意外险,即意外伤害保险。是以被保险人的身体作为保险标的,以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。意外险定义为突发的、外来的、非本意的、非疾病的风险。本文将就意外险赔付注意问题及建工意外险赔付条件进行简单介绍。
意外险赔付注意问题首先,需要注意意外险的时间限制。例如:自意外事故发生之日起,多少天内导致的身故、伤残和医疗用度保险公司保险公司承担补偿责任?现在,最少不同的保险公司有3个分歧的时候限制,别离是90天、180天和12个月。大部分的保险公司加倍多的是采取了180天作为一个时候限制。时候限制对投保人而言,越是持久越是有益。
其次,需要重视意外险的地区限制。意外保险并不是没有地区限制,分歧的地区的限制会直接影响到费率的高低,所以在选择意外保险时,对地区的选择需要引发必然的存眷。
最后,要关注意外险的医疗用度的限制。大部分的公司在医疗用度的定义一般都是社保范围内的医疗用度,今朝已有部分保险公司的更新产品中,已对这个社保范围内的医疗用度进行了冲破。在一路比较严重的意外变乱中,可能比较昂贵的医疗用度的产生就是在社保范围以外的一些自费医疗用度的支出。
建工意外险赔付条件第一、保险责任内容方面,建工意外险与团体意外伤害保险相同,包括两大部分,分别为意外伤害身故及残疾责任、意外伤害医疗责任。
第二、保险责任范围方面,因其保障人群的特殊事故仅限在工程项目指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故,除此以外的区域发生的事故,我司不予承担保险责任。
第三、有关施工区域和生活区域的范围确认,我司是通过承保时投保人提供的施工合同和(或)施工图样说明来进行认定的。
所以,对于被保险人在施工区域和生活区域外运送或采购建筑材料时发生的意外伤害事故,虽为其工作内容,但因不是在施工区域和生活区域内发生的事故,我司是不承担保险责任的。
意外险赔付——相关资讯意外险赔付新标将改变伤残标准日前,保监会对媒体做出回应,新标准的制订工作正在推进中,并将于近期发布。保监会相关人士还透露,新标准对人身保险伤残评定的覆盖门类、等级和条目进行了扩容,残情条目将在原先7级34项的基础上大幅度提升。同时,新标准引入世界卫生组织颁布的《国际功能、残疾和健康分类》的相关标准和编码系统,残情描述和等级设置更加科学合理。下一步,保监会将推动保险行业建立科学调整机制,对新标准进行不断完善,使得伤残给付标准能够更好地符合实际。
至于实行新标准实行后意外险是否会涨价,一资深保险人士向记者表示,意外险保费收入在保险公司总保费里面占据的比例很小,而且意外险在新渠道的带动下价格已经越来越便宜,新标准的实行只会给消费者带来实实在在的好处,保险公司即使涨价估计幅度也不会太大,消费者不必担心。
案例一:
王先生为自己在一家保险公司购买了两份保额都为25万人身意外保险,保障身故和伤残。
半年后,王先生因车祸而重伤,经过司法鉴定被判定为九级残疾。
根据保险条例,王先生九级伤残可以获得20%的保险金赔付。最终王先生获得了2份各5万元的赔付金,即共计10万元的赔付。
案例二:
2019年1月,沈先生分别在四家保险公司为自己购买了保额均为2万元的意外伤害医疗保险。
最近他因为意外住院花费了5000元,他认为自己可以分别在每份保险中获得5000元的理赔,那么就是共计20000元的赔付。
但是结果却是沈先生在医保报销了3000元后,只在一家保险公司拿到了2000元的赔付金。
同样是意外险,为什么有的意外险可以重复理赔,有的意外险却不能重复理赔呢?
