝,经过朋友介绍保险后,觉得买份保险还是很有必要的。于是,给自己、老公和孩子一家三口,都配齐了一份重大疾病保险,保额50万,作为家庭的保障,本想着买一个安心。没想到,第二年意外就降临了。
2019年7月,L女士在一次生病住院后,被医院确诊为“乳腺癌”,需要及时进行手术治疗。
于是,L女士的老公便带着相关材料向保险公司申请理赔,结果遭到了拒赔的答复。
拒赔理由是:L女士等待期已经查出疾病出险,却没有告知保险公司。
对此,双方协商未果,最终对薄公堂。
2、案例分析
L女士一家都很不解:明明是等待期后患癌,保险公司凭什么说是之前确诊的?
原来,保险公司调查发现,L女士在等待期期间,单位体检查出过“乳腺结节”,体检报告显示建议及时复查。
保险公司认为:L女士有义务向保险公司告知这个情况,但是没有告知。
于是保险公司决定,L女士是故意规避“180天保险等待期”再前往医院治疗,同时“乳腺结节”该诊断结果与等待期后“乳腺癌”的关联性较强,于是认为这就是“等待期内已经确诊出险”。
难道,L女士真的是等待期出险“骗保”吗?
实际上,保险公司的说法听起来很有道理,但却有两点问题:
1、根据的是保险法第52条“危险增加通知义务”的规定,保险公司认为等待期内发生疾病等增加风险的事项,就有义务向保险公司告知。
但这是错的!
这条是对财产保险合同的特别规定,而我们是人身保险合同。实际上投保后我们没有义务向保险公司告知这些。(这点一定记牢,很多不懂保险的人常常被误导吃亏!)
2、另外根据保险合同,等待期内查出“乳腺结节”不能作为是确诊重大疾病,不论“乳腺癌”恶性肿瘤的首次确诊时间,还是最终确诊时间都在等待期外。
最终,法院判决支持L女士,获得了50万保险金的赔付。
3、知识科普,重疾险如何理赔?
因为害怕生病,很多人比较注重重大疾病保险,希望以此来帮助自己和家庭抵御大病风险。但是,由于保险知识的缺乏,往往很容易出现一些情况使我们吃亏。
为此,今天我总结了几个重疾险尤其需要注意的地方,希望大家一定要记牢:
(1)一定牢记等待期
保险不是现在买了,你出险就能立即获得理赔的。每种保险都有相应的等待期,在等待期过后出险,才能获得相应的理赔。
(2)注意随便体检
定期体检是一件好事,但是在买完保险后,尽量不要在等待期内体检。因为如果刚好等待期内出险,保险公司是退还保费,不予理赔的。
像上文的L女士就是因为等待期内体检的结果,和保险公司意见不同出现了纠纷,徒增麻烦。
大家如果需要买保险或有什么问题,不要拍脑袋自己解决,最好去咨询一些懂的人。
其实保险买对了,一种就够!但买错了,却只是白花钱!如何让一张保单,成为家庭最坚实的保障?
那么,如果真遇到了这样的事,保险拒赔怎么办呢?
今天,我们就通过“女子患癌保险拒赔,法院判决赔付16万”的案例说起。同时,我也会分享一些保险拒赔最容易出现的问题,希望对大家有所帮助!
1、真实案例
2016年11月,张某的妻子吴某(化名)经医院检查,发现了因颈部淋巴结继发恶性肿瘤等病症,于是前往江苏省某医院住院治疗,经手术好转后出院。
随后,张某想起2013年曾为吴某在某保险公司投保了一份终身型保险,同时附加了16万的重疾险保额。于是,他向保险公司申请赔付这16万的重疾保险金。
但是万万没想到,几天后保险公司在理赔审查后,给出的答案是:拒赔。
“交了3年保费,结果出险竟然不赔?”
2、案例分析
明明都确诊了恶性肿瘤,又在重疾险保障范围内,保险公司为什么拒赔?
原来,这件事另有蹊跷。保险公司认为吴某“带病投保”。
保险公司发现,在2012年时吴某就因患又“甲状腺乳头状癌”在江苏省医院住院治疗,并进行了手术。但是,在投保时却没有告知保险公司此事,于是有权解除合同,拒赔理赔。
但是,吴某一家却有不同的说法:“当时投保的时候,保险公司业务员根本没有询问我既往病史、健康情况这些,现在又说我“带病投保”,怎么能是我们的责任?”
法院如何判决?
