自昆明市基本医疗保险制度实施以来,十分重视对基本医疗保险的监管,成立专门的基本医疗保险监管机构,成立社会保障监督委员会,基本医疗保险监管的政策法规日趋完善,加强基本医疗保险监管队伍建设,建立医疗保险有奖举报实施办法,加强对定点医疗机构监管,加强对医保基金的监管,使基本医疗保险制度在满足广大人民群众基本医疗需求、提升人们的幸福指数,促进人民身体健康、维护社会和谐稳定、推动全市经济社会的可持续发展方面发挥了积极的作用。
一、昆明市基本医疗保险监管存在的突出问题
(一)基本医疗保险监管相关职责部门没有形成合力
(二)监管机构的监管制度没有落实到位
(三)医保监管的法律法规不健全
(四)社会监督机制没有有效发挥作用
(五)医保监管人员不足和监管技术手段落后
(六)医保定点医院的信誉评价体系和考核机制亟待完善
二、进一步完善昆明市基本医疗保险监管的对策建议
(一)进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标
(二)加强多部门联合执法联动机制,推进社会监督机制的建设
在实际工作中应提高执法层级,必要时由主管副市长任昆明市社会保障监督委员会主任,联合医保监管职能部门、公安、卫生、药监等行政部门,通过采取联合执法等形式,通过采取定期和不定期联合执法形式,落实有关法律法规,形成对医保违规违法行为的有力震慑。
(三)加强基本医保监管队伍和作风建设,全面提高监管技能
强化市医保监督检查的执法力量。按照医保覆盖人群、医保监管对象范围,合理确定市医保监督检查队人员编制配置,充实人员队伍,必要时按区域设置相应分支机构。进一步完善区县医保监管部门设置,加强区县医保监管部门管理体制,保证必需的医保监管专职人员数量。健全定点医药机构内部医保管理部门及人员配置,要求具有较大规模的定点医疗机构必须设置医保管理部门,其他定点医药机构必须配备专职或兼职医保管理人员。健全和完善激励考核机制,对医保监督检查人员进行绩、效、能全方位考察、评估和激励。
(四)健全基本医疗保险监管的法律法规体系
制定实施《昆明市基本医疗保险监督管理办法》,通过立法加强对各类医保基金监督管理。制定医保监督检查操作规范,对医保监管的有关内容作进一步细化规定,重点在医保监督检查程序、医保违规行为的界定、监管处罚的裁量等方面作具体规定。完善关于医疗服务行为的规范性文件,针对医保监管中发现的超限量配药、分解住院、自费医疗费用过高等损害参保人利益的行为,制定相应的管理规范。
(五)完善基本医疗保险信息化体系建设,提高医保监督效能
建立三网合一的参保信息化平台。结合新政策出台和城乡医疗保险发展的需要,研究开发新型农村合作医疗业务系统软件,推进城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三网合并,组织开展参合人员基础信息的采集工作,推进新型农村合作医疗参保登记、保费核定、费用征缴、医疗费用审核结算等业务信息化管理,建立和完善城乡医保参保人权益记录,探索利用短信平台寄送个人权益记录单。
建设全市统一的医保网络监管平台。建立基本医疗保险执业医师信息库。建立诊疗项目库。完善药品代码库建设。
(六)加大对“两定”机构和医保服务医师(药师)的监管力度
加强对定点医疗机构和定点药店的监管。建立和完善医保定点医院和定点药店的信誉评价体系和考核机制,确立“两定”机构的准入和退出机制。实施医保服务医师(药师)名录管理。建立医保服务医师(药师)动态管理数据库和监控指标,实施网络监控。探索引入“医疗第三方”对定点医院的医疗行为进行事前监督。
(七)加强对参保人员的监管和教育
在医保结算系统中,加大对参保人群身份的识别(职工医保还是居民医保),完善系统对居民医保人群个人承担部分比例的动态信息,在年底进行跨年结算再次开通系统时,对这部分人群的医保卡实行锁定制,避免在医院无法对这部分患者实行动态监管的情况下,导致来年再度参保、再度享受参保待遇,以防止增加医院负担及医保基金的流失。并对在职公务员实行限额刷卡办法。
