意外险里的“意外伤害”,指的是外来的,指由外物造成的伤害,例如被车撞伤、被狗咬伤、被花盆砸伤等。 一、什么叫意外险?
根据保险合同里面的定义:意外是指不可预见的、外来的、突发的、非本意的、非疾病的因素使身体受到伤害的客观事件。
说人话就是,我遭受了外来的伤害,这个伤害我没想到,也不想让它发生。比如逛街被狗咬、晨跑摔骨折、游泳被溺死、被开水烫伤……
人生这么长,难免磕磕碰碰,遇到些意外。因此,意外险是居家必备之良品。
另外,意外险具有其它保险无法替代的作用,主要体现在以下3点:
高杠杆:几百元就能获得上百万的身故保障,杠杆超级高;
伤残保障:如果发生意外伤残,可以根据伤残的等级获得不同比例的赔付,这也是其他保险都没有的功能;
购买宽松:绝大多数意外险没有健康告知,无论是刚出生的孩子,还是60岁的老人,都有合适的意外险可以投保。
二、意外险保什么?意外险的保险责任通常包括三项:意外身故、意外伤残、意外医疗。
很多保险产品为了降低产品单价,显得更划算更便宜,常常会缺斤少两。但咱们要注意,在买意外险时,这些责任,一个都不能少了!
1.意外身故
意外身故,也就是因为意外挂了,保险公司会按照约定的保额,直接赔给一笔钱。买50万的保额,一旦因意外身故,保险公司会把50万保额一次性的打到账上。
但从数据上看,因意外导致的身故只占到3%,所以它的作用是比较有限。从这里看,如果只买意外险,不买寿险,有可能身故这部分的保障不全面。
2.意外伤残
一般意外伤残和意外身故共享保额,发生了严重的意外事故,人没死,但是达到了伤残级别,就按照伤残的等级,赔基本保额的一定比例。
举例子:某人有100万意外保额,某天发生严重意外事故:
当场去世:赔付100万
双手完全丧失功能,属于4级伤残,赔付比例70%:赔付70万。
颅脑损伤导致植物人状态,属于1级伤残,赔付比例100%:赔付100万。
3.意外医疗
意外医疗,指因为意外伤害产生的医疗费,保险公司进行报销。包含:门诊医疗、住院医疗、住院津贴。
按照赔付范围分为两种:
只报社保范围内:只报销社保目录范围内的费用,对于一些不在社保目录的进口器材、药品是无法报销的。
不限社保范围:不限制报销范围,只要对于治疗合理必须的费用,都是可以报销的。
如实告知合规投保
一位想要投保住院医疗险的消费者,每日有大量饮酒史,并且已经有肝脏的损害,如果投保时在投保单的“健康告知”中明确告知相关信息,那么保险公司在核保时很可能将肝脏相关疾病排除在保障之外;但若此消费者隐瞒或忘记告知相关信息,那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院,相关住院费用就很有可能会被保险公司拒赔。
提醒:一般来说,在健康险保险合同中通常都有规定,“不承保合同生效前的任何疾病或症状”,这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。中德安联保险理赔部专家解释说,对于投保人来说,购买医疗保险产品,向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要。因为这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。而医疗保险拒赔的典型原因之一就是因为投保人、被保险人在投保过程中未尽到如实告知义务。
看清条款识别要点
理赔专家表示,常看到一些客户在收到保险公司的“拒赔通知”时才大呼:“我不知道这个病不在承保范围内。”“我不知道这个属于免赔额。”
提醒:避免这种理赔预期落差的一个重要途径,即是在投保时仔细阅读条款。其实,为了帮助投保人更好地认识和购买人身保险产品,保护消费者的合法权益,中国保险监督管理委员会需要投保人在填写投保单之前认真阅读人身保险投保提示书。
而在选择医疗保险这样的健康险产品时,更要特别注意产品的特性和条款的具体约定。理赔专家提醒消费者,在购买医疗保险产品时除了和其他险种一样要注意产品的保障范围外,同时还要特别注意医疗保险在时间和额度上的具体条款,因为这些和出险时的理赔会有非常重要的关系。
认清理赔按需购买
与以被保险人生存为标的的寿险产品不同,医疗保险是一种针对医疗费用的经济补偿途径,不一定是买得越多得到的赔偿就越大。
提醒:要认清所购买的商业医疗保险是定额给付性质,还是费用补偿性质的。对于定额给付的医疗保险,保险公司按约定给付保险金,如“住院津贴”,若投保多份,则可以多重赔付;而费用补偿类的医疗险产品,体现的是保险的“最大补偿原则”,不能累计或多重赔付。客户如有在第三方(如医保、其他保险公司等)获得的补偿额,是需要在理赔中先行扣除的。
常见纠纷误区
“疾病观察期”:也称之为“等待期”,保险期间内,若被保险人在等待期内首次出现保险合同所列的疾病症状或体征,或在等待期内被初次确诊为患有保险合同所列的疾病,保险公司不承担给付保险金的责任。对于一般的健康医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观察期。一般观察期为3-6个月。