这就涉及到意外险的具体保障内容才能决定是否重复赔付了。
保险中有两个很重要的原则:定额给付制和报销制。
定额给付制
也就是买了多少保额,保险公司就赔付多少保额,与实际花费无关。比如重疾险、寿险、意外险里面的身故、伤残、住院津贴都属于这种;
报销制
花多少赔多少,最终的理赔金额不会超过损失金额(即实际花费),如意外险中的意外医疗,疾病住院医疗等都属于这种。
简单来说意外险有意外伤害保险和意外医疗保险之分,二者差别是非常大的。
不能重复赔付的意外险情况:意外医疗险
意外医疗保障指被保险人意外受伤治疗而产生的医疗费用,保险公司会根据合同约定的赔付范围和赔付限额进行报销,补偿被保险人的医疗支出。
意外险的理赔对于这类情况是与医疗险类似的,需要凭医院开具的发票进行报销,因此无法重复报销。
如果在多家保险公司购买了意外医疗保险,只有在一家保险公司没有赔完被保人的医疗支出的情况下,才可以再申请另外一家,直到医院开具的发票金额赔满为止。
可以重复赔付的意外险情况:意外伤害险
保险公司会根据合同约定一次性赔付保险金,弥补被保险人因为受伤造成的经济损失。意外险的理赔对于这类情况则与寿险和重疾险相类似的,可以多家赔付,互不影响。
尽管这是可以重复赔付的,但是还是想提醒大家要量力而行,保额越高,保费也越高。
另外,国家为了预防道德风险,对于未成年人的身故保额是有限制的。
近段时间以来,各种意外事故频繁发生,让人充分意识到意外险的必要性。相对其他险种,意外险一次性投入少,但在意外发生时却能够提供数十万元的保障,确实能够解决燃眉之急。但在购买时,用户需了解意外险赔付标准,以避免发生意外时保险公司无法赔付的情况。
报载,南京一市民买了一份交通意外险,根据保障责任,飞机意外保障40万元、火车和轮船意外保障均为10万元、汽车意外保障为2万元。前不久,该市民到外地出差,乘坐单位来接机的公务车时不幸遭遇车祸身亡。家人向保险公司申请理赔却遭拒绝,理由是投保人乘坐的是公务车,而非保险责任中所指的合法客运车辆。无独有偶,周先生2003年投保了意外伤害险。上个月,他在步行时被一辆电动车带倒,送医后不治。医院出具的死亡证明书指出,其死因是“心肌梗塞”。事后,周先生的家人提出赔付要求,却被保险公司以导致死亡的原因为疾病,不属意外伤害为由拒赔。那么意外险赔付标准是什么呢?
意外险赔付标准意外伤残的保险金是根据伤害程度按比例支付的,这个标准明确地附注在保险条款上。同时,专家提醒到:意外残疾和意外烧伤在实际的保险产品中常常是被拆开的,不是所有意外险产品都包含对意外烧伤的责任。
另外,从《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中我们可以看出,其中涉及的伤残几乎都是与四肢和五官有关的,鲜有与内脏有关的。在生活中,诸如被歹徒袭击导致脾脏、肾脏等脏器摘除的事件时有耳闻,而类似情况是无法获得意外险的理赔,除非是有附加意外医疗保障,则可以为治疗提供费用报销或住院津贴补偿。
作为附加险的意外医疗,在产品中的额度一般是1万~5万,从保障金额来看,此块保障都是不充足的,这无疑是目前意外险的一大遗憾所在。由于医疗保障总体费用较高,投保人可以通过额外投保住院医疗类保险,尤其是那些提供器官移植手术保险金和非器官移植手术保险金的险种,如此可一定程度规避意外伤害带来的医疗成本。
身意外险的投保是跟被保险人的职业相关的。将日常工作划分为不同等级通常是6个,一般意外险最高承保4个职业类别。
意外险赔付有两种情况1. 在承保职业中,都按保额赔付。这个占大多数。
2. 在承保职业中,根据职业等级按比例赔付。
需要注意的是,保险公司在赔付时,会按出险时正进行的活动来判定职业类别。建议投保时按自己平时常从事的最高类别项目来投保,避免理赔障碍。
可见,尽管意外险具有“低保费、高保额”的优点,但并非所有意外事故都能获赔。因为,虽然投保人认为的意外带有很强的主观性,但在赔付过程中,保险公司还是会严格界定引起事故的原因是否属于意外险中的“意外”。拿南京市民的例子来说,很多人觉得只要坐车出车祸就可获赔,实际上该款交通意外险明确,汽车意外保障是指被保险人每次以乘客身份,持有效客票乘坐从事合法客运的汽车,如公交车、长途客车和出租车等遭受意外伤害,才能给付保险金。由此,投保人乘坐私家车和公务车就不在保障范围内了。
再拿周先生来说,走在路上发生事故导致身故,尽管符合保险对于“意外”的定义,却不符合“外来的”标准。因为,周先生身故是其自身所患心脏病所致,而疾病并不属于意外伤害险所承担的保险责任,故此亦无法获赔。
