定点医疗机构，为解决居民就医难问题 西宁实施医保新政

从西宁市社会保险事业管理局获悉，西宁市结合基本医疗保险制度改革的实际情况，调整城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保(以下统称基本医疗保险)有关政策，并简化经办流程，为参保人员报销各类医药费用提供便利。目前，各项新政策均已开始实施。

基本医疗保险五项政策有调整

原城镇职工大额救助办法与职工大病保险办法并轨，在职职工、退休职工个人每年缴纳的40元、60元大额救助费，按多渠道筹资部分纳入基本医疗保险基金，财务核算制度按有关规定执行。

城镇职工基本医疗保险最高支付限额，由现行的50336元调整到25万元。凡需补缴职工医疗保险缴费年限的均按缴费基数的4.2%计算补缴金额，补缴年限期间不划个人账户，住院费用不予报销。

取消市、县社保局每月预留定点医疗机构垫付的职工医保、居民医保10%保证金的规定。如各定点医疗机构违规，处罚的违规费用将从当月支付的医保基金中扣除。

为提高职工医保个人账户基金使用效率，更好地保障参保人员的基本医疗需求，职工个人账户基金使用由看病就医向预防疾病延伸，即在原有城镇职工基本医疗保险个人账户基金适用范围的基础上，参保人员可以用个人账户基金在定点零售药店和基层医疗机构购买药品食品监督管理部门批准的保健食品(健字)、消毒食品(卫消字)以及国家管理的一类(指通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械)、二类医疗器械(指对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械)。

参保患者转外就医医疗费用的报销(包括公差、探亲、旅游时在外地突发疾病发生的住院费用)，由个人先行自理10%费用调整为个人先行自理5%费用，再按医保住院政策规定核报。个人先行自理的5%费用部分不纳入医疗保险大病保险的报销范围。

简化五项基本医疗保险经办流程

取消参保患者住院诊治时医用材料、外院检查、外伤就医、转外地就医由原市、区县社保局审批或事前备案的规定，全部改由各定点医疗机构医保科进行审批，并由定点医疗机构做好登记、备案。

简化参保患者转外就医医疗费用的报销手续，让外地参保患者就医报销更方便，实行权责相连的办法，即由有转外诊转院权的定点三甲医院审批后，患者即可转外诊治，转院所发生的医疗费用，由转出医院按规定的医保政策为患者报销垫付，符合转诊条件的患者医疗费由医保经办机构据实支付，不符合的由医院承担。未经三甲医院审批自行到异地就医，参加职工医保的患者所发生的医保医疗费用原则上不予报销;城乡居民医保实行住院医药费用保底补偿制度，即对因病情特殊，未经批准在非定点医疗机构就医或自行到异地就医，经核实后其住院费用按政策范围内30%给予报销，保底补偿额不得超过最高支付限额。

市、县社保局实行基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇资格审批改为社保服务大厅两个窗口集中统一办理，从原来的科室单独审批改为集体讨论会审制。办理时间为每周一到周四全天受理申报资料和初审，周五下午集中会审，会审合格后发放医疗证。享受规定基本医疗保险门诊特殊病医保待遇的，职工医保个人账户余额超过300元以上由个人账户支付，余额不足时方可由统筹基金报销。对于因本人事前无疾病住院史资料，但病情确定其他相关要件资料齐全，需办理享受门诊特殊病待遇的，市、县社保局指定医疗机构对患者病情进行复检，复检合格的予以办理。

取消职工医保、居民医保定点医疗机构和定点零售药店门诊处方每月报送市、县社保局审核制度，改为由定点医疗机构、定点零售药店建立门诊档案或购药记录，并留存处方备查，市、县社保局将实地抽查和抽检。

西宁市公务员医疗保险补助报销办法，按下列规程进行操作：住院个人自负费用7000元(含7000元)以下的，按职工基本医疗保险+公务员补助;住院个人自负费用超过7000元以上的，按职工基本医疗保险+大病保险+公务员补助报销。

专家指出：关于大病医保出台政策是好事，这无疑有利于从制度上筑牢、织密社会安全网，切实解决大病患者的特殊困难，解除他们的后顾之忧，给病人及其家庭带来希望和温暖。希望各级政府及其相关部门把好事办好，最终能让大病医保的阳光普照百姓。

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新农合，在中国就医难问题正被逐步解决 新农合是解决底层农民就医问题