法院认为,首先保险公司业务员没有按“健康告知表”详细询问,是保险公司管理上出现问题,不应该由投保人承担责任。
其次根据保险法第16条,明确保险公司行使合同解除权的时间限制为2年。而保险公司本应该知道而且有能力在法律规定的2年时间内,对吴某的情况进行审核,但是却没有这样做。
最终,双方交由法院审理,法院判决保险公司赔付吴某16万。
3、知识科普,如何理赔?
保险法规定的诚实信用原则,不仅仅是针对需要如实告知情况的我们,还有需要尽到自身责任的保险业务员和保险公司,这样对于双方才是公平的,不然到了法院自有司法进行评定。
同时,保险理赔也是有技巧的,今天我再来分享两个方法:
1、两年不可抗辩
“两年不可抗辩”也就是俗称的有病扛过两年一定赔,事实上这个说法很有问题,一般是保险业务员为了诱导客户购买保险,故意这么说。
原则上的认定方法是:你投保时,保险公司会让你填一个身体健康告知表,你只需要按实际写就可以了,保险公司看完后还让你参保,满两年后出险他们就得赔。而如果出现,保险员代填、误导填写等情况,或者遗失你的健康申明,只要满两年,保险公司是必赔的。
因为,这样的责任都是保险公司自身的原因,法律给它2年时间审核,时间一过不得无故解除合同。
2、巧用体检证明
买保险,到底要不要体检?
一定有人和你说过,想买保险一定不要去体检。这个说法没错,但是要看情况。
实际上,在“如实告知”环节单凭个人回忆往往容易有所遗漏,这不少人会说自己忘记以前检查过什么记录,有些人还外借医保卡给别人买过药看过病,留下不少不良记录。
而这些都是会导致后期理赔有问题的,所以我们就需要通过体检,来证明你现在投保时的身体是健康的,提高核保的通过率。后期理赔时,防止保险公司拿之前的疾病说事,你可以用最新的体检当作证据。
更多人买保险的时候,只是买一份心安,买了保险之后就扔到了一旁。
每年跟交社保、物业费、水电费一样习惯性地缴纳保险费,甚至忘了自己花钱买了哪些保障?
这位小伙伴理赔的时候就忘了自己买的保险,差点与50万的保险金擦肩而过。
一、没有一点点防备,疾病“上门了”!
95后的欣欣刚毕业没多久,是一名职场新嫩,每天朝九晚五的上班、生活,平淡而又安稳。
直到今年公司的全体福利性体检打破了她生活的宁静。
一向身体健康、连感冒发烧都很少的欣欣,竟然在**市第一附属医院体检的过程中意外地查出了甲状腺结节。
虽然医生表示只是普通的甲状腺结节,没有明显的异常,定期复查就可以了。
但是欣欣仍旧放心不下,因为她的亲戚中有个先例:她的姑姑前两年也是甲状腺结节,后来去医院复查了几次竟然恶化成了癌症。
本着“把危险扼杀在摇篮里”的心态,欣欣在今年的4月初做了甲状腺结节切除手术。
手术很顺利,术后出院只要按时服药,定期复查就可以了。毕竟,结节切除在这年头也算不上啥大手术了。
只不过,再小的手术,费用也不便宜。整个治疗过程,手术费、药费、住院费等零零总总加起来,一共花了38511元。
尽管医保给报销了19523元,但欣欣还是支付了18988元的治疗费,这几乎掏空了她的全部积蓄。
好在,欣欣虽然刚参加工作收入不高,但很有风险意识。去年9月就给自己买了一份尊享e生医疗险,多出来的医药费可以找保险公司报销。
手术出院后,欣欣立即联系了当时买保险的平台,告知要申请尊享e生的理赔,对方也马上安排了理赔协助人员跟进。
协赔人员告诉欣欣,申请理赔需要准备的资料明细,包括:申请表、身份证复印件、银行卡复印件,发票及费用清单,大病历原件。
其中,大病历原件又包含:住院病案首页、入院记录、出院小结、手术记录、检查化验报告单、医嘱单、体温单及病理报告。
6月27日,欣欣便把准备好的资料寄送给了尊享e生的保险公司众安。
由于这份保险已经过了30天的等待期,并且社保报销过了,所以按照合同约定,0免赔,按100%的比例赔付。也就是说自付的部分,这份保险全给报销了。
提交资料的16天后,一条悦耳的消息提示音响起,银行短信显示已收到众安18988元的理赔款。
如此顺利地获赔让欣欣很是开心,并感到心满意足,觉得这份保险真是买对了!
但协赔人员却告诉她:你还有一笔50万的保险金没领!
