买保险,最担心拒赔。现在不少家庭都开始考虑购买保险,防止如果大病或有什么意外,父母孩子没有依靠。但是买保险,又担心被坑,毕竟很多人都说保险不赔。
那么,如果真遇到了这样的事,保险拒赔怎么办呢?
今天,我们就通过“女子患癌保险拒赔,法院判决赔付16万”的案例说起。同时,我也会分享一些保险拒赔最容易出现的问题,希望对大家有所帮助!
1、真实案例
2016年11月,张某的妻子吴某(化名)经医院检查,发现了因颈部淋巴结继发恶性肿瘤等病症,于是前往江苏省某医院住院治疗,经手术好转后出院。
随后,张某想起2013年曾为吴某在某保险公司投保了一份终身型保险,同时附加了16万的重疾险保额。于是,他向保险公司申请赔付这16万的重疾保险金。
但是万万没想到,几天后保险公司在理赔审查后,给出的答案是:拒赔。
“交了3年保费,结果出险竟然不赔?”
2、案例分析
明明都确诊了恶性肿瘤,又在重疾险保障范围内,保险公司为什么拒赔?
原来,这件事另有蹊跷。保险公司认为吴某“带病投保”。
保险公司发现,在2012年时吴某就因患又“甲状腺乳头状癌”在江苏省医院住院治疗,并进行了手术。但是,在投保时却没有告知保险公司此事,于是有权解除合同,拒赔理赔。
但是,吴某一家却有不同的说法:“当时投保的时候,保险公司业务员根本没有询问我既往病史、健康情况这些,现在又说我“带病投保”,怎么能是我们的责任?”
法院如何判决?
法院认为,首先保险公司业务员没有按“健康告知表”详细询问,是保险公司管理上出现问题,不应该由投保人承担责任。
其次根据保险法第16条,明确保险公司行使合同解除权的时间限制为2年。而保险公司本应该知道而且有能力在法律规定的2年时间内,对吴某的情况进行审核,但是却没有这样做。
最终,双方交由法院审理,法院判决保险公司赔付吴某16万。
3、知识科普,如何理赔?
保险法规定的诚实信用原则,不仅仅是针对需要如实告知情况的我们,还有需要尽到自身责任的保险业务员和保险公司,这样对于双方才是公平的,不然到了法院自有司法进行评定。
同时,保险理赔也是有技巧的,今天我再来分享两个方法:
1、两年不可抗辩
“两年不可抗辩”也就是俗称的有病扛过两年一定赔,事实上这个说法很有问题,一般是保险业务员为了诱导客户购买保险,故意这么说。
原则上的认定方法是:你投保时,保险公司会让你填一个身体健康告知表,你只需要按实际写就可以了,保险公司看完后还让你参保,满两年后出险他们就得赔。而如果出现,保险员代填、误导填写等情况,或者遗失你的健康申明,只要满两年,保险公司是必赔的。
因为,这样的责任都是保险公司自身的原因,法律给它2年时间审核,时间一过不得无故解除合同。
2、巧用体检证明
买保险,到底要不要体检?
一定有人和你说过,想买保险一定不要去体检。这个说法没错,但是要看情况。
实际上,在“如实告知”环节单凭个人回忆往往容易有所遗漏,这不少人会说自己忘记以前检查过什么记录,有些人还外借医保卡给别人买过药看过病,留下不少不良记录。
而这些都是会导致后期理赔有问题的,所以我们就需要通过体检,来证明你现在投保时的身体是健康的,提高核保的通过率。后期理赔时,防止保险公司拿之前的疾病说事,你可以用最新的体检当作证据。
甲状腺癌患者投保重疾,越来越多的公司已从当初的一刀切拒保,转变为区分不同情况多刀切,附条件承保、延期、加费、拒保等。
甲状腺癌术后多久可以投保重疾呢?什么类型的甲状腺癌可以投保重疾呢❓
回答这个问题,首先要了解一下临床上甲状腺癌的类型及分期:
1、甲状腺癌的类型及分期
分化型甲状腺癌之乳头状癌:最常见,多见于30-45岁女性,恶性程度低,预后好。
分化型甲状腺癌之滤泡状癌:常见于50岁左右中年人,中度恶性。
髓样癌:中度恶性,预后不如乳状状癌。
未分化癌:多见于70岁左右老年人,高度恶性,预后很差,平均存活3-6个月。
