广州市8月1日实施门诊统筹政策，截至8月7日，医保政策实施一周，超过10万参保人已办理选点，但仍有很多年轻人对医保政策不了解，“蒙查查”。
昨日下午，记者在中山大学第三附属医院随机采访了一些患者，当被问及是否办理了门诊选点手续时，多数年轻人都表现得一脸茫然。20多名年轻人中，仅个别人对医保门诊统筹政策有所了解，但即使知道“这回事”的他们，也对其中如何报销并不清楚。
刚刚缴完费的李先生就表示，他看病总共费用是350元，但减免了152元，自己还要付198元。“不是保险比例50％吗？是不是算错了，怎么我自己还要付这么多”。对此，医院工作人员解释说，由于里面有些自费药物，不能按照50％的报销比例去报销，李先生才搞清楚情况。
中山三院医保办负责人表示，这些天每天前来选点的接近2000人，其中有一部分人是完全不了解政策，前来咨询的。“我们发现年轻人多数对政策不了解，反而老年人比年轻人要更懂”。据分析，年轻人因身体比较好，平时看病次数少，对于医保政策的关心程度没有经常需要看病的老年人高。
医保答疑
问：我是城镇职工医保卡，一直以来我的医保卡在看门诊的时候都是直接刷卡，没有支付现金。难道以前不是报销吗？和这次有什么区别？
中山三院医保办负责人：我们在这次接受办理选点中遇到很多年轻人都问这个问题。事实上，以前参保人使用医保卡直接刷卡支付的钱，是医保个人账户的钱，是参保人每月按工资的缴费基数缴纳的，是参保人自己的钱，刷卡支付并不是报销。这次门诊统筹待遇，是指看普通门诊也能报销了，统筹基金按比例支付一部分，个人自付一部分。
问：我家住番禺区，但工作单位在广州老八区，在广州市本级统筹区参保。在办理“一大一小”选点医院时，大医院我选择在老八区，但小医院我希望选个离自己家近的地方，也就是说我想将小医院定点在番禺，是否能行？
广州市医保办副处长伍锦明：目前广州定点的小医院有200多家，分布在广州市老八区，参保人可以任选这200多家医院中的一家作为定点。但目前在花都、番禺还没有广州本级统筹的定点社区医院，因此，家住番禺、广州(统筹区)参保的参保人暂时不能选择番禺区的社区医院。我们将尽快将花都、番禺纳入广州市大统筹，预计明年年底完成市级统筹。
问：现在看普通门诊享受报销待遇，还需要选点“一大一小”医院，将来是否会取消选点，在各个医院都能看且都能享受普通门诊待遇？
广州市医保中心：取消“选点”不是趋势。一方面，从国外经验来看，他们的病人看病，医院都是相对固定，这样方便医院给病人建立档案；另一方面，“选点”也是目前防止滥用医疗资源的一种监控方式，固定在一两家医院看病，一看就能了解过去的病情，医生开处方等等都能有所监控。
扩展阅读
广州市将把城镇职工的普通门诊医疗费用纳入医保统筹范围，单位和个人均不需另行缴费，但看普通门诊时都可享受“报销”一半左右的待遇。
广州市劳动和社会保障局拟定了《城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法》（征求意见稿），2月19日开始公开向市民征求意见。这一办法的适用人群，将包括参加广州市城镇职工医保的在职职工和退休人员，以及参加城镇灵活就业人员医保的人员。
广州市劳动和社会保障局医疗保险处处长张学文说，这将是又一个填补空白的政策。由于医保制度实施之初，重点是“保大病”，待遇范围主要是住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病，未包括普通门诊统筹医疗待遇。但是近年来，对年老、多病的参保人来说，门诊医疗负担较重，因此建立门诊医疗费用统筹是减轻参保人医疗负担的有效措施。
征求意见稿说，参加城镇职工医保的人员，按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60％、其他医疗机构50％的比例支付。参加灵活就业人员医保的人员，普通门诊统筹金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50％、其他医疗机构40％的比例支付。这个比例也就是人们俗称的“报销”比例。