种种案例提醒投保人,购买意外险应要求保险公司出示具体条款,尤其须对意外事故的概念、承保事项及理赔进行说明;此外,还应弄清意外险赔付中规定的免责条款,避免保险公司在出险时拒赔,造成不必要的损失
相信不少人会选择这个时候外出游玩放松心情。因此,旅游意外险就成为了旅游途中不可缺少的保障,那么旅游意外险怎么购买?出险后怎么获得旅游意外险赔付?哪些意外是无法获赔的呢?如有此需求。
如何投保旅游意外险旅游意外险是意外险的一个分支,主要承担旅游途中可能遭遇的风险。目前很多短期的旅游意外险中都包含意外、疾病医疗、旅行延误等保障。而一般网络上通常谈到的旅游保险有两种,一种是旅行社责任险,一种是旅游意外伤害险。
根据国家旅游局的规定,正规的旅行社必须投保旅行社责任险,游客一旦参加旅行社组织的旅游活动,就可享有该项保险的权益。投保旅游意外险需要的资料:提供证件号、个人姓名、出行日期。
旅游意外险赔付范围实际上,不同的旅游意外险所保障的内容是不完全相同的。但是旅游意外险所保障的基本内容实际上都差不多。首先,我们就要注意的是旅游意外险中的“意外”两个字,这也就说明了从基本性质上来说旅游意外险实际上是属于一种意外伤害保险的,所以,旅游意外险主要保障的是在旅游的过程中因为意外事故而导致的身故或是伤残等情况。
而对于在旅游意外险中非意外的情况旅游意外险是不能提供保障的。比如如果一个人本身的健康状况就不太好,而在旅游的过程中由于突发脑溢血被送入医院治疗,这种情况实际上并非是由于意外所导致的,所以此时旅游意外险是不能提供保障的。
发生意外如何申请旅游意外险赔付呢?被保险人遭遇保险责任范围内的意外事故时,请拨保险公司客服电话进行报案,提供您的保单号、身份证号码、并简要说明事故经过。
报案结束后及时进行治疗,这里注意一般国内的旅游医疗保险仅按照社保用药范围进行旅游意外险赔付,因此如果希望使用进口药剂等只能自行支付。另外如有医疗垫付功能的要及时要求保险公司垫付治疗费用。治疗结束后,收集费用清单向保险公司申请理赔。
保险公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的,会在10个工作日内进行赔付;对需要调查的案件,在30天个工作日内作出理赔决定;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
旅游意外险价格便宜,一般是按天计算,即使出国旅游购买这样的产品也一样不会很贵,价格便宜+保障期短,所以很多人在购买旅游意外险时很草率。专家提醒:购买旅游意外险前要仔细阅读保险条款,尤其要明确保险责任和免责条款,以免后期旅游意外险赔付时出现纠纷。同时,也要注意甄别假保单,要通过正规的销售渠道购买保险。
旅游意外险赔付四大误区误区一:旅行社投保就行。其实,旅游责任险只为旅行社因疏忽或过失所需承担的经济责任埋单,而游客本人发生的意外事故则不在承保范围内。
误区二:出险后能全额旅游意外险赔付。“旅游出险后不一定都能得到保险公司的全额赔偿。”保险专家说,人身意外保险所约定的保险金额只是保险公司承担给付的最高保险金限额,而非实际给付金额,除航空事故能得到最高赔付金额外,其他人身意外保险都是按比例赔付。
误区三:保额越高越好。“其实,境外旅游保险的保额并非越高越好。”保险专家说,到美国、新加坡、日本等医药费较高的国家旅游,医疗险的保额最好不要低于20万元;而到泰国、马来西亚等国家旅游,如果行程较短,医疗险的保额在10万元左右即可。
误区四:旅游意外险赔付期间可以少于出行时间。很多人认为,保险期间多一天浪费,少一天也没什么关系。其实,这种短期旅行保险本身保费很便宜,保险期间多固定为7天、10天或者15天不等,也有些产品的保险期间可以根据出行天数自行选择。保险期间如未完全覆盖到旅行期间,会出现某段出行时间是没有保障的。本着珍爱生命的原则,旅游保险的保险期间应大于等于出行时间,不能少于出行时间。
但也有些意外险会做出一些苛刻的理赔条件,你不注意阅读投保须知和保险条款,还很难发现。
1、因病摔倒死亡
患病的王大姐在浴室洗澡时,不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,结果保险公司拒绝理赔。
原因:一般健康的人摔倒,可能就是骨折或者小擦伤,摔倒死亡是因为王大姐自身有疾病,而摔倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
当然,在身体健康无疾病隐患的情况下,如摔伤撞到头流血过多致死等情况还是可以理赔。
2、“意外”猝死
王先生在单位加班时突然昏厥,送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?