原来,欣欣当初投保的时候,买了两份保险。一份是尊享e生医疗险,一份是康惠保旗舰版重疾险,而且重疾险还买了50万的保额。
结果,欣欣申请理赔的时候只报销了医疗险,却把更值钱的重疾险抛到了九霄云外。
要不是协赔人员好心提醒她,还真有可能忘了申领。
还有一部分原因是,欣欣觉得自己切个结节而已,算不上大病,重疾险应该赔不了,所以也就没往那方面想。
可实际上,欣欣术后的一个月拿到的病理报告显示:她所患的是甲状腺乳头状癌。
甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌最常见的病理类型,恶性度最低,治疗方式一般手术切除,5年生存率高达95%。
但它好歹也归属于癌症家族,达到了康惠保旗舰版重疾险中恶性肿瘤相关疾病的理赔标准。
其实,聪明的小伙伴应该也发现了。正是因为达到了恶性肿瘤的评判标准,之前的医疗险才会痛快地0免赔嘛。
总之结论是,欣欣这次的病是可以申请重疾险理赔的,而且直接可以赔付50万的基本保额。
于是,欣欣又赶忙准备了一份理赔资料寄给了百年人寿保险公司,果然不出预料,理赔申请顺利通过,没过多久50万的保险金也到账了!
也就是说,欣欣这次生病不仅没花钱,反而还倒赚了50万。
而拿到这笔保险金的代价,仅仅是去年缴纳了一笔2464元(医疗险246元,重疾险2218元)的保险费,518988/2464≈210:1,这杠杆率着实有点高。
买保险就是买保额。小编一贯的原则是:最少的钱买到最高的保额,当然在购买时,保额越高,一旦发生风险,赔付的钱也就越高。
最近,有朋友询问小编:我在两家保险公司都购买了重疾险,保额分别都是50万,如果我得了大病,能不能拿到两家的赔付,100万啊?
相信很多用户都不止买了一份重疾险,像小编就买了3份重疾险,大家可能有疑问,我买了这么多保险,还在不同的保险公司购买的,如果以后生了重大疾病,能否得到我所购买的所有重疾保险的理赔金呢?还是只能拿一份?
关于这个疑问,就涉及到保险概念中重复购买是否能重复理赔的问题?
分2种情况:
1.如果所得疾病只有一份重疾险保障。
这种情况下,虽然有多份重疾险,但却只有一份重疾险保障,却也不存重复理赔的问题,也只能那一份重疾险赔付。
2.如果所得疾病有多份重疾险保障
在这种情况,才涉及重复理赔的问题。
要知道重疾险属于确诊即赔,即符合保险合同规定的保障范围即赔。所以既没有份数限制,也没有最高保额限制!不管你买了多少份重疾险,在多家保险公司购买的,只要确诊疾病符合保险合同条款,那么就可以拿到多份赔偿金。
小编要提醒一点:保险公司一旦赔付重疾保险金,相应的保险合同也会终止。目前,保险市场上的重疾险有些含有身故保障,其实就是以寿险作为主险,重疾险作为附加险组合而成。当重疾险作为附加险进行了重疾保险金赔付,那么主险寿险的合同也会终止,所以关于这一点,保险公司通常都会载明:身故保障和重疾险保险金只赔付一个。
回到用户的问题上,由于用户在两家保险公司购买的保险,那么保障范围和保障疾病还是会略有不同的。如果用户生病得了比较偏的疾病,只有一份重疾险保障,那么只能拿到50万的保额;如果用户得了两份重疾险都保障的疾病,比如:癌症,那么就可以得到两份重疾保险金,也就是拿到100万。
除了重疾险外,还有一些保险也是可以重复理赔的,比如:意外险(保险公司会约定份数限制哦,以及小孩会有最高保额限制等)、寿险(小孩也有保额限制,不满10周岁,总额不超过20万元;已满10周岁但未满18周岁,总额不超过50万元。)、津贴型医疗险(只有住院或手术才可能使用,每天拿到一定数额的住院补偿);不能得到重复理赔的保险有:费用报销型医疗险、财产险、车险,大家千万要谨记,以免多买,白花钱!
对于多份购买可拿多份赔偿的保险产品,多买是没有问题的。但是不能拿到多份赔偿的产品,多买了也无益,只回本加重我们的保费负担。所以小编建议在多份购买前,询问清楚是否有最高保额限制、份数限制以及多买能不能拿到多份赔偿,不要跟风就买哦, 还需理性谨慎购买,这样才能不白买。多份购买多份赔偿的保险也建议不要购买太多份,因为当你付保费时,会发现保费也是很大一笔钱的。买保险是求保障,防风险,加重了生活经济负担,就不值当了!
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