扩大单病种
付费结算范围
根据《方案》，将积极开展医保付费总额控制，建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和合理适度“结余留用、超支分担”的费用分担机制，形成对医疗机构的激励和约束机制，促进公立医疗机构管理机制转变。
同时，全面开展以总额控制为基础的医保复合式付费方式改革，促进公立医疗机构管理机制转换，主动降低医疗成本，控制医疗费用过快增长。
单病种付费结算的范围将在此次改革中大力推进：在全髋关节置换术、阑尾炎切除、白内障手术等十个病种实行按病种付费的基础上，将单病种付费扩大至20种以上。其中重症尿毒症患者接受血液透析治疗和重性精神病、血友病门诊治疗实行优惠政策，患者在试点医院按规定进行治疗的医疗费用全免，所需资金由基本医疗保险基金与救治医院共同分担。扩大农村居民大病保障范围，新农合大病保障病种扩大至22种，实行“定点救治、定(限)额补偿”，进一步降低参合患者的医疗费用负担。
促进公立医院
运行机制转变
“对实行药品和耗材零差率改革的医疗机构给予综合补偿。公立医院实行药品和耗材零差率改革减少的收入，通过医疗服务价格调整、财政补助和医院分担进行补偿。”《方案》明确，支持合理调整医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，适当提高医疗服务价格，将调整后的医疗服务收费按规定纳入医保(新农合)支付范围。
此方案的执行将福州市城市公立医院医药便民门诊费、普通门诊诊查费纳入医保基金支付范围;参保人员的实际床位费比最高支付标准低的，以实际床位费支付;还没有实行药品、等综合改革的医院执行医保支付基本标准。
延伸阅读
今年，太原市将进一步扩大基本医保覆盖面。按照全市统一部署，职工医保、城镇居民医保、新农合的参保率要稳定在98%。
此外，还将继续提高基本医疗保障水平。新农合、城镇居民医保补助要提高到每人每年240元。个人缴费水平也要相应提高，新农合人均筹资不低于291元，城镇居民医保人均筹资不低于450元。
职工医保、城镇居民医保和新农合范围内，统筹基金最高支付限额分别要提高到当地职工年平均工资和当地居民人均年可支配收入的6倍以上、全国农民年均纯收入的8倍以上。
医保支付比例向基层医疗机构倾斜
今年，太原市将改革医保支付制度，开展按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式改革，并逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。
医保支付比例，今年起将进一步向基层医疗卫生机构倾斜，引导群众到基层首诊。年底前，符合条件的私人诊所等非公立医疗机构和零售药店将纳入医保定点范围。
12类大病纳入基本医保救助试点
大病保障方面，今年全市还将推行尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大疾病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂这12类大病纳入基本医疗保障和救助的试点范围。
力争每个社区都有全科医生
今年，太原市要为乡镇卫生院招收至少20名定向免费医学生，安排40名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。通过一系列鼓励政策，力争实现每个社区卫生服务机构和乡镇卫生院都配备有合格的全科医生。全年计划培训基层医疗卫生人员1971人次。
同时，卫生部门还将以定向培养等方式，充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。
一市两县开展公立医院改革
古交市、阳曲县、清徐县今年将按照要求开展县级医院综合改革试点。在政府确定的公立医院改革试点范围内，公立医院补偿将由原来的服务费、药品加成收入和财政补助三项，改为服务性收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损，将通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径给予补偿。
改革试点医院，将取消药品加成政策，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。公立医院管理，将按照政事分开、管办分开的要求来进行，杜绝各级卫生行政部门负责人兼任公立医院领导职务。严禁把医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩。
降低社会资本举办医疗机构门槛
为支持非公医疗机构发展，今年，太原市将放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，吸引有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。政府鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团和康复医疗机构发展。
同时，政府鼓励有资质的人员，包括港、澳、台地区人员，依法开办诊所，鼓励社会资本对公立医院进行公益性支持。
鼓励医师多点执业
今年，卫生部门还将出台多点执业实施细则，鼓励具备行医资格人员申请多点执业，同时还将完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立健全医师管理档案、医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。
医疗费用监管方面，患者次均费用和总费用增长率、住院床日及药占比等均将纳入公立医院绩效考核范围。卫生、物价、监察等部门，将联合查处不合理用药、用材和检查及重复检查等多种不合理行为。
北京市人力资源和社会保障局近日公布了一批定点医疗机构、定点零售药店有关事项变更的通知，其中涉及一些医院等级升级、名称变更、地址变更、机构类别变更等。其中石景山八大处中西医结合医院也将从3月1日起恢复签订基本医疗保险服务协议，参保人员的医疗费用可以通过医保结算。
此外，北京市和平里医院等级由三级合格变更为三级甲等；北京市回民医院等级由二级甲等变更为三级甲等；北京广仁医院名称变更为北京广仁中西医结合医院，机构类别由综合医院变更为中西医结合医院；北京第三棉纺织厂职工医院等级由一级变更为三级，名称变更为北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，机构类别由综合医院变更为中西医结合医院；北京市第一中西医结合医院等级由三级合格变更为三级甲等；北京市平谷区中医医院医疗机构等级由二级甲等变更为三级甲等。