据介绍，试行办法拟规定普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元，每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。参保人患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。办理长期异地就医的参保人，由普通门诊统筹金按每人每月60元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。
参保人可在广州市定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为定点医疗机构。
8月1日广州市普通门诊统筹报销将正式实施，市民如何办理门诊报销手续？记者从广州医保部门获悉，参保人必须在自己选定的一大一小两家定点机构(部分专科门诊不受此限制)就诊，才能享受普通门诊报销待遇。而且，参保人在选定医院时，在带上医保卡的同时还要带上一张正面免冠一寸彩色照片。
按照政策，广州普通门诊统筹报销实施之后，职工医保参保人在社区医疗机构或指定基层医疗机构看门诊，符合条件的医药费报销65%，在其他医疗机构看门诊则为50%；灵活就业医保、外来人员医保的参保人报销比例分别降低10个百分点。最高报销限额为每人每月300元。
据介绍，参保人必须在自己选定的一大一小两家定点机构(部分专科门诊不受此限制)就诊，才能享受普通门诊报销待遇。据悉，参保人只需在自己希望选定的医院挂号，再填写一张登记表即可，同时需要贴上一张正面免冠一寸彩色照片。相关负责人提醒，参保人选点手续简便，若非看病需要，无需在8月1日就赶去办手续，到实际就诊时办理即可。
从8月1日起，参保人看门诊该如何结算？市医保部门表示，参保人在就诊支付时，信息系统会自动确定哪些由医保基金支付，哪些由参保人自己支付。属于由参保基金支付的，由医院与医保中心记账；参保人就诊时只需支付属于支付的，可交现金或划医保卡。若遇信息系统不能正常工作的特殊情况，医保部门将启动手工记账方式，可能会采取“事后零星报销”的方式，报销可能会稍为麻烦一点。
《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（简称《指导意见》）已出台，今年先在7个市试点，力争明年在全省铺开。届时，广东将有2514万城镇职工医疗保险参保人和744万城镇居民医保参保人受益。
就全国来说，广东的职工医保统筹基金结余率是全国最高的，其中珠三角，包括广州、深圳和东莞三个城市，其基金的结余又占到了全省的近80%。特别是广州，职工医保的当期基金结余率甚至高达50%。
医保基金怎么会有这么高的基金结余？两个很简单的原因：一是缴费过高了，二是报销比例过低了。大量的基金要寻找出路，首先就是提高待遇。
而提高待遇有两种方式，一种是在当前的基础上，提高住院待遇。另外一种就是拓宽待遇范围，用统筹基金来解决门诊待遇。广东省劳动保障厅医保处处长夏青表示：“实际上，住院的人总是有限的，一般来说，一年里面，100个参保人里面，住院的只有5%~6%。
而在门诊这一块，目前的医保制度下，统筹基金是不予以支付的。职工医保个人账户上，虽然有一部分钱是单位缴费划拨的，但并非统筹基金，看病时，你个人账户的钱花完了就花完了。通俗地说，无论是职工医保、住院医保还是居民医保，现在的医保参保人在普通门诊（16种门诊特种病，比如血友病、肿瘤等除外）这一块都是无法报销的。
由于门诊的量往往是住院量的几十倍，拓宽门诊统筹支付也显得尤为谨慎，否则基金一旦穿洞，受损的还是全体参保人。
在基金的运营当中，有三个途径：城镇职工基本医疗保险单位缴费可以安排一定比例用于普通门诊统筹；统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金当期结余率超过15%以上部分可以用于普通门诊统筹；当期结余率不足的，可以在保证历年累计结余达到上年度统筹基金全年支出总额的情况下，将超出部分的资金逐年按一定比例用于普通门诊统筹。