原因:由于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成,所以不属于意外,一般的意外险均不赔偿。
注:现在很多意外险增加了“猝死”责任,如:国泰小米综合意外险、亚太金典综合意外险、平安个人意外险、众安女性百尊享百万意外险、海峡爱满分高额意外险、阳光成人意外险等等。
3、中暑身故
今年夏天,张先生在工地干活突然中暑晕倒,后经抢救无效死亡,张先生的儿子立马向保险公司提出理赔申请,可保险公司却说中暑不在意外理赔范围内。
原因:中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,它不是外来的,突发的,而是内在因素引起。再者,中暑在一定程度上是可以避免的。因此,中暑不属于意外伤害。
4、妊娠意外
张女士购买了某保险公司的一款意外险产品,几个月后发生了一场意外。原来,张女士有了身孕,出门行动不便,不小心摔了一跤导致流产。出院后,张女士想到之前购买的意外险,便到保险公司进行理赔,可遭到保险公司的拒绝。
原因:由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。
5、个体食物中毒
孙大爷家没有冰箱,怕食物浪费,总吃剩饭。突然某天,孙大爷饭后出现了肚子痛、呕吐等状况,到了医院经医生诊断,属于食物中毒。因孙大爷之前购买了意外医疗险,所以“病”好后,便到保险公司要求赔偿,最终却被保险公司拒绝。
原因:食物中毒虽符合非本意的、外来的、突发的,但因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,如果是3人或3人以上集体食物中毒,可视为意外事故,而如果是个人食物中毒,往往就会被视为是个案,保险公司对这种“意外”不赔。
6、手术意外
李先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,曹先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡。曹先生心想,妻子生前买有意外险,这种情况刚好符合,可没想到,保险公司拒绝赔偿。
原因:手术时发生意外,是因为在手术过程中出现状况导致意外死亡,是由于疾病,不属于意外伤害。
7、高原反应
60岁的张大妈去西藏游玩,中途因高原反应没缓过来,最终死亡,张大妈家属向保险公司索赔意外身故赔偿,却被拒绝。
原因:高原缺氧是可以预知的,不符合突发的,不可预见的,且张大妈年事已高,产生高原反应并非“意外”,因此不赔偿。
8、潜水探险身亡
年初,李某跟朋友去三亚玩潜水,中途不慎受伤发生意外,最终身故,李某家人向保险公司提出意外赔偿,却被拒赔。
原因:许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以在购买时一定要看清楚条款。
9、未驾车驾驶意外
冯小姐去年花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害险,前不久,冯小姐跟朋友开车去成都玩,中途不幸撞上大巴,当场死亡,家属向保险公司申请理赔,却遭拒绝,理由是出事时,冯小姐坐在副驾驶车位,并不处于驾驶过程中。
原因:意外险种类较多,类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。所以,大家不要盲目追求费用低,保额高,要先弄清赔偿条款。
10、职业变更未告知
李先生原来在一家理财公司做理财经理,后因公司倒闭改行开出租车。一场交通事故使他失去了生命,家人在整理遗物时发现一份还在有效期的意外险保单,保额为100万。受益人向保险公司索赔被拒。
原因:李先生投保时符合意外险职业要求,身故时的职业已经超出该保险的承保范围,属于高风险职业,不在理赔范围之内。所以当被保险人承保后职业类别一旦确定,后续如果出现职业变更的问题,必须要通知保险公司,由保险公司根据被保险人新的职业来综合评定承保风险,最终决定是否对被保险人新变更的职业承保。
11、保险公司限制的意外
如某款意外险规定,不承担因为高空作业导致的意外责任,高空定义为层高2米(含)以上。如某款意外险特别约定,被保险人在其他保险公司投保的有效意外险保单,累计意外身故或全残保额不得≥200万(仅承担交通工具意外险保单的保额可不参与累计)。