政府要进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标。要以维护广大基本医疗保险参保人员的合法权益为目标,综合运用法律、行政、社会监管的方法和手段,建立规范的、公众知晓认可的监督检查制度,形成统一规范的基本医疗保险监督管理方法,实施内外监管相结合,切实规范医疗行为、控制医疗费用、维护基金安全,保障基本医疗保险制度良性平稳运行和可持续发展,为建设公平、共享、均等化的城乡医疗保障体系提供坚实的保障。
18周岁以下非在校少年儿童,以家庭为单位在户籍所在地社区登记并缴纳医疗保险费;在校学生向所在学校登记并缴纳医疗保险费。
未成年人参保一年只要缴40元
未成年人筹资标准为每人每年80元,其中政府补助40元,自己只要缴纳40元。
未成年人就医方面,增加儿童专科定点医疗机构,并另行增补儿科常用药品和诊疗项目;
参保人员符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按规定从统筹基金中支付,个人也要分担一定比例。
少儿学生基本医保制度具有的特点
一是保障大病,将住院和门诊大病列为保障内容,化解大病重病风险;
二是全面覆盖,将本市户籍的所有适龄对象全部纳入覆盖范畴;
三是城乡统筹,实行城乡统一制度、资金统一筹集、待遇统一标准;
四是有效衔接,在建立新制度的同时,与现有的职工家属劳保、农村合作医疗、市红十字会少儿住院互助基金等制度有效衔接。
上海市参加少儿学生基本医保制度的人员规定
参加少儿学生基本医保制度的对象(简称“保障对象”)是:
①具有本市户籍,年龄在18周岁以下的人员。
②具有本市户籍,年龄在18周岁至20周岁,在各类中等学校(含高中、中专、技校、职校和特殊学校)就读的在册学生。
③具有本市户籍,年龄在20周岁以下的复读生等。
市区低保家庭少年儿童医疗救助保障范围是:疾病住院治疗、死亡或者意外伤残、意外伤害的诊疗。保险费为每人每年50元,保险金额为一个保险年度内累计最高限额为7.5万元。其中,国寿学生、幼儿平安保险费20元,保险额1万元;附加意外医疗保险10元,保险金额0.5万元;附加住院医疗保险费20元,保险金额6万元。
低保家庭少年儿童实施医疗救助的保险费用,由市政府出资,每年由市财政部门根据低保家庭少年儿童人数,向保险公司缴纳,所需经费列入财政年度预算。
在一个结算年度内,参保少儿发生的符合少儿医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费(起付标准以上最高限额以下部分),由少儿医保统筹基金与参保人员按规定比例分担。少年儿童医疗保险费的开支范围,按照基本医疗保险的开支范围以及增补的少儿用药目录执行。
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入基本医疗保险医疗服务项目目录的器官移植后的抗排异治疗。
参保少儿发生的规定病种以外的普通门诊费用,少儿医保统筹基金不予支付。
医疗保险分级为:基本医疗保险、补充医疗保险、高端医疗保险。
基本医疗保险:是我国保险制度中最为强制的一种,由政府部门组织实施,其特点是“广覆盖,低保障”,其保险项目及标准与各地方政策相关。投保范围由国家政府部门进行规定,投保费用一般由企业、个人共同负担,保险费用金额与个人收入、地方政策有直接关系。
补充医疗保险:是基本医疗保险的有效补充,一般只针对企业团体进入投保,其保障内容与基本医疗保险相一致,在就医医院、药品使用目录上均有明确要求与限制,但报销标准有较大提高,确实提高是企业员工的医疗报销待遇。保险费用与企业选择的保障方案和投保人数等因素有关,一般费用在年500元至2000元不等,一般由企业承担相关费用。
