为进一步加大医保基金监督管理力度，江西修水县医保局创新稽核方法，强化稽核监管，实行“五个必查”，确保了医保基金安全平稳运行。
今年，该县进一步充实了稽核监管力量，成立稽核股，专门安排一名副局长和两名干部专职负责稽核监管工作。加强日常监管，实行定点医疗机构分级管理，要求医院在患者入院时填写《参保（合）人员住院信息确认表》，严格执行收费标准，及时上传医疗信息，报账做到月清月结。每月审核报账时，均随机抽取定点医疗机构的病历进行审查。
将日常网络监管、查房监管和重点稽核监管相结合，实行“五个必查”，即网络监控发现问题必查，举报必查，基金使用率出现异常必查，县外大额住院费用票据必查和外伤住院必查。重点查处冒名顶替住院、挂床住院、违规补偿和不合理收费等行为、以及医疗机构不合理收费、不合理用药和不履行告知责任等违规行为，拧紧了医保基金“水龙头”，有效地避免了医保基金跑、冒、滴、漏，为医保基金的安全运行筑起了一道严密的安全“防护墙”。
通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。
延伸阅读
首先，加强管理信息沟通。
积极协调相关部门提供领取待遇人员死亡信息，全方位掌握情况，由民政局每月提供火化死亡人员名单，各乡镇劳动保障事务站每月提供未火化死亡人员名单，参保单位提供单位参保人员死亡名单，将各方提供的名单与当月待遇发放名单进行比对，筛查出已领取待遇的死亡人员信息，及时停止养老金发放。同步实施防冒领核查，依法追回冒领养老金，确保不发生冒领行为。
其次，建立资格认证制度，完善基础信息数据库。
详细记录待遇领取人员的身份证号、家庭住址、联系电话等信息，确保每一位参保人员信息完整、全面、不遗漏。对长期联系不上的人员，采取停发养老金的措施促使其主动联系中心业务科室，夯实防冒领工作的基础。定期组织开展社会保险待遇领取人员基本情况排查和资格认证工作，同时优化资格认证方式，对异地居住人员，采取发放生存认证调查表的形式进行认证，确保认证工作无死角、无遗漏。
再次，加强医保基金监管。
在全市14家定点医院开展“打击骗保套保”专项行动，成立组织，分步实施。重点检查定点医院执行医疗保险法律、法规、政策和履行医疗服务协议情况，检查骗保套保、群众反映强烈、举报集中的情况。检查中对发现的用药和检查项目在病程中无记录、降低住院标准、用药无适应症、过度治疗、重复检查、挂床住院、病历医嘱不规范、药品进销存台帐不规范等问题，对涉及到的违规金额全部追回并做出相应处罚，涉及违规医院全部限期整改。专项行动的开展，严厉打击了骗取套取医保基金违法违规行为，维护了医保基金安全。
医疗、工伤、生育保险基金是参保人员的救命钱，为维护参保人员的合法权益，保障基金安全、合理、有效使用，宿松县医保局六举措加强基金监管，筑牢基金防火墙。
一是成立内部机构，加强机构内部控制。按照分工合作、职责明确、集权与分权相结合、执行与监督分离的原则设置了医疗管理股和基金征管股，并配备了专职工作人员。根据职责制订了一套内控制度。
二是严把医保基金的征收稽核关，确保基金应收尽收。依据政策规定的征集项目和比例按时、足额地筹集城镇医疗、工伤、生育保险基金，对城镇职工医保基金的筹集重点做好职工缴费基数和人数的稽核工作，安排专职人员面对面为前来参保的单位，通过医疗保险登记表与财政统发工资表进行参保人数和缴费基数比对，对少报、漏报、多报工资基数额的单位，责成相关经办人员按规定的标准重新计算、重新报送参保登记表；建立城镇居民参保情况报告制，由各乡镇劳动保障事务所工作人员定期上报参保情况，及时对各乡镇上报的居民医保参保汇总表安排专职人员进行参保人数和缴费金额核对，使城镇职工和居民医保基金的筹集做到人数、票据、基金三者相符。同时，工伤、生育保险费的缴费基数、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定征缴，对工伤、生育保险参保职工增减变更表重点就参保人数和月缴费工资进行认真审核，对不符合规定的，责令用人单位经办人员按规定的标准重新填报。