富锦市大屯村的侯秀阳老人今年6月突发心脏病，家人情急之下把他送到哈医大一院救治。半个月下来，老人转危为安。可是治病花光了东挪西借来的8万多元，让没来得及办理转诊手续的侯秀阳心里一直在打鼓。按照农村合作医疗的规定，参合农民到县域外就医需要县医院主治医生、科主任、医保科、新农合办核审、新农合办主任签字，有些患者因病情紧急没有办理转诊，报销比例仅为25%。此时，恰逢佳木斯市出台新农合“六统一”新转诊政策，侯秀阳“擅自”转诊的报销标准从规定的25%提高到45%，老人很快就拿到了报销款，逢人便说：“这是没想到的好事啊！”

佳木斯市大胆探索走“六统一”的路子，试行本地农民就医门诊报销的上限、住院起付线和报销比例、重特大疾病住院报销的范围及标准、住院押金和结算方式、转诊方式、报销流程“六统一”，解决农民看病负担重、待遇不同、报销手续繁琐的问题。

统一住院押金和结算方式，推行即时结算，简化报销手续。桦南县明义乡共和村村民冯学忱患上肝病，按以往要求，治病花多少钱必须交全款，报销部分出院后回县里审核后才能领取。实施新政策后，老冯在医院治病总共花销两万元，但结账时只花了应该自己负担的1.1万元。“即时结算出院直接报销，对我们困难人家等於救命呀。”目前佳木斯市中心医院、中医院、妇幼保健院、传染病院、肿瘤医院、肛肠医院6家医疗机构实现了对参加医疗合作农民住院的即时结算。

简化报销流程，压缩大量报销时间。由於农民参加新农合情况复杂，按要求，到县域外就医的农民回来报销时，需提供身份证、户口本、参合证、转诊单、病历复印件、费用总清单、诊断书、出院证明、原始收据等材料，经当地新农合办、财政部门审核。报销时限要求15天，但手续不齐会跑几个来回，实际报销到手有的长达半年时间。现在统一报销流程规定：患者须提供必要的参合证、病历复印件、费用清单、原始收据，办理报销2个工作日内完成审核，3个工作日内将报销款存入个人账户或完成现金支付。为支撑这项新政的顺利实施，各县（市）区新农合报销实行了一站式服务，有的地方纳入行政服务大厅统一办理，由财政部门派驻人员到新农合办联合审核。

统一转诊报销比例为农民享受优质医疗提供了条件：佳木斯农民在乡卫生院住院报销90%，县医院住院报销70%﹔县域外住院报销45%。肺癌、胃癌等22种重特大疾病在省级定点医疗机构则不限用药，可报销70%。

“六统一”实施后，最直接的变化就是农民得到的补偿多了。仅6月份，全市农民住院补偿费同比增加194万元。

相信大家读完这篇文章以后，大家对于在中国就医难问题正被逐步解决，新农合是解决底层农民就医问题已经有很深的了解了。佳木斯此次对于新农合的力推以及留个统一的措施使得群众的就医不再是难事，对于群众就医难，看病贵的情况得到了有效的解决。

定点医疗机构，南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度

去年以来，南漳县进一步加强定点医疗机构的监管，加大现场稽核力度，采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞，确保医保基金安全运营。截至去年底，该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次，通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次，查出冒名顶替住院3人次，分解住院41人次，拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证，看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录，看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单，看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况，看病历是否真实，有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况，看各项医嘱、收费项目是否属实，有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况，看是否即时结算，有无让医保患者提前出院、分解住院，有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况，看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意，为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价，看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历，看有无放宽住院指征，入院办理不规范行为;查相关科室登记记录，看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况，看一日清单制度是否落实，医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况，看有无骗保行为。

医疗机构，太原29家医药机构获医保定点资格

记者今天从太原市医疗保险管理服务中心获悉，太原市有4所医疗机构和25家零售药店通过了严格评估，获得市医保定点资格。同时，还有40多家医药机构正在接受实地勘查，预计下周公示评估结果。医保定点医药机构的扩容，将使百姓购药就医越来越便捷实惠。

太原市医疗保险管理服务中心相关负责人表示，今年3月以来，该中心全面受理各医药机构的申请，经严格的资料评估、实地勘查、专家讨论后，确定准入的定点医药机构有29家（4所医疗机构、25家零售药店）。

