“我现在有社会医疗保险,还要不要买商业医疗保险?”近期,身边的潘女士和不少朋友都在询问这样一个问题。其实,这是一个普遍问题,备受百姓关注。那么,“医保”和“商保”有什么区别?二者到底是什么关系?参加了医保是否还需要购买商业医疗保险?
医保:“保”而不“包”
医保的全称叫城镇职工基本医疗保险,是社保的一个项目。
社保是国家依法建立的使劳动者在遇到年老、患病、工伤、失业、生育等劳动风险时,能够获得一定的物质帮助,具有强制性和互济性的特征。险种包括:养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等。
商业保险是指由专门的保险公司按商业原则经营,并通过保险人与被保险人之间自愿订立保险合同来转嫁或分散特定风险责任,进而实现损失补偿或给付的一种经济机制。因此,社会保险与商业保险其实是两种不同性质的保障。
我国的社会医疗保险提供的是“低水平,广覆盖”的医疗保障,对于一些多发病、常见病提供的保障是很有效的;但对于慢性病及重大疾病,个人负担仍相当重。大病不少的药物都排除在医保目录之外,一些必要的药物、先进疗法,也不在社会医疗保险之内。
相对来说,医保药物目录过于狭窄,许多“救命”的新药、进口药被排除在医保的门槛之外。对于疑难杂症、重大疾病,新药、新材料不断推出,但医保药物目录的更新却严重滞后。除了医药费无法完全解决之外,住院及休病假期间,奖金和各种补贴是要被扣除的,只能拿基本工资。这对于病人的生活无异于雪上加霜。
正因为医保这些缺陷的存在,所以成就了商业保险。
商保:有“保”有“包”
对于消费者来说,作为保障范围广、形式多样的商业保险,具有许多社保所不足的优势和特性,更具诱惑力。相比之下是有“保”有“包”。
记者从省内各保险公司了解到,商业保险中对于医疗保障方面有两种方式,一种是根据被保险人支出医疗费用后凭医疗费原始收据向保险公司索赔,在最高保险限额内实报实销,属于补偿型的保障。另一种是定额赔偿,例如重大疾病保险,只要确诊患有属于合同约定的重大疾病时,保险公司则赔付约定的保险金额,与实际支出的医疗费用无关。
商业保险比社会医疗保险要更细分险种与保障,例如住院保险,上述两种理赔方式的险种都有,定额赔偿就有住院津贴、住院收入保障、手术津贴等等,消费者可根据个人经济状况与需求购买不同的住院保险。
目前,拥有医保的市民购买最多最常见的商业医疗险,主要是重大疾病保险,既可以补充医保不予报销的部分,还可以弥补病人的营养费、护理费、误工费等等。所以有了社会保险,再加上个性化的商业保险的补充,就能让自己与家人都拥有一把大大的医疗保护伞,免去后顾之忧。
“双保险”是最佳选择
对于已经拥有医保的人来说,购买商业保险可从三个方面考虑:首先能够保障现有资金的安全,其次保障自己的赚钱能力,最后拥有一些对亲人的责任保障。
保障现有资金的安全。也就是购买一些大病保险、医疗津贴保险、意外医疗费用补偿保险。这样,平日小病小痛,社会医保的门诊费用就可解决,若住院可让商业保险来补贴;若是不幸患了大病,理赔所得的现金就可用来补充医保不予报销的不足部分,以减轻自己和家人的负担。当然,购买的额度,可根据当地社会医疗保险制度和疾病治疗费用的多少来定。
保障自己的赚钱能力。不幸得了大病、发生了意外,不仅耗费大量的积蓄,自己的收入也可能会大大减少,这样一来必然就会影响家庭的生活水准,所以提前购买因意外暂时丧失工作能力的收入保障保险、养老保险、分红投资类保险,不管出现任何意外情况,都能保证自己获得一定的收入,保证家人的生活不受影响。购买额度可根据自己的收入水平及消费水平来定。
保险专家指出,社会医疗保险是竞争社会的“避风港”,能为劳动者提供最“基本”的医疗保障,但保障程度有限。而商业保险也是社会保障的一部分,投保人可以根据投保险种享受到不同保额的保费。两者相比各有其优势,也各有其不足。在办理了社会统筹医疗保险后,可另行购买部分商业保险作为补充,是最佳的选择。当然,这取决于个人能力。对于那些从事危险性相对较高职业的人来说,选择合适的商业医疗保险是至关重要的,因为这是一种行之有效的转嫁风险的方法。
众所周知,社保的特点是“覆盖广,保障低”,它所能满足的只是人们最基本的一些医疗保障需求。例如在北京,社保主要包括个人账户和统筹基金,以及在此基础上的大额医疗费用互助资金。其中个人账户主要用于支付在定点医院的门诊和买药费用,统筹基金用于支付住院费用,而大额医疗费用互助资金则用于报销超过2000元的门诊费用和统筹基金报销范围以上的费用。