三是严格审核费用，确保基金合理使用。对定点医院、定点药店、参保单位及个人办理医疗、工伤、生育基金拨付时，通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行全程监控或实地调查，对不符合政策规定所发生的费用进行剔除，切实做好医疗费的审核、复核和拨付工作，每笔医疗、工伤、生育保险费用的报支必须经业务人员、股室负责人、财会人员和局领导签字方可报支。
四是完善和执行相关财务制度，规范基金监管。近年来，该局建立健全了《基金财务制度》、《会计制度》，《医保局业务经办内部控制制度》、《医保基金管理八项制度》等十多项制度。要求财务等相关工作人员严格遵守财经纪律和财务制度。对医疗、工伤、生育保险基金和离休干部及1—6级伤残军人医疗统筹金按规定分别纳入财政专户，实行收支两条线管理，分别建账、分账核算、专款专用，不相互挤占和调剂，并建立定期对账制度，定期与缴费单位、银行、财政对账。还建立会计、统计台帐，各类账册和报表做到准确真实，使财务工作走上规范化、科学化、制度化的轨道。
五是认真作好基金的预算和决算工作，增强基金抗风险能力。每年由财会人员对基金收支情况及运行管理等情况进行科学周密的预测和分析，以增强基金抵御风险的能力，确保基金安全稳健运行。
六是严把医保基金的使用审计关，维护基金的安全完整。在内部经常开展基金财务基础管理检查、财务清查工作，并作好自查自纠工作的同时，自觉接受上级业务部门、当地人社部门、财政部门、监察部门及社会的监督检查，并接受各级审计部门的定期审计，对监督和审计过程中发现的问题跟踪督促整改，做到发现一起，改正一起，消灭一起。由于对医疗、工伤、生育保险基金检查监督管理工作抓得紧，管得严，因而该县在基金管理上未出现违规违纪现象。
在民革、民盟的小组讨论中，来自广东药学院的委员张丕德认为目前的医保报销规定中，设置一个药品目录，一些可以报销一些无法报销，张丕德认为，医保报销应该只报费用，至于买什么药，可以由患者自己选择。有些药贵一两块钱，但患者觉得对自己效果好，取消报销目录后，他们就能选择他们需要的药，一些进口药他们也可以报销了。
而来自粤北人民医院的政协委员贝抗胜则表示，目前医保主要针对治病的报销，但在老龄化社会，老年人不少是进行康复治疗，既然基金有所结余，也可考虑将一些康复项目也纳入报销范围。作为来自医院的委员，南方医院党委书记林加兴对医保制度更有感触，“我觉得现在医保政策的制定太过单方面意志，没有充分参考医院的意见”，他介绍，医院是直接面对患者的，对具体措施的制定需要有一定的话事权。
对于医保的结余，林加兴表示，一边是钱躺着花不出，一边是老百姓因病致贫，所以政策的设置有待改进的地方。他举例，医保报销制度将门诊病人的检查拒绝在外就是其中一个典型。“一般来说，医保患者的平均住院日都要比自费患者的平均住院日长”，林加兴解释，根据医保的相关规定，医保对一些药物使用、大型检查只限于住院期间才能报销，因此患者术前检查全部都必须办理住院后才可以做，如果术前做就必须自费支付，这种政策导向使得病人不愿意在门诊做检查，无形中直接增加了住院时间。
对此，林加兴表示，既然医保基金有所结余，为何不能将大病的门诊检查纳入报销体系内?对医保基金而言，保方是支付方，医方是医疗服务提供者，患方是消费者。
“因此我建议医保政策作出如下调整，原则上除急诊手术外，手术病人应该在门诊完成术前检查。术前检查费用由医保支付，不增加患者的医疗负担”，他介绍，住院只为检查，这部分住院时间对患者来说是本来不必要的，对医院来说影响床位的周转利用率，对医保基金来说增加了床位等费用支出。
柳河县始终把农民参与、农民监督、农民知情作为新农合资金运转的重要部分，将新农合基金运转情况及时向社会公布、公示，主动接受群众监督，建立信访内容核查、反馈机制，同时开展新农合基金管理的联合监督检查，及时排查和消除基金安全隐患，保证了基金安全有效运转。
利用省新农合信息平台保持实时监控。通过对参合农民信息、入院诊断、医疗费用明细项目、报销金额计算等情况，随时掌握基金使用情况，实现管理信息化、数字化、科学化。