高端医疗保险:是一款全面解决就医保障的保险,突破了基本医疗保险就医医院、用药范围的限制,一般可在特需门诊、私立医疗机构就诊,且就诊地区可做全球性选择,用药范围基本上不受限制。
高端医疗保险定义高端医疗保险,也被称作国际医疗保险,是针对高端人群设计,超高保额、突破国家医保限制(不限国家、医院、用药等),就医可直接赔付、覆盖广泛(一般含门诊,住院,大病,牙科,生育,健康体检等)的医疗费用保险。
至于高端医疗保险的具体费用情况,由于被保险人的保障需求不同,各家保险公司的产品的定价标准也不一致。
高端医疗健康保险在西方是标准通常惯例的私人医疗保障服务。在新医改改革的背景下,近年来,国内保险公司也纷纷推出了突破社保医疗保障范围限制的创新型医疗保险产品。这种医疗保险最大特点是突破了对就医地点、用药的限制,客户在医院所有的花费都可以报销,从而使被保险人就医更加人性化、保障更为充足。
高端医疗保险多冠以“环球、全球、高管、尊贵”字样,并主打 “高保额、广覆盖、低限制、免现金、多内容、服务佳”等内容,吸引了许多在华外籍人士、企业高管、私营企业主和各类商务人士的广泛关注。很多新妈妈为了给宝宝更好的就医环境,也会为孩子选择高端医疗。
首款网销高端医疗险上线该款产品是由平安健康险官网挂出的“平安尊至人生全球医疗保险”。该款产品在网上投保更加方便、快捷、实惠,相较普通的保险代理人投保方式,网上投保可节省10%的费用开支。目前还没有全国开通,仅北京、上海地区的客户可直接参与网上投保。
高端医疗保险虽然是为高端人士设计的医疗保险产品,但不需要递交相应的个人账户资产证明,只需要客户在网上填写常规性的个人基本资料和健康信息即可。在投保栏内,客户不仅可以自助选择保障额度和保障区域,还可以根据年龄进行投保费率测算,选择合适的保障计划。如1990年出生的客户保障区域选择在中国内地,保障额度选择400万元包含特定医院门诊时,年缴保费则为8645元。如果客户选择保额1600万元保障范围为全球地区时,年缴保费则需要22009元。
事实上,相比于普通商业补充医疗保险和重大疾病保险,高端医疗保险产品具有诸多优势。如高端医疗险进一步放宽了对特需医疗、自由选择医院、自费药报销这三个环节的限制,使被保险人就医更加人性化、保障更为充足,完全不受社保范围限制。
随着高端医疗保险的日渐普及,高端医疗险已经逐渐脱离了投保门槛“高富帅”的形象,从年缴保费几百万元降至几万元、几千元就可以购买的更加亲民化的路线迈进,由此也吸引了更多中产阶级人群的投保。
据了解, 目前北京地区已有多家保险公司推出了高端医疗保险产品,并与全国100余家非社保医疗、健康管理机构和社保医院合作,2012年累计为5.5万人提供了高端医疗保险保障和服务。
截至2007年底,全国城镇居民基本医疗保险参保人数4068万,其中88个试点城市参保人数2583万,城市居民参保率达到60%以上,参保居民大病医疗负担大幅减轻。
07年的补助标准:对城镇居民基本医保试点城市所有参保居民每人每年财政补助不低于40元。对困难群体中的未成年人,原则上再按每年不低于人均10元给予补助;对困难群体中的成年居民,再按每年不低于人均60元给予补助。(即一般居民40元、困难儿童50元,困难的成人100元)
评论:我们认为未来城镇居民基本医疗保险的政府人均投入将增加到至少和新农合持平,即人均80元。从增量存量的角度考虑,07年以后“政府投入+投入带来的个人医药消费增加”是医药行业收入增加的部分。综合看来,08年的政府投入可能在800-1000亿之间。
投入方向的问题:治疗重大疾病的药将更加受益于医改。卫生部对新农合07年前三季度的总结数据支持了我们关于重大疾病更加受益于医改的观点。我们认为城镇居民基本医疗保险的资金流向将秉承新农合体现的资金流向思路。
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