对老百姓来说,社保能提供的医疗保障只是最基本的。一方面,社保对能报销的医疗项目和药品有严格的规定,很多项目不能报销。例如最常见的消炎药,社保药品目录中只包含了青霉素,而像先锋这样疗效更好的药品就不在报销之列,那些高价高效的进口药就更不会涵盖了。另一方面,社保的报销金额有限,起付点2000元以下的需要自付,超过统筹基金最高支付限额的住院等费用只报70%。而目前像癌症、重大器官移植这样的手术费用一般都在10万元以上。最后,社保的报销都是事后的,而且对误工、营养品之类的费用都不覆盖。因此,一场大病仍然会给老百姓带来很重的负担。
既然社保只能提供最基本的保障,那么选择合适的商业保险作为社保的补充就显得尤其重要了,保险专家建议消费者在社保之外应该购买一份补贴型商业医疗保险。目前市场上的商业医疗保险按赔付方式可以分为费用型和补贴型两种。
费用型保险是保险公司按照投保人的医疗费用单据进行赔付,以补偿为原则,只能赔付社保报销之后的余额。而补贴型保险的赔付金额与实际发生的医疗费用无关,投保人不需要提供发票,只要保险公司认定符合保险合同就会对投保人进行赔付,不会和社保报销的部分发生重叠。例如,李先生不久前因癌症住院治疗,一个月的时间里一共花费了10万元。如果他参加了社保保障,那么在出院后只能报销医疗费用的70%,即7万元,剩下的3万元需要自己支付。如果他购买了一份保额为10万元的费用型商业医疗保险,那么在社保报销之外,他只能获得保险公司赔付剩下的3万元。而如果他购买了一份保额为10万元的补贴型商业医疗保险,那么李先生将可以获得保险公司10万元的全额赔付,加上社保一共可以得到17万元。很明显,社保和补贴型商业保险的搭配可以给投保人带来更全面的保障。
随着社保政策的不断完善,目前很多城市已经针对少年儿童设立了少儿医保制度。到相关医院就诊时,孩子们的普通门诊费用都可以部分报销。因此,有家长开始怀疑此前自己给孩子购买的商业保险的价值。
读者张奇日前来信咨询的就是这个问题。来自上海的张女士前年给自己的孩子购买了一份少儿重疾险,但是现在她发现,上海实行的少儿医保政策,已经将其孩子的医疗支出费用做了较好的覆盖:“我仔细咨询过相关部门,凡是参加上海市城镇居民医疗保险的中小学生或者婴幼儿,住院可以保险50%的费用,门急诊可以报销50%,而且政府为了鼓励""小病进社区"",如果去一级医院就诊可以报销60%。此外,由上海市红十字会、教育委员会和卫生局联合建立的上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金则只需每年缴纳50或60元,就可以享受住院可免交50%预付金、出院后结算免交50%的医疗总费用的政策。那么,我之前给孩子买的保险岂不是没有用武之地了?”
针对张女士的疑问,记者走访了保险公司的相关专家,“少儿医疗保险同其他社保一样,有覆盖广但是水平低的特征,因此它所能提供的保障其实是比较有限的。”该人士进一步指出,少儿医保能够报销的费用,在用药药品、诊疗项目以及医疗服务设施方面都有一定的限制。此外对于重大疾病,少儿医保规定的保障范围也比较窄。而商业保险则是用来弥补医保的不足的。例如有些保险公司就推出了无社保用药范围限制的商业保险,有些儿童商业保险已经没有起付线限定,只要到指定的医院就诊都可以赔付。可以说,相关的少儿医疗商业保险,主要在费用和内容上提供更高的医疗保障,经济收入较高的家庭不妨也可以考虑一下。
保障范围不宜太宽
保险专家称,自去年保监会对重大疾病不保险的保障范围进行重新规定后,目前市场上的健康险保障的疾病种类在7-40种之间,对个人而言,并非购买保险的保障责任范围越大越好。健康险保障的疾病越多,保费也越高。一般而言,选择健康险最重要的是考察条款中是否包含常见的心血管、器官性和老年性疾病,有了这三类,基本能满足一般投保人的需求。
购买健康险的窍门还在于了解目前患重大疾病之后所花费的医疗费用。一般购买商业健康险10万-20万元保额比较合适,低于10万元的保障功能太弱,超过30万元对普通投保人来讲也没有必要。
保费期缴优于趸缴
保险专家建议,购买商业健康险是期缴更好,因为缴费期长,虽然所付总额多,但每次缴费少,不会给家庭带来太大负担,加上利息等因素,实际成本不一定高于趸缴的费用。另外,很多保险公司都规定,若重大疾病的给付发生在缴费期内,从给付之日起,免缴以后各期保费,保险合同继续有效。即如果被保险人第二年不幸患重病,本应10年期缴的保费,实际只支付了1/5。
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