加大资料审核力度。该县合管办采取每月交叉、随机确定各定点医疗机构审核人员方式进行资料审核，书写审核记录，对发现的违规行为提出警告及整改措施，对违规支出不予拨付。
加强现场督导检查。根据网上审核及资料审核中发现的问题，每月深入定点医疗机构和农户家中，现场对医疗机构服务管理、报销流程等进行检查，防止医疗机构违规套取基金行为，确保基金安全。
建立稽查制度。不定期、不打招呼，深入病房询问病患，查实医疗文书，通过电话查询、入户回访、联合卫生、公安、交警等相关部门比对等方式，对发生大额费用及有疑问的患者跟踪核查，对意外伤害等特殊患者全面调查。
加强协议管理。卫生局在与各定点医疗机构签订服务协议基础上，建立协议抵押金及协议医师管理制度，明确违约责任及处理办法，从制度上约束违规行为。
加强数据分析。坚持月分析、季对比，为监管工作找准重点。通过加大监管力度，加强内部约束，全县医疗服务行为日趋规范，人均费用上涨得到了有效控制。
综上所述，柳河县分别通过互联网手段实现线上的数据汇总、分析以及实时监控；线下的现场指导、资料审核和稽查，有力的排查基金安全因素，消除风险隐患，保障新农合基金安全的有效的进行运转。
日前，国家卫生计生委通报了全国新农合制度建设“回头看”活动进展情况，并明确了今年新农合工作的着力点。
去年9月，国家卫生计生委在全国部署开展了新农合制度建设“回头看”活动。通报指出，各省卫生计生部门根据活动总体要求统一部署，联合相关部门查找在新农合制度建设中的薄弱环节和突出问题，追缴扣拨了违规基金，处理了相关医疗机构和相关人员，健全完善了相关规章制度，保障了新农合基金安全运行。根据通报，在“回头看”活动中，各地在加强基金运行管理制度建设、完善信息化监管手段、加强定点医疗机构监管、加强报销费用核查工作4个方面，不断强化新农合制度。比如，安徽省每季度召开新农合运行分析会，对重点指标异常地区新农合负责人和医疗机构负责人进行约谈；河北省定期对各地基金支出和定点医疗机构主要运行指标进行风险评估，将基金安全预警等级由低到高分为一级黄色预警、二级橙色预警和三级红色预警，分类监管；甘肃省将新农合信息平台接入省内政务专网运行，实现与财政、人社、统计、公安等单位的互联互通。
国家卫生计生委基层司相关负责人表示，国家卫生计生委今年将积极落实“回头看”工作的主要成果，加强基金监管，健全完善新农合管理和运行制度，进一步稳定参合率，推进新农合大病保障和城乡居民大病保险工作，提高农民受益水平。同时在总结现行筹资机制特点的基础上，会同财政部等相关部门加强研究，探索建立合理稳定的筹资增长机制，特别是农民个人缴费与农民收入水平衔接的增长机制。
相信大家读完这篇文章以后，大家对于卫计委落实“回头看”政策三大预警机制确保社保基金安全运行已经有很深的了解了。此次卫计委的回头看政策推动了城乡医保政策与新农合医保的大病保险制度。
严把稽核关,该局做好住院稽核工作,要求严格掌握入院、出院指征和标准，不得违反医疗规范和常规，随意放宽入院指征，接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。
严把检查关,该局采取年终检查和日常巡查相结合、普查和抽查相结、联合检查和专项整治相结合、网络监控与现场核查相结合、明查与暗访相结合等形式,依据医疗机构的病历病案、医嘱、处方药方、检查化验单、每日费用清单等，重点核查病情记录与用药是否相符,是否存在重复检查和过度治疗,遏止挂床住院、冒名住院、重复检查、滥用抗生素、小病大治、多开药、开大处方等现象，对违规处方权医师视情节轻重作出扣除定岗医师相应积分的处理；对违规造成医保基金损失的医院和药店，进行扣除违约金的处罚，并给予通报，要求进行限期整改，有效遏制违规行为的发生。
严把报账关,该局工作人员认真做好医疗费的稽核和复核工作，对不符合规定的医疗费予以踢除，每笔医疗费必须经业务人员、业务科负责人、财务人员以及局领导签字方可报支。
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