12、其他不予理赔情形
(1)被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间。
(2)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。
若有问题或者想了解更多的情况,可以在文章下方留言或者咨询在线客服。
意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费,保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害,而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。因此,在购买意外险时,首先必须弄明白意外险理赔中哪些意外不在意外险赔付范围内。本文将为您介绍常见的意外险拒赔的8种情况。
非意外险赔付范围1:妊娠意外
张女士购买了某保险公司的一款意外险产品,几个月后发生了一场意外。原来张女士有了身孕,出门行动不便,不小心摔了一跤,身上出现几处明显伤痕,张女士担心孩子别有什么影响,只好到医院就诊,医生建议住院观察治疗。10几天后张女士出院,成功保胎,伤痕也无大碍。出院后,张女士想到之前购买的意外险,便到保险公司进行理赔,可最终遭到保险公司的拒绝,理由是:张女士由于怀孕,即使造成意外也属于保险公司免责条款范围内。
温馨提示:就被保险人妊娠来讲,这时的意外风险肯定会进一步增加,所以,多数保险公司的意外险产品都会把“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。如果被保险人处在妊娠期,而想要在此期间让自己得到全面的意外保障,现在也不是没有保险产品可保,像母婴综合保险就是不错的选择。
非意外险赔付范围2:个体食物中毒
天热时食物容易腐烂变质,可孙大婶家没有冰箱,食物也只好常温储藏。一个周末,说好女儿全家来吃饭,可菜做好了,女儿来电话说单位临时加班来不了。菜做了不少,孙大婶觉得吃一顿后剩下的菜倒了可惜,所以第二天再接着吃,没想到这一吃,吃出了状况。孙大婶出现了肚子痛、呕吐等状况,到了医院经医生诊断,属于食物中毒。因孙大婶之前购买了意外医疗险,所以“病”好后,便到保险公司要求赔偿,最终却被保险公司拒绝,原因是个体食物中毒不在意外范围之内。
温馨提示:如果说食物中毒,它符合“非本意的、外来的、突发事件”这些要素,属于意外事故。但细菌感染的食物中毒引起当事人患上肠胃疾病,也可能是与个人体质有关。一般情况下,如果是3人或3人以上集体食物中毒,可视为意外事故,而如果是个人食物中毒,往往就会被视为是个案,保险公司对这种“意外”不赔。
非意外险赔付范围3:因病摔倒死亡
身有某些疾病的马老先生在雨天和老伴出门时,由于路滑,不慎滑倒。正常情况,一般人摔倒最多骨折,可当马老先生的老伴把他扶起时,马老先生已经不能自主呼吸。马老先生的老伴赶紧拦了一辆出租车把他送到医院,尽管路上没有耽搁,最终马老先生还是经抢救无效,不久便离开了人世。由于马老先生曾买过意外险,他的老伴便到保险公司要求理赔,可最终的结果是,保险公司拒绝了马老先生老伴的请求,理由是,张老先生原本就是一个“病人”。
温馨提示:对于保险公司的这种拒赔,很多客户可能都不理解。可是如果换位思考,假如是身体健康的人,即使也出现了这种意外,正常情况下是不会死亡的,最多也就是骨折。以这起事故来讲,假如真正导致被保险人死亡的是其自身的疾病,只不过滑倒是个诱因,也就是说,滑倒对被保险人的死亡并不能起到决定性的作用,这也就是保险赔付中所说的“近因原则”,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据。
非意外险赔付范围4:过劳猝死
陈先生为了让家里的日子过得更好,所以便找了份兼职,白天一份工,晚上一份工,没想到由于过度劳累晕倒了,等送到医院,陈先生已经停止了呼吸。后经医生诊断,陈先生属于“猝死”。因陈先生购买过意外险,爱人便拿着相关证明到保险公司要求理赔,可等到的结果是保险公司不予理赔,理由很简单,“猝死不是意外”。对此,陈先生的爱人非常不理解,很明显就是突然发生的死亡,怎么不是意外呢?