广东省劳动保障厅表示，普通门诊统筹制度今年将在7个市试点，目前在广州、深圳、中山、佛山、东莞等市已经开展普通门诊保障试点，并取得初步成效，珠海、湛江两个市现在也已经动起来了。下一步，广东省劳动保障厅将在有条件的地区积极推动，争取明年在全省范围内开展普通门诊统筹工作。
问：哪些医院可以选？
答：参保人只能选一个社区医院或者基层医院
门诊统筹的第一个原则是设定在社区医院和基层医院，而且只能在就近选择一个定点医疗机构，三级医院等大医院的门诊并不在门诊统筹支付范围之内。这一方面是就近方便参保人就医，一般市民在15分钟之内就能够达到；另一方面也可以控制过度医疗，有效控制医疗费用，在一定程度上缓解了大医院病人过度集中的压力。
为什么佛山试点之后的门诊处方费用可以降近七成？一个重要原因是，门诊统筹只能在社区医院和基层医院，因为大医院看病贵。而门诊统筹实施之后，参保人小病小痛都去社区医院了，另一方面又能够报销了，两者相叠加，使得参保人的门诊负担大幅降低。
问：能够报销多少？
答：报销比例原则上在50%以上（医保目录范围内）
广东省劳动保障厅医保处处长夏青表示：“各地的标准由各地来确定，一般来说，都能够确定在医保目录范围之内50%以上，再低就没有意义了。”
就目前广州、佛山、东莞等地试点来说，在医保统筹范围之内的门诊统筹的最低报销比例都在50%以上。比如佛山南海，社区卫生机构支付比例为80%，一级医院为70%，二级医院为50%。佛山的门诊统筹制度运行一个月以来，除顺德之外，其他四区的总体次均处方报销比例（包括了自费药品项目在内的报销比例）为43.6%。其中高明区的次均处方报销比例最高，达到55.5%。从个案来说，最高的报销比例达到了70%。
问：病情加重了怎么办？
答：双向转诊制度，住院直接转大医院
不少看惯了大医院的参保人会嘀咕：“我的病，万一社区医院看不了怎么办？”然而，根据《指导意见》一旦是重病，大病，社区医院的医生、设备不能为病人提供服务的，他们将自动将病人转向大医院治疗。因为是需要住院，或者是特种门诊病人，根据基本医保政策，同样是可以报销的。而病人在大医院手术等已经成功，病人只需要护理等基础的看护的话，大医院也会将病人转到社区医院，这样一来，因为在社区医院的报销比例高，病人的负担就减轻了。
通过这种双向导向作用，合理分配卫生资源，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊格局。
问：怕医保账户变“死钱”？
答：职工个人账户以后将成为家庭账户
很多职工医保参保人，特别是年轻人，因为身体健康，医保账户上的钱几乎用不着，几乎变成“死钱”。
如何让这笔钱能够灵活运作起来？《指导意见》中明确，“医疗保险个人账户余额可以代职工本人供养直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费”。在佛山，职工医保账户上有余额的话，就直接可以给家庭成员缴纳居民医保费用。“只要一划卡就可以给家人参保了，以后还将向家庭账户过渡。”具体而言，就是家庭其他成员生病了，也可以用职工医保的个人账户支付。比如老人家生病住院了，个人的医保卡上钱用完了，儿子可以用医保卡为老人家支付。
医药费用过高应该如何解决
答：医保机构集体协商医疗价格
“作为医疗保险经办机构，我们所代表的就是参保人的利益。我们的目标就是参保人的利益最大化，用更少的钱享受到更好的服务。”可以说，医疗保险第一次喊出了自己是参保人利益代言人的口号。
《指导意见》明确规定，“医疗保险经办机构应与各定点医疗机构订立协议，明确医疗和服务质量。”“对医疗保险参保人员提供的基本医疗服务，可以由医疗保险经办机构与定点医疗机构在不超过物价部门规定收费标准情况下协商确定付费方式及标准。”
实际上，广东医保机构以千万医保参保人为依托和药品公司或者是医院进行谈判，已经在悄悄地实行了。比如抗肿瘤、白血病的药品格列卫，药效好，但价格非常昂贵，高达2万多一瓶。通过协商，最后药品公司同意对患者以前半年原价，后半年赠送的方式进行让利，相当于打五折；而另一种医治丙肝的药品则是直接打9折。
相关推荐 更多 +