实现异地就医即时报销是一项长期而艰巨的工作,当前异地就医最大的问题就是社会统筹层次太低。要实现跨省就医即时报销,首先需要以省为单位,统一筹资水平和报销政策,建立省级医保信息平台,实现省内异地就医即时报销。
首先,完成省级统筹,最主要的是破除地方利益。地方利益的差别主要体现在,在现行医疗保险制度条件下,缴费达法定年限的退休人员不再缴纳医疗保险费用。如果这一部分人员转出,这就意味着参保人在转出地缴纳的费用增强了当地社会统筹基金的支付能力,而转出与转入之间的空额则需要转入地的基金支付,由此造成的后果是地方出于自身利益考虑,对异地医疗设置诸多门槛。因此,政府要应发挥其宏观统筹的作用,设置一个专门的异地转移准备金,厘清各地方的利益纠结点。
其次,完成省级统筹后,省际统筹就应该纳入议事日程,从国家方面看,如果参保人将医保关系从经济发达地区转到不发达地区,则会存在经济发达地区的医保金额高于经济不发达地区的情况,那么在转出相当于经济不发达地区的医保数额后,会有一定比例的余额,这一部分基金便应进入国家的专门准备金账户。
国务院医改办相关负责人表示,实现异地就医即时报销需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决,今年内我国将在部分省份试点跨省就医即时报销。
胡大洋,江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员。
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近年来,人口流动加剧,异地就医现象普遍存在。通过向不同医保统筹地区人口开放医疗资源,异地就医看似提高了百姓就医的公平性,但并不能保证就诊“方便最大化”。对长期居住在外地、参保地和就医地医疗资源集中程度类似的患者而言,异地就医确实能发挥便民作用。但对参保地和就医地医疗资源集中程度差异较大的患者来讲,前往医疗资源优质集中、人口密度高的大城市大医院就诊并不能方便就医。因为这些医院仅是承担本地患者的就医需求,就已存在医疗资源供应紧张的局面,外地患者前来就诊将增加医院服务压力、延长就诊排队时间、降低就诊质量,给本地患者和异地患者都带来不便。也就是说,异地就医能否方便百姓,要综合考虑医疗资源集中程度和人口密集程度。同时,异地就医患者异地消费医疗资源、由参保地医保基金买单,中间缺少诊疗监督环节,就诊过程中医院的诱导需求行为和患者的道德风险行为不受付费方监督,将导致参保地医保基金的流失和浪费,影响基金的可持续性。
异地就医即时结算能消除个人垫付、事后报销的弊端,减轻个人负担。但异地就医过程中出现的医疗资源紧缺、患者就医压力大的问题,并不能完全通过即时结算得以解决,相反,放开异地就医即时结算会进一步加剧京广沪及省会城市三甲医院异地就医需求的快速膨胀,造成医疗资源更加紧张,老百姓看病更加不方便,所以说,即时结算并不是解决异地就医问题的治本之道。
笔者认为,要解决异地就医诸多问题,需重点关注如何实现异地就医过程中的医疗分流,保障资源的合理优化配置,并确保参保地和就医地政策、信息和监管渠道的通畅。(详见《中国医疗保险》第七期23页)
另外,好的医疗资源往往集中在大城市,比如北上广以及一线发达城市的省会城市,这样形成了医疗资源没有合理的分布,所以对于一些二线城市以及较发达的三线城市,也应当加强重点医院的建设以及医疗资源的分配。这样在减少一线城市就诊压力较大的同时,也可以带动三线城市经济以及居民生活水准的发展。
记者昨日从安徽省人社厅获悉,首位享受到异地就医结算的患者陈开芳已经出院了,顺利进行实时结算。
陈开芳今年50岁了,患有大隐静脉曲张,“这病已经很久了,这段时间严重了,所以带她去省立医院住院治疗。”陈开芳的爱人张先生告诉记者,他于7月15日前就在当地进行转诊备案。7月15日,他带着妻子办理了入院手续,交了2000多元押金,并出示了社保卡。