温馨提示:过劳猝死可以说是因长期的疲劳而造成的,对当事人来讲,让自己的身体超负荷运转,任由耗竭而导致死亡,对于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成,所以意外险不会进行赔偿。为避免过劳猝死,每个人都不要给自己太大的负担,珍爱生命最重要。
非意外险赔付范围5:中暑身故
今年夏天,钱女士步行回家时,突然晕倒,几个好心的路人把她送到了就近的医院,可遗憾的是,钱女士因抢救无效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一份意外险,所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生没想到的是,保险公司拒绝理赔,理由是,保险公司认为李先生爱人的中暑死亡不属意外死亡。
温馨提示:对于中暑可以说是一种疾病,它对患者而言和他们的身体机能,以及身体素质等密不可分,因此说,就中暑来讲,它属于内在因素引起的,并不属于外来因素引起的。当然,在很大程度上中暑是可以预见的,被保险人可以避免。所以,中暑不属于意外伤害,故保险公司不赔也在情理之中。基于此,为避免“意外”,被保险人最重要的还是应做好防暑工作。
非意外险赔付范围6:高原反应死亡
米大爷一直有想去拉萨旅游的愿望,虽最终成行,可去拉萨也成了他人生的终点。在拉萨旅游的第四天,米大爷突然出现高原反应,最终因医治无效去世。米大爷购买过意外险,家人在悲痛之余,来到保险公司索赔,可最终得到保险公司拒偿的消息,理由是,米大爷产生高原反应并不是“意外”。
温馨提示:对于高原的缺氧是完全可以预知的,从根本上说不符合意外险“突发的、不可预见的”这一定义要素。另外,米大爷毕竟岁数大了,高原反应的产生并不一定来自“意外”,与自身身体原因有一定关系。
非意外险赔付范围7:冲浪溺水身故
喜欢寻求刺激的柳先生相约朋友去海边冲浪,在出发之前,他和朋友们各自购买了一份短期意外险。最终,由于安全装备有限,在冲浪进行过程中,柳先生突然掉入水中,因不能及时施救,且水比较深,最终柳先生溺水身亡。事后,柳先生家人到保险公司索赔时,保险公司却做出了拒赔的决定,理由是,柳先生购买的这份保险承保范围中,攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失都在保险公司免责范围之内。
温馨提示:在寿险的意外伤害条款中,一般都明确规定,如被保险人是“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的”,保险公司不给予赔偿。当然在特殊情况下,保险公司的某些产品也包含一些高危的运动项目。但对投保人却有严格限制,且在标准保费的基础上也做了很大提高。
非意外险赔付范围8:手术意外死亡
为避免因自己发生意外伤害后有所“保障”,刘先生便到保险公司为自己购买了意外险。不久后,刘先生患了急性化脓性梗阻性胆管炎。因病情严重,医生建议刘先生通过手术进行治疗,没想到就是这场手术意外让刘先生离开了人世。刘先生过世后,他的家属到保险公司索赔,可保险公司不予理赔,理由是,刘先生并不属于遭受意外伤害死亡,而是属于疾病手术过程中的意外死亡,保险公司不予赔付。
温馨提示:刘先生进行手术,是因为疾病,并不是意外伤害,不符合意外死亡的条件,并且他事先就应该知道手术可能存在的风险,所以刘先生的家属拿不到保险公司的理赔款也是情理之中的事。
意外险理赔需满足四大要素
保险人士表示,意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费,保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害,而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。这里的身体是指被保险人的自然躯体,不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。
而所谓外来的,指伤害原因为被保险人自身之外的因素作用所致。如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素需致人体外表或内在留有损害迹象。所谓突发的,是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的,瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害不属于意外伤害,如长期在恶劣环境下工作造成的职业病与突发偶然形成身体的伤害是有区别的,前者不属于伤害保险的范围。所谓非本意的,是指非当事人所能预见,非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害,对于伤害的结果是意外,而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害。所谓非疾病的,是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆发性肝炎,均为疾病所致的伤害。
只有以上四要素对构成意外伤害缺一不可,对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。
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