自昆明市基本医疗保险制度实施以来，十分重视对基本医疗保险的监管，成立专门的基本医疗保险监管机构，成立社会保障监督委员会，基本医疗保险监管的政策法规日趋完善，加强基本医疗保险监管队伍建设，建立医疗保险有奖举报实施办法，加强对定点医疗机构监管，加强对医保基金的监管，使基本医疗保险制度在满足广大人民群众基本医疗需求、提升人们的幸福指数，促进人民身体健康、维护社会和谐稳定、推动全市经济社会的可持续发展方面发挥了积极的作用。
一、昆明市基本医疗保险监管存在的突出问题
(一)基本医疗保险监管相关职责部门没有形成合力
(二)监管机构的监管制度没有落实到位
(三)医保监管的法律法规不健全
(四)社会监督机制没有有效发挥作用
(五)医保监管人员不足和监管技术手段落后
(六)医保定点医院的信誉评价体系和考核机制亟待完善
二、进一步完善昆明市基本医疗保险监管的对策建议
(一)进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标
(二)加强多部门联合执法联动机制，推进社会监督机制的建设
在实际工作中应提高执法层级，必要时由主管副市长任昆明市社会保障监督委员会主任，联合医保监管职能部门、公安、卫生、药监等行政部门，通过采取联合执法等形式，通过采取定期和不定期联合执法形式，落实有关法律法规，形成对医保违规违法行为的有力震慑。
(三)加强基本医保监管队伍和作风建设，全面提高监管技能
强化市医保监督检查的执法力量。按照医保覆盖人群、医保监管对象范围，合理确定市医保监督检查队人员编制配置，充实人员队伍，必要时按区域设置相应分支机构。进一步完善区县医保监管部门设置，加强区县医保监管部门管理体制，保证必需的医保监管专职人员数量。健全定点医药机构内部医保管理部门及人员配置，要求具有较大规模的定点医疗机构必须设置医保管理部门，其他定点医药机构必须配备专职或兼职医保管理人员。健全和完善激励考核机制，对医保监督检查人员进行绩、效、能全方位考察、评估和激励。
(四)健全基本医疗保险监管的法律法规体系
制定实施《昆明市基本医疗保险监督管理办法》，通过立法加强对各类医保基金监督管理。制定医保监督检查操作规范，对医保监管的有关内容作进一步细化规定，重点在医保监督检查程序、医保违规行为的界定、监管处罚的裁量等方面作具体规定。完善关于医疗服务行为的规范性文件，针对医保监管中发现的超限量配药、分解住院、自费医疗费用过高等损害参保人利益的行为，制定相应的管理规范。
(五)完善基本医疗保险信息化体系建设，提高医保监督效能
建立三网合一的参保信息化平台。结合新政策出台和城乡医疗保险发展的需要，研究开发新型农村合作医疗业务系统软件，推进城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三网合并，组织开展参合人员基础信息的采集工作，推进新型农村合作医疗参保登记、保费核定、费用征缴、医疗费用审核结算等业务信息化管理，建立和完善城乡医保参保人权益记录，探索利用短信平台寄送个人权益记录单。
建设全市统一的医保网络监管平台。建立基本医疗保险执业医师信息库。建立诊疗项目库。完善药品代码库建设。
(六)加大对“两定”机构和医保服务医师(药师)的监管力度
加强对定点医疗机构和定点药店的监管。建立和完善医保定点医院和定点药店的信誉评价体系和考核机制，确立“两定”机构的准入和退出机制。实施医保服务医师(药师)名录管理。建立医保服务医师(药师)动态管理数据库和监控指标，实施网络监控。探索引入“医疗第三方”对定点医院的医疗行为进行事前监督。
(七)加强对参保人员的监管和教育
在医保结算系统中，加大对参保人群身份的识别(职工医保还是居民医保)，完善系统对居民医保人群个人承担部分比例的动态信息，在年底进行跨年结算再次开通系统时，对这部分人群的医保卡实行锁定制，避免在医院无法对这部分患者实行动态监管的情况下，导致来年再度参保、再度享受参保待遇，以防止增加医院负担及医保基金的流失。并对在职公务员实行限额刷卡办法。
政府要进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标。要以维护广大基本医疗保险参保人员的合法权益为目标，综合运用法律、行政、社会监管的方法和手段，建立规范的、公众知晓认可的监督检查制度，形成统一规范的基本医疗保险监督管理方法，实施内外监管相结合，切实规范医疗行为、控制医疗费用、维护基金安全，保障基本医疗保险制度良性平稳运行和可持续发展，为建设公平、共享、均等化的城乡医疗保障体系提供坚实的保障。
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中国目前正在积极进行医疗保险改革，那么，医改后哪些诊疗费用患者要全部自付或只支付部分呢？劳动保障部、卫生部、国家计委等权威部门最近对此作出详细规定。
按照规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。
第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费，病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
此外，基本医疗保险不予支付的费用还有：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。
医改后患者就医发生上述各类项目费用要自付。而如果进行的是下面的治疗项目，就可以由基本医疗保险支付部分费用。
第一类：应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（伽马刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
第二类：血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
此外，住院床位费及门（急）诊留观床位费、各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料也可由医疗保险支付部分费用。
市医保局医保科科长李佑生介绍，为了进一步提高我市医疗保险待遇水平，完善基本医疗保险政策，我市对基本医疗保险政策做了调整。
一是建立了恶性肿瘤等部分疾病门诊医疗费用限额支付制度。过去，此类疾病参保人员只有办理住院才能享受医保报销；目前，参加基本医疗保险人员在参保地定点医疗机构门诊进行泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查发生的医疗费用，均纳入统筹金支付范围。对经批准在门诊部进行检查或治疗的，其符合规定的在限额标准以内的医疗费用，医疗保险统筹基金统一按90%比例支付。
