医疗保险有指定医疗机构

不同商业医疗保险指定医疗机构不同

大部分消费者都知道商业医疗保险有指定医疗机构，却很少人知道即使同一公司的不同险种指定医疗机构也可能不同。市民王先生就是因住错院被拒赔。

2002年，王先生在本市某保险公司投保了保额为3万元的终身寿险及其附加住院补贴保险和附加重大疾病保险。2003年，他又投保了一份该公司的个人住院费用医疗保险。2004年3月，王先生心脏病发作，随即到本市某医院就诊。因为病情比较严重，医生要求他住院治疗。王先生翻阅了2003年的保险合同，发现目前所就诊的医院被列为指定医院。又向代理人邹某确认无误后，王先生放心地住院进行治疗。然而，事后向保险公司提出理赔申请时却被告知住院补贴无法给付，原因是他接受治疗的医院不在指定医院之列。王先生不解之下，带着保单找到保险公司要求他们进一步做出解释。

保险公司工作人员告诉王先生，他不同时期购买的保险指定医院并不相同。2003年的个人住院费用保险合同中包含其就诊的医院，保险公司将依约给付保险金。而重大疾病保险和附加住院补贴保险于2002年5月底生效，那时附加住院补贴医疗保险的指定医疗机构中没有该医院，故而无法给付该项保险金。王先生只看了2003年的保单，而没有注意2002年保单上的规定和前者并不相同，将两者的医疗机构目录混淆，导致最后无法得到住院补贴保险的理赔。

保险公司为了控制风险，要求消费者必须按约在指定或认可的医疗机构中就医，否则就不予理赔，本来无可厚非。但是从王先生的例子来看，争议的诱因是保险公司前后两个险种中所指定的医院不一致。目前保险业对如何指定医院并没有一个强制性的规定，所以各个保险公司，甚至同一公司在不同的险种中指定或者认可的医疗机构也不尽相同。通常指定医院的条款出现在保单的附件或者名词释义中。需要注意的是，目前的保险公司的指定医院绝大部分必须是“在中国境内为国家卫生部门指定的二级或二级以上”。而主要从事康复、护理、疗养、戒毒等医疗机构都被排除在外。也有一些公司在规定医院等级之外，会列出一些特定的医院。

业内专家提醒消费者，每个保险都是一个独立的保险合同，对于指定医疗机构之类尚无行业统一规定，所以务必要看仔细。同时专家也呼吁保险公司从方便客户和规范管理等方面考虑，能保证指定医院的连续性和稳定性。