4所医疗机构为：太原市小店区6904社区卫生服务中心；山西龙城医院；太原市杏花岭区职工新街社区卫生服务中心；太原良医堂中医专科门诊部有限公司。

25家零售药店为：太原市昂生大药房有限公司；太原市杏花岭区泽鑫康维大药房；山西新亿群药业有限公司香雪大药房；古交市恩济药房；山西荣华大药房连锁有限公司4个分店（敦化南路二店、迎新街二店、张家巷店、众纺路店）；太原市春天大药房连锁有限公司3个分店（清源紫林路分店、清源美锦大街分店、晋阳街分店）；山西国大万民药房连锁有限公司14个分店（太原双塔北路店、太原绿地世纪城店、太原亲贤街店、太原东岗南路店、太原太铁佳苑店、太原云水大厦店、太原龙山大街店、太原向阳店、太原小井峪店、太原学府街店、太原康乐街店、太原太白巷店、太原娄烦南街店、太原胜利桥东店。）

医疗机构，非公立医疗机构自行设立医疗服务价格 市民就医仍可享医保

24日，记者从威海市物价局了解到，即日起，我市非公立医疗机构的医疗服务价格全部实行市场调节，由各非公立医疗机构根据实际情况自行确定。市民到医保定点非公立医疗机构就医，仍可享职工基本医疗保险、居民基本医疗保险等各类社会医疗保险。

据了解，7月底前，市属及各区市公立医疗机构名录将正式向社会公布，名录之外的所有医疗机构均为非公立医疗机构，其提供的所有医疗服务价格均实行市场调节。同时，公立医疗机构开展的中药煎药(人工、机械)、医学美容整形、美容性口腔正畸等项目也实行市场调节价管理，其服务价格由医疗机构根据医疗成本、市场供求、服务情况等自主确定。公立医疗机构中的治疗性和美容性医疗服务项目将区别对待，治疗性整形及口腔正畸医疗服务项目，仍按现行医疗服务价格、医保报销政策执行;美容性医疗服务应根据患者意愿，实施服务前与患者签署书面协议，所发生的各项费用由患者自行负担，不纳入医保报销范围。

此外，属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目;属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立医疗服务价格项目。不论哪种性质的医疗机构均须将医疗服务项目、价格及服务规范等内容在显著位置公示，自觉接受社会监督。市民到医保定点的非公立医疗机构就医，仍可享受职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险等社会保险报销，其报销范围将由医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构谈判确定。

非公立医院自行定价也不是完全脱离监管，凡属县级及以上卫生计生行政部门公布的公立医院名录由各级卫生计生行政部门在国家规定的时间内向社会公布，并抄送物价和人力资源和社会保障部门。非营利性质的非公立医疗机构应严格执行《全国医疗服务价格项目规范》。《全国医疗服务价格项目规范》是非营利性质的非公立医疗提供医疗服务收费的项目依据。非营利性质的非公立医疗机构不得以任何形式进行分解，或自立项目；需合并、或组合项目的，须经所在地物价部门会同有关部门从严审批。

医疗费用，南宁市参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用由本人直接与定点医疗机构进行结算

医疗费用结算方式

根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条之规定，参保居民在定点医疗机构发生的门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构进行结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的，应当自出院(门诊结算)之日起6个月内办理，逾期不予办理。

如何结算门诊医疗费用

根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第一款之规定，参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户结算使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定进行结算。

门诊大病医疗费用结算标准

根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第二款之规定，门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付。

门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下：(1)冠心病：800元/人;(2)高血压(高危组)：800元/人(3)糠尿病：800元/人;(4)甲亢：800元/人;(5)慢性肝炎治疗巩固期：800元/人;(6)慢性阻塞性肺疾病：800元/人;(7)银屑病：800元/人;(8)精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)：1000元/人;(9)类风湿性关节炎：1000元/人;(10)脑血管疾病后遗症期：1000元/人;(11)系统性红斑狼疮：1000元/人;(12)帕金森氏综合症：1000元/人;(13)慢性充血性心衰：1000元/人;(14)肝硬化：1000元/人;(15)结核病活动期：1500元/人;(16)再生障碍性贫血：2500元/人;(17)重型和中间型地中海贫血：10000元/人;(18)血友病：10000元/人;(19)慢性肾功能不全(非透析治疗)：2500元/人;(20)慢性肾功能不全(透析治疗)：25000元/人;(21)各种恶性肿瘤(非放、化疗)：10000元/人;(22)各种恶性肿瘤(放、化疗)：25000元/人;