“我爱人是六安市金寨县的职工医保参保人员,以前我们来合肥看病,都是要自己垫钱的。就拿这次来说,整个费用需要将近10000元,按照以前,我们是要自己先交10000元,再回六安报销的。这次就不需要了,只要交2000多元押金就可以了。”张先生告诉记者,7月19日,他陪同爱人出院,在医院结算窗口进行了实时结算,医疗费当场就报销了,“这次总共就花了3000多元,其他的都当时就报销了,对于我们这样经常要往合肥大医院跑的人来说,真是太方便了。”
省人社厅工作人员介绍,目前,六安、马鞍山、芜湖、铜陵这四个试点城市的参保人员到合肥的定点医院就医,可以享受像陈开芳这样的单向实时结算。接下来,安徽省将实现四个城市之间进行异地就医结算,最后的目标是推广至全省。
(通讯员林毅保)市人力资源和社会保障局把异地就医即时结算作为落实国家医疗保险政策的一项重点工作,放在发挥医保效能的重要位置来抓。今年1月起,实现了全市所有参保人员持社会保障卡在省城、部分地市之间转诊就医,划卡就可即时结算的畅通惠民新模式。截至目前,已有1200余人次在省定点医院进行直接结算。
“异地就医即时结算”一直是困扰医保职能有效发挥的瓶颈,也是全市广大参保人员的迫切愿望和期盼。本着“政府得民心、群众得实惠”的原则,市人社局加强组织领导,精心安排部署市医保中心先行先试、积极探索方法途径,经过半年的联网测试运行,于今年1月起,实现了全市所有参保人员持社会保障卡在省城、部分地市之间转诊就医,划卡就可即时结算的畅通惠民新模式。这项利民工程的顺利开展和实施,从根本上彻底解决了过去参保职工异地就医,先行垫付,出院后回参保地手工报销医疗费用的一系列繁杂程序。
在建立异地就医即时结算工作中,市医保中心以畅通医保运行机制为目标,建立全省范围内的异地就医结算平台;制定社保“一卡通”就医结算办法,实现了医保患者不再为医疗费用结算而跑远路、费身心;对异地结算管理岗位人员进行了业务流程的学习和培训,并实行限时办结和责任追究制,确保医保惠民政策好事办好,好事办实。
据了解,由于退休返乡、驻外工作、或因病需要转诊到省城就医的患者,可持社会保障卡在所属参保地的医保中心办理转诊就医备案后,即可享受异地就医结算便民政策了。现与我市实现异地就医结算的省城定点医院有山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省肿瘤医院(山西省第三人民医院)、山西中医院、太原市中心医院、山西省心血管疾病医院(心研所)、山西省妇幼保健院(妇产科部分)、山西省眼科医院、山西省第二人民医院、太原市第三人民医院(传染病)、中国人民武装警察部队山西部队医院、中国人民解放军264医院等25所和部分地市定点医院30所。
12月23日上午,朔州市职工医疗保险转往太原、大同就医的参保职工分别在太原市山西医科大第二附属医院、大同市第五人民医院住院费用直接结算数据上传测试成功,这意味着朔州市参加城镇职工基本医疗保险的人员在省内异地就医时,持社会保障卡将实现医疗费联网结算。
省内异地就医联网结算启动后,朔州市参保人员到省内其他地市定点医疗机构就医、或其他地市到朔州市定点医疗机构就医时,发生的医疗费用除自付部分外,其余费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。异地就医联网结算,有效地解决了参保人员异地就医时费用垫付多、负担重、报销不方便等问题。目前朔州市首批确定的四家定点医院为:人民医院、第一人民医院、中心医院、第三人民医院。
今年以来,市医保中心以全省“社保服务提升年”活动为契机,在市人社局党组的领导下,把为老百姓办实事、简化办事程序、提高工作效率作为工作出发点,在实现市内定点医院住院直接结算的基础上,又实现了省内异地就医直接结算。为了推动这项工作,市医保中心早安排、早部署,于10月份启用了全省“三个目录”统一编码,并成功接入省级异地就医结算信息系统,定点医疗机构、定点零售药店与经办机构实时联网,并对县区的经办人员进行了操作培训,为一下步全市正式启用医疗保险异地就医直接结算打下了基础。
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