“住院间隔时间”:部分慢性疾病可能会导致被保险人在一年内多次住院,通常如果被保险人因同一原因间歇住院间隔时间不超过90天,将被视作同一次住院而给付一次住院事故保险金,并以保险金额为限。
“免赔额”:保险公司一般都会对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定。以中德安联为例,除部分没有免赔额的医疗险产品外,其余基本都有100元-150元额度的免赔额。也就是说,低于该金额的医疗费用时不能获得理赔。这种让投保人自担小额风险的规定,可以让保费更加低廉。
当购买长期人身险时,保险公司会提供各种附加险让投保人选择。主险与附加险的关系如何?怎样保证让投保人续保附加险?享受保费豁免有什么条件?只有走出种种附加险投保的误区,消费者才能让附加险不只是主险的附属。
续保有三种情况
目前的附加险产品大致可以分为三类。
一是保险公司保证按照既定保险费率续保,即投保人只要如期交纳保费,附加险就继续有效。这类附加险一般都在保单条款中注明“投保人只要在每个保险期间届满时,向本公司交纳续保保费,则本附加合同将延续有效一年”。
二是保证续保型。这种附加险只要投保人愿意投保,保险公司就必须承保,但保险公司可能在续保时调整费率,若投保人的某项身体指标有所恶化,保险公司在新的体检报告出台后,会适当多收一定的保费。这种加收保费因人因事而异,不同于第一种续保中原先合同已约定的情况。投保人如果不同意保险公司调整后的费率,则可以选择不续保。
三是没有保证的续保,即在每一个保单有效期结束时,如果投保人想要继续投保,须向保险公司提出书面申请,经保险公司核保同意后,按续保时的保险费率承保。
因此,投保人在购买附加险时,一定要弄明白该附加险是否可以续保、可以续保到什么年龄、续保的保费是否有调整、保险公司是否会调整责任范围或削减保额等问题。
分清主次关系
投保人对健康险的需求,一般总大于对长期寿险的需求。但由于经营风险较大,保险公司往往把健康险作为长期寿险的附加险。所以,很多人买保险主要就是冲着附加健康险去的。
这种情况下,投保人要搞清楚主险和附加险的主次关系。王某曾买了一份寿险,附加个人住院医疗险,后因“右输尿管结石”住院治疗,也获得保险公司理赔。但等他翌年准备继续投保该附加险时却被拒绝。其实保险条款中早已写明:“对于附加短险,在其主险交费期限内,若您停止交费或经本公司审核后不再收取续期的附加短期保费,则附加短险的相应责任随之终止。”由于王某健康状况已有所恶化,被拒绝续保附加险是理所当然的。但只要他按时交费,主险的保险责任并不会受到他患有疾病这一因素的影响。
另一种“主”“附”险种不分的情况是因“主”失“附”。刘某为了附加健康险,投保一份带有投资功能的投连险作主险,后因投连险保费较高、自己又失去稳定收入而决定退保。但附加险是附加在主险之上,不能离开主险而单独存在。一旦主险合同解约,附加险也随之解除。刘某显然没达到当初投保的目的。
专家建议,希望获得健康医疗保障的人士,应留意带有保证续保条款的附加健康险,或单独购买健康险主险,就不会发生作为附加险续保时被拒保的情况。
此外,附加险通常为一年一保的短期险种,虽有少数保险产品将附加险设为长期险种,费率也不变,但承保条件比较严格。
保费豁免有时限
近年来受欢迎程度堪与保证续保相媲美的另一款附加险,就是保费豁免附加险。所谓保费豁免,也称豁免保费,是指在保险合同规定的某些特定情况下,保险公司同意投保人可以免交未到期的保费,而保险合同继续维持原有效力。以某保险公司的一款产品“附加儿童险保险费豁免定期寿险”为例,该保费豁免利益是这样表述的:“当投保人遭遇意外或因疾病导致残废而持续180天或以上不能参与或继续从事任何工作以获得任何报酬,便可豁免缴付其主险及附加险应缴的保险费包括本附加险的保险费,直至缴费期满日,或被保险人年满27周岁,或投保人满65周岁,或投保人可以从事任何工作以获得任何报酬。”由于该附加险的投保年龄要求被保险人不超过17周岁、投保人不超过55周岁,豁免保费直至被保险人27岁或投保人65岁,即相当于豁免期限可以达到10年以上。
从上述产品的条款可以看出,保费豁免在三种情况下可能终止:缴费期满;被保险人或投保人满一定岁数;被保险人或投保人又能重新工作,即有了交保费的收入来源。尤其要注意的是第三种情况,当投保人或被保险人在交费期满前身体状况有所好转而重新恢复劳动能力,可以从事某些工作并获得相应的劳动报酬时,保费豁免利益可能会自恢复劳动能力之日起终止。
谁有保费豁免权,也是很有讲究的。投保人保费豁免建立在投保人由于意外或疾病而完全丧失劳动能力的基础上,比较适合子女为父母购买保险或家长为子女投保。被保险人保费豁免附加险更适合投保人给自己上保险。
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