北京石景山八大处中西医结合医院此前曾被中断执行医保协议6个月，近期，石景山区医疗保险经办机构及市医保中心分别对北京石景山八大处中西医结合医院进行了检查，认为该院整改后符合基本医疗保险定点医疗机构条件，与北京石景山八大处中西医结合医院恢复签订北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议。该院于3月1日起恢复医保费用结算。
社会医疗保险报销流程主要有两个方面，分别是门诊报销和住院报销。不过不同地区的社保政策都不同，所以我们无法给出完全统一的报销流程，以下流程供大家参考，但是这个流程各地区基本差不多，具体到地域的特性。
门诊报销流程：
携带资料：
1.身份证或社会保障卡的原件；
2.定点医疗机构三级或二级医院的专科医生开具的疾病诊断证明书原件；
3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；
6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；
7.如代办则提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
住院报销流程：
1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。
住院时个人应预交医疗费2000元，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日（节假日顺延）凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续，超过时限的其其医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档：
三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需转诊（院）的，须经定点医疗机构（三级以上）副主任医师或科主任诊断后提出转诊（院）意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市（区）社保机构批准后办理转诊（院）手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
如果以上流程你还不明白，建议电话咨询当地社保部门，咨询电话可拨打12333。
根据调整方案，城镇职工医保住院起付线调整标准为：在一级医疗机构住院从400元下调到200元，在二级医疗机构住院保持500元不变，在三级医疗机构住院将从600元上调到1000元。城镇居民医保住院起付线调整标准为：在一级医疗机构住院从100元上调到200元，在二级医疗机构住院从350元上调至400元，在三级医疗机构住院将从600元上调到800元。城镇职工医保和居民医保在一级、二级、三级医疗机构住院报销比例暂不变。原居民医保规定“三无”人员、重度残疾人在惠民医院不设起付线，以及享受低保的重残人员住院不设起付线的政策不变。此外，一个保险年度内，2次及以上住院的，起付线除一级医疗机构保持不变外，二级及以上医疗机构起付线降低200元。
市人社局医疗与生育保险科工作人员介绍，此次调整旨在进一步推进我市分级诊疗工作，完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当拉开不同级别医疗机构的起付线差距，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新格局，发挥医保的杠杆作用，引导参保患者首诊到基层，缓解群众看病难、看病贵问题。
据了解，医保起付线就是指基本医疗保险的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“三大目录”范围内的费用，自己先承担一部分后，医保基金才按规定比例报销。个人先负担的住院医疗费数额标准，就是参保人员住院医疗费的“起付线”，起付标准以下的住院医疗费由个人负担。
基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。
使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。
例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20％。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：
1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：
3000×20％＝600元;
自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元
2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费
用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付
标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付：
--起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元
--起付线以上由统筹基金支付：27600×90％＝24840元
个人自付：27600×10％＝2760元。
根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户
支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。
市医保局医保科科长李佑生介绍，为了进一步提高我市医疗保险待遇水平，完善基本医疗保险政策，我市对基本医疗保险政策做了调整。
一是建立了恶性肿瘤等部分疾病门诊医疗费用限额支付制度。过去，此类疾病参保人员只有办理住院才能享受医保报销；目前，参加基本医疗保险人员在参保地定点医疗机构门诊进行泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查发生的医疗费用，均纳入统筹金支付范围。对经批准在门诊部进行检查或治疗的，其符合规定的在限额标准以内的医疗费用，医疗保险统筹基金统一按90%比例支付。
二是新增了九类疾病或治疗方式实行按病种分担结算，包括外周动脉硬化闭塞症，重症早产儿，新生儿肺透明膜病，川崎病，重症手足口病，慢性阻塞性肺病，白血病，实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮椎间盘消融术及玻璃体切除术以及小儿烧伤。
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。
我国现阶段建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。
