交强险医疗费限赔呼吁合理化改革

2020-09-10
保险如何合理规划

1万元医疗费对于交通重伤事故可谓杯水车薪,机动车一方可能做出“撞伤不如撞死”的逆向选择。交强险的这种分项赔付,不利于帮助人们树立先救治伤者的意识。

1万元的医疗费已经不符合现在的实际情况了,大多数交通事故受害人医疗费用都在3万元到5万元之间,如果能提高到这个额度,将大大提高对受害人的保障力度,接下来我们来看一个案例。

去年9月11日9时10分许,徐先生开着女儿的吉利远景轿车,沿着永庆路,由南向北行驶,在途经陇海西路与永庆路交叉口时,一辆公交车开得很快,两车就碰上了。

公交车停下来时,公交司机说徐先生开车撞的他,还说他的车上有两位乘客受伤。交警随后也赶到了现场,一番询问后,便认定徐先生的车“拐弯没有让直行的公交车”,应负事故的全部责任。

“我去公交车上看了那两位伤者,有一个腿摔了,后来赔了600元,这个姓吴的女子,和我年纪一般大,我也没见她有外伤,只见她发出痛苦的‘哎哟声’,还说手上的玉镯摔两瓣了。”

后来,吴女士被医院诊断为外伤后脑震荡综合征及软组织损伤。因为和吴女士的赔偿费用没达成一致意见,吴女士告了徐先生父女俩,还有徐先生车子所购买的交强险和商业险的保险公司。

起诉状中,吴女士告徐先生的医疗费赔偿是1.2万余元,总共索要费用是4.4万余元。最终,法院判决肇事车主、保险公司索赔交强险医疗费1.2万元,超过了“规定”的1万元。

据了解,现在交强险规定总额是11.2万元,还被分成三块:死亡伤残赔偿限额10万元、医疗费用限额1万元、财产赔偿限额2000元。这种分项出现很多问题,受害人受伤情况下,医疗费用很高,伤残等级不高,此时1万元的医疗费用完全不够弥补损失,而11万元的伤残赔偿金又用不完;又如受害人死亡情况下,医疗费用低甚至没有,而死亡伤残赔偿金又不够赔付。

两种情形下,交强险都未赔完,其实这是一种浪费。在前不久召开的两会上,全国政协委员、贵州省高院副院长李汉宇也提出了相同的观点,即分项限额实际上是维护保险公司利益,受害人的权益却得不到应有保障,也不利于帮助人们树立先救治伤者的意识。他呼吁保监会等相关部门进行调研,根据社会发展情况,适时对交强险进行科学调整。

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交强险医疗费赔偿范围是怎样呢


2011年10月27日,申某驾驶原告某运输公司的大型卧铺客车,途中与李某驾驶的被告某汽车贸易公司的重型半挂车追尾相撞,造成申某当场死亡、乘车人杨某受伤、两事故车辆受损的交通事故。

经认定,驾驶员申某、李某对事故的发生负同等责任,乘车人杨某无责任的事故认定书。事故车辆重型半挂车向被告某保险公司投保了两份交强险和第三者商业险。原告在事故发生后垫付乘车人杨某医疗费5486元。由于原告与两被告在协商的过程中就交通费、误工费等不能达成一致意见,故原告诉至法院。法院判决,被告某保险公司赔偿原告某运输公司垫付的医疗费5486元。

根据机动车交通事故责任强制保险条例,第21条规定:被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。由于交通事故双方都有负同等责任,双方应自行承担处理事故善后工作的各项费用,故对原告提出的住宿费、误工费等的诉讼请求不予支持。但杨某系原告大型卧铺客车上的乘客,根据保险合同法的规定,杨某的医疗费应先由被告在交强险医疗费赔偿范围内理赔。

那么,通常情况下,交强险医疗费赔偿范围是怎样的呢?

