医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看,形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性,但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题,难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则,借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验,笔者认为,我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式,这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况,我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次:
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础,也是国家医疗政策的重要组成部分,属于法定性质的政府行为,以强制性实施为主,财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平,广覆盖”的原则,强调“公平优先、兼顾效率”,只承担基本医疗的保障职责,即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用
1952年2月政务院公布了《劳动保护条例》,标志着新中国的社会保险体系的建立,其保障对象是企业职工,保险项目包括疾病、负伤、生育、医疗、退休、死亡和待业等。国家机关工作人员的退休办法遵循的是1952年12月公布的《国家机关工作人员退休处理暂行办法》。从20世纪50年代初到1966年期间,社会保障制度有基金、有管理、有监督,基金的收集、管理和监督是分立的,在人口老龄结构轻且经济发展较快的情况下,这一制度运行良好。
1966年后,社会保险制度转变成企业保险制度。从保险理论的角度看,这一改变是一种退步,因为它违背了保险大数法则的前提。
企业保险制度之所以能够运行,原因有二:一方面此时企业人口结构年轻化,退休人口不多,养老负担不重,医疗负担也不重,直到1978年,仍有30个在职人员来养一个退休人员;另一方面,在各行业、各企业内部,赡养率虽然也是不同的,但是当时国有企业几乎是一统天下,而国有企业的最后“老板”都是国家,企业的盈亏、企业负担的轻重无关企业的痛痒,所以人们对企业保险制度并无太敏感的反映。
1984年,中国的社会保障制度进入到改革阶段。中国社会保险制度改革首先是从项目开始的,当以企业为单位的公费医疗制度日益成为企业的负担时,20世纪90年代初,开始了对医疗保险制度改革的尝试。
经过20年的努力,中国建立起了以城镇职工为保障对象的社会保险制度体系。主要项目有社会统筹与个人账户制度相结合的养老社会保险(以下简称统账制度)、社会统筹与个人账户制度相结合的医疗社会保险、失业保险、工伤保险、生育保险。
农村医疗保险,是我国社会保障的一部分,我国农业人口占全国总人口的63.91%,农村医疗保险,可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊,一般采取就近原则,选择不同医院的报销比例也有所不同,一般对住院患者的报销比例比较大,可以分为慢性病、特殊病种、意外伤害的情况采取不同的报销比例,可以在一定程度上避免因病致贫、因病反贫的情况。
目录
建立的必要性
概述
城乡收入差别分析
农民医疗负担逐渐加重
农民被排挤在保障体系之外
构建所受制约
保障资金来源不足
区域经济发展的不平衡
现行保险形式
概述
合作医疗是农村医疗保险的初级形式
医疗保险可以发挥重要的经济保障作用
统筹解决医疗费用是有效的补充形式
制度构建
概述
因地制宜实施不同的医疗保险制度
麻省理工学院经济学教授克鲁格曼曾这样写道:“美国联邦医疗保险(Medicare)中,只有2%的资金用于管理,剩下的98%都可以用于支付医疗费用。与之相比,私人保险公司只将保费的80%左右用于医疗赔付,剩下的20%用于拒绝那些需要赔付的人。如果我们采取更广泛的联邦医疗保险制度,即每个人都参加联邦医疗保险,那么我们在医疗保险上的整体开支就比现在少。”
我猜,私人保险公司的管理费用多数用于理赔。
然而,实行全民医疗保险的问题是,需要有足够的税收为全民医疗提供资金。实际上,美国现存的联邦医疗保险制度所需要的税金已经超出了实际税收,而且将来的预期支出与税收收入之间的差距,将达到数万亿美元。医疗保险是财政的“泰坦尼克号”,而克鲁格曼还说是时候增加乘客了。
征税会产生无谓损失(deadlineloss,美国经济学家曼昆把税收造成的总福利的减少,称为税收的“无谓损失”),税率越高,无谓损失越大。很多研究对普通税收引起的无谓损失做出了估计,大部分估计数字在20%以上。如果事实如此,那么通过联邦医疗保险进行医疗费用支付,比通过私人保险公司成本更高。
同时,美国马约医学中心(MayoClinic)的医师弗莱明在其论文中写道:“政策制定者应当超脱个别诉求,而密切关注(医疗保险)制度本身的运行情况。历史经验通常表明,该制度最终可能产生种种问题,包括沦为政府配给、医疗服务质量下降、长期资金缺乏、采用更先进医疗技术的步伐放慢、工作人员缺乏、医疗保险资格产生新的不平等、官僚势力蔓延以及个人医疗选择自由度的丧失。”
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