基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。
使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。
例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20％。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：
1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：
3000×20％＝600元;
自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元
2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费
用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付
标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付：
--起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元
--起付线以上由统筹基金支付：27600×90％＝24840元
个人自付：27600×10％＝2760元。
根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户
支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。
今年以来，为积极推进医药卫生体制改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高基金使用效率，人社部门根据《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的通知》精神，从6个方面积极开展城镇医保支付方式改革。
一是稳妥实施基本医疗保险支付总额控制。要综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素，合理确定定点医疗机构住院医疗费用年度总控指标。
二是全面推行总额控制下的按病种分值结算。要将总额控制与病种分值付费相结合，在确定本地区住院统筹基金年度总控指标的同时，根据不同疾病诊治所产生的不同医疗费用之间的比例关系，给每一种病种赋予相应的分值，各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。对特殊病例的分值实行特例单议，保障重病患者权益。
三是积极开展日间手术按病种付费。要按照上级有关文件精神，结合本地实际，选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种，积极开展日间手术按病种收付费，以促进医疗机构加强内部成本管理，控制医疗消耗，切实降低人民群众的医疗负担。开展日间手术按病种收付费要从保障参保人员待遇出发，合理确定参保人员的个人自付比例，原则上职工医保和居民医保患者实际报销比例不低于医保结算费用标准的80%和70%。
四是大力推进居民医保门诊统筹按人头付费。依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实行按人头付费。参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。
五是改进完善门诊特定项目（病种）结算办法。按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范和完善基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理。门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法，医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数，并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算，超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。
六是着力规范基本医疗保险按项目付费。按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策。
24日，记者从威海市物价局了解到，即日起，我市非公立医疗机构的医疗服务价格全部实行市场调节，由各非公立医疗机构根据实际情况自行确定。市民到医保定点非公立医疗机构就医，仍可享职工基本医疗保险、居民基本医疗保险等各类社会医疗保险。
据了解，7月底前，市属及各区市公立医疗机构名录将正式向社会公布，名录之外的所有医疗机构均为非公立医疗机构，其提供的所有医疗服务价格均实行市场调节。同时，公立医疗机构开展的中药煎药(人工、机械)、医学美容整形、美容性口腔正畸等项目也实行市场调节价管理，其服务价格由医疗机构根据医疗成本、市场供求、服务情况等自主确定。公立医疗机构中的治疗性和美容性医疗服务项目将区别对待，治疗性整形及口腔正畸医疗服务项目，仍按现行医疗服务价格、医保报销政策执行;美容性医疗服务应根据患者意愿，实施服务前与患者签署书面协议，所发生的各项费用由患者自行负担，不纳入医保报销范围。
此外，属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目;属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立医疗服务价格项目。不论哪种性质的医疗机构均须将医疗服务项目、价格及服务规范等内容在显著位置公示，自觉接受社会监督。市民到医保定点的非公立医疗机构就医，仍可享受职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险等社会保险报销，其报销范围将由医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构谈判确定。
非公立医院自行定价也不是完全脱离监管，凡属县级及以上卫生计生行政部门公布的公立医院名录由各级卫生计生行政部门在国家规定的时间内向社会公布，并抄送物价和人力资源和社会保障部门。非营利性质的非公立医疗机构应严格执行《全国医疗服务价格项目规范》。《全国医疗服务价格项目规范》是非营利性质的非公立医疗提供医疗服务收费的项目依据。非营利性质的非公立医疗机构不得以任何形式进行分解，或自立项目；需合并、或组合项目的，须经所在地物价部门会同有关部门从严审批。
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