(1)抢救期间医疗费用的审核。抢救期间,原则上医疗费用按医保标准执行,需特殊处理的伤情,首先根据医院监护和护理的级别判断抢救;其次依据伤情需要,对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核,并核对使用剂量、次数是否与伤情相符,对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血(输血互助费除外)、输氧、监测等。生命体征平稳后,应立即转入普通病房,严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。

(2)住院期间医疗费用审核。住院期间费用全部按照医保标准审核:与伤情无关的费用不予赔付;与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付;与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50%;对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、X光、心电图、化验等最多可赔付1次;与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付;对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则,价格视当地标准300元—600元以内酌定,对资料不齐全2000元以下的费用在客户签字同意自负30%后审核,2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。

(3)手术材料及辅助用具:按医保规定的国产普及型标准核定,使用国产豪华型或进口材料,其差价部分由客户自行承担。

(4)床位费:按当地医保标准。若因急性?脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU(重症监护病房)者除外,但脱离危险后应立即转入普通病房。

(5)康复理疗费:按当地医保标准。原则上不得超过3种,医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

(6)换药及康复功能指导训练:按当地医保标准结合病情需要核定。

(7)救护车费:按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库

(8)续医费:被保险人为提前结案,对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用,同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要,对明显超出病情需要的不予赔偿。

酒驾交强险赔付是否合理


2008年世界卫生组织的事故调查显示,大约50%—60%的交通事故与酒后驾驶有关,酒后驾驶已经被列为车祸致死的主要原因。在中国,每年由于酒后驾车引发的交通事故达数万起;而造成死亡的事故中50%以上都与酒后驾车有关,酒后驾车的危害触目惊心,已经成为交通事故的第一大“杀手”。

酒驾发生交通事故,保险人保险公司通常以机动车保险条例22条抗辩以拒绝赔付被保险人交强险,以致引发诉讼,各地司法实践裁判尺度不一,历来争议极大。

辨析机动车辆强制保险条例21条、22条、23条,不难发现三法条的内在逻辑结构,21条是完全免责条款,22条是部分免责条款,23条赔偿限额条款。

第21条:被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的,保险公司不予赔偿。该条规定只有一种情形,保险公司免赔,即受害人的故意,包括故意实施侵权行为,故意实施犯罪行为等。因此除此种情形外,保险公司必须在交强险限额范围内赔付。

第22条:有下列情形之一的,保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用,并有权向致害人追偿:(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的;(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(三)被保险人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一,发生道路交通事故的,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任。

有人认为该条文使用的财产损失一词,以致司法实践模糊。误为该财产损失包括受害人的人身损失,财产损失两部分(见人民法院案例选2010第三辑P241)。对财产损失作扩大解释,言下之意出现22条醉酒驾驶等所规定的三种情形,保险公司不承担保险责任。

按照21条规定的保险人全部免责条款,只有受害人故意的情形。似无必要在22条又重复规定醉酒驾驶等三种情形全部免责,而单把受害人的抢救费用列入保险限额赔偿范围。这样破坏了法律条文体系之间内在和谐。因此,将22条理解为部分部分免责条款,更能体现立法精神。

结合交强险第3条 本条例所称机动车交通事故责任强制保险,是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失,在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。

道路交通安全法76条第 机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;这两条明显对人身伤亡,和财产损失作了区分,财产损失与人身伤亡并列。这也与保险法人身保险合同、财产保险合同两大块内容符合。而机动车强制保险条例关涉人身及财产两部分。在法律体系解释上,不能对22条的财产损失作扩大解释。

从21条与22条法条衔接上,均强调保险公司在责任限额内予以赔付,只是对醉酒驾驶等三种情形,部分免责,即造成的财产损失免责,对于造成人身伤害不能免责,仍应支付保险金。交强险保险合同不同于商业保险合同,也不同于其他商事合同。交强险保险合同从内容到形式上,都具有强制性。保险公司对酒驾引发交通事故的受害人人身损害应予以赔付,最大限度的保护受害人的利益。这与交强险立法之目的解释一致。

小贴士:在交通事故保险理赔中切忌先修理后报销。有的车主在出险后为了节省时间和麻烦先找修理厂维修,修完之后再找保险公司报销费用。实际上,车主如果不向保险公司报案就开始修理车辆,在理赔的时候,保险公司就可能认为修理费用高出定损的费用,这样一来,差额部分将由车主自己承担。

文章来源:http://m.bx010.com/b/14950.html

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