二是新增了九类疾病或治疗方式实行按病种分担结算，包括外周动脉硬化闭塞症，重症早产儿，新生儿肺透明膜病，川崎病，重症手足口病，慢性阻塞性肺病，白血病，实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮椎间盘消融术及玻璃体切除术以及小儿烧伤。
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。
我国现阶段建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。
根据国家医疗保险政策规定，个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，并将根据经济发展情况适当调高个人缴费比例。个人应缴纳的医疗保险费由所在单位从其本人工资中代缴，但是城镇个体劳动者的保险费要由本人缴纳。
什么是大病统筹？
大病统筹是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹，各地对此项制度有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹；但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。
基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用？
基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用，二是院内运输用品如担架、推车等的费用，三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用？
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类：一是就（转）诊交通费、急救车费；二是空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；四是膳食费；五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的，如电视、电话、电冰箱等，有的虽必需，但属于个人或单位责任，如就诊交通费、急救车费、膳食费等。
由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，各省（区、市）劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。
一、保险监管制度的非均衡问题
保险监管机构作为政府部门，具备制度供给职能，因此当今世界主要市场经济国家都通过保险监管机构增加有效制度供给的方式，以弥补市场的制度供给不足，提高市场的资源配置效率。而保险监管机构提供有效制度供给的过程，就是帮助保险产业发育、促进保险产业发展的过程。诺思(DouglassC.North,2004)指出，政府在制度设计中有着不可替代的作用。他说：“我是米尔顿·弗里德曼的主要追随者，但放任主义使我们完全在错误的基础上开始。任何运行良好的市场都需要制度设计，通过深思熟虑的努力来进行设计，使参与者通过价格和质量进行竞争，而不是通过相互残杀或其他手段进行竞争。”当制度的供给适应制度的需求，即达到“人们对既定制度安排和制度结构的一种满足状态，因而无意也无力改变现行制度”的时候，将形成制度均衡，同时意味着实现了制度供给的“帕累托最优”。然而，在不断变化的市场环境中，监管制度作为一种稀缺性资源，有时不能达到社会最佳水平，而是制度供给过剩与制度供给不足并存。
(一)监管制度供给不足的可能性
由于外部环境的变化、资源条件的改变以及体制的变化、技术的改变、制度服务需求的改变等都提出了新的制度需求，因而监管制度供给必须适应制度需求。但是，监管制度的供给具有一定的滞后性。一是利益获得的不一致性可能导致的供给不足。制度供给者是监管机构，而制度的直接获益者既可以是保险企业，也可以是投保人；当监管机构制度动力供给不足时，将减少监管制度的供给。二是监管机构的垄断性可能导致的供给不足。保险监管机构是监管制度的垄断供给者，其他政府机构所产生的竞争作用微乎其微，由此形成制度供给的稀缺。三是制度的资产专用性导致的供给不足。监管制度供给对技术的要求非常之高，监管机构由于其人员的知识与能力所限，发现问题、分析问题和解决问题都需要一定的时间，从而产生时滞。
(二)监管制度供给过剩的可能性
些管制措施在其建立之初是市场所需，推进了产业发展，减少了产业风险，有利于保险创新。但是，随着市场体系的逐步建立，保险公司操作的日益规范，保险行为趋于理性和消费者行为已经成熟，这些管制措施可能越来越不符合市场的客观需求。对于保险创新而言，过时的管制措施可能阻碍创新行为的发生，或者扭曲市场创新的方向，或者增加创新过程中的交易成本；从需求角度来看，过时的管制措施不为市?
福州市规定用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上参加大病补充医疗保险，由大病补充医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。带大家具体来了解一下福州市补充医疗保险的内容。
一、福州市补充医疗保险规定
福州市规定用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上参加大病补充医疗保险，由大病补充医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。用人单位按其在职职工和退休人员总数缴纳大病补充医疗保险保费。
所需费用由单位和个人共同负担。
大病补充医疗保险由市医疗保险管理中心统一向商业保险公司办理。保险费由医保中心统一代征代缴。
二、最高支付限额
大病补充医疗保险最高支付限额为15万元。
三、保障范围
保障范围为45000元至195000元。
大病补充医疗保险赔付比例分两段：实赔8万前即医疗费在45000元至125000元部分,按90%给付;实赔8万后即医疗费在125000元至195000元部分,按95%给付。
四、医疗费用结算方式
参保人员在我市（含八县市和马尾区）定点医疗机构发生的大病补充医疗保险赔付范围的医疗费用，使用本人医保卡直接在收治医院结算。参保人员异地医疗管理或转外就医的医疗费用，由市县（市）区医保中心按照异地医疗管理办法受理。
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