甲状腺癌在临床上根据病理类型、年龄、肿瘤浸润程度等,可分为四期。
2、甲状腺癌术后多久可以投保
根据甲状腺癌的类型和分期,术后多久可以投保重疾也就有针对性的答案了。最简单的,未分化癌,患病多久都不能再投保重疾险❗
甲状腺乳头状癌,若客户年龄<45岁:
TN0MO,通常术后6个月便可投保
TN1M0,通常术后6年方可投保
TN1M1,已发生转移,需要术后10年方可投保。
总之根据不同的类型、不同的分期,术后多久投保差距还是较大的,6个月到10年。不同保险公司的核保处理差异也会较大,建议即便是无淋巴结及远处转移的乳头状甲状腺癌最好也在术后1-2年投保或者多投保几家试试。
强调一点,虽然可以投保,但承保时会除外甲状腺癌。
术后可投保的重疾
有的产品,根据健康问询,若所患甲状腺癌已手术切除,癌症病灶已完全切除,病理类型为乳头状癌、滤泡状癌且未发生远处转移、未复发者可投保。
重点强调,符合条件的甲状腺癌患者可投保但甲状腺癌已不在责任范围,仅承担其他恶性肿瘤责任。
总结:甲状腺癌发病率呈上升趋势,患病后还有机会投保恶性肿瘤保险、重大疾病保险,这也是保险姓保的体现之一了。能否抓住机会,和什么相关,相信大家已经知道了!
保险真的想不赔就不赔吗?还是我们忽视了一些细节问题?
今天,小编从“38岁女子患甲状腺癌,30万重疾保险拒赔”的案例讲起,看下为什么保险会拒赔?
真实案例
2019年1月,王女士因为身体不适去医院就诊,最终检查确诊为甲状腺乳头状癌。医生说“不幸的万幸是甲状腺癌,手术后治愈率很高”。
王女士老公想起,王女士去年买了一份保额30万的捆绑型保险,主险寿险+重疾险。随后,他就到保险公司提交了确诊报告和理赔申请,但是万万没想到等来保险公司的回复是:拒赔!
“当时我都要气晕了,一年9000多的保费,现在都白交了?”
王女士一家对此无法接受,并对保险公司提起了诉讼。
案例分析
为什么明明甲状腺癌属于重疾险的理赔范围,保险公司却拒赔呢?
原来,保险理赔员在调查时发现王女士,在90天等待期时检查出有甲状腺结节。
于是,保险公司认为这与随后确诊的甲状腺癌有必然联系,在等待期内已经患有甲状腺癌。于是按等待期内出险,保险公司解除合同并退还了保费的现金价值。
难道,重疾险真的赔不了吗?
并非如此,法院调查发现:首先王女士的甲状腺结节为良性,其次等待期内检查出甲状腺结节不属于重大疾病,并不是确诊甲状腺癌。在保险公司无法证明王女士,等待期内确诊甲状腺癌的情况下,认定以王女士首次医院确诊甲状腺癌为准,也就是90天等待期后。
于是,法院判定保险公司赔付王女士30万元保险金。
重疾险应该如何理赔?知己知彼,才能百战不殆。保险保什么,不保什么,其实都在合同里。但是很多人却往往保险合同也不看,难免就被保险员误导,最后保险拒赔。
重疾险理赔很难吗?实际上都是有技巧的,小编就告诉大家2个重疾险理赔的关键:
1、保险不保什么?看清责任免除
保险不保什么,往往很少有人说,但实际上保险合同里就有,就是责任免除。而且很多人误以为一份保险什么都保,实际上意外险只保意外,医疗险是保疾病医疗,重疾险是保大病重疾,每一种都不一样。
2、保险保什么?看清保障责任
保险保什么?就看保险合同的保障责任,有些业务员说什么都保,确诊就赔都是误导。实际上在2007年,保监会早早就规定了25种重大疾病的保障责任和理赔标准。
另外,很早以前的重疾险是没有轻症的,所以理赔条件更高。现在增加了轻症,一般可以赔付重疾险保额的20%,轻症赔付完还可以继续赔后面的重疾,所以买重疾险一定要选带轻症保障的!
其实,保险买对了,一种就够!但买错了,却只是白花钱!那么,我们如何让一张保单,成为家庭最坚实的保障?
但对于甲状腺癌,你了解多少?对于甲状腺结节和其他甲状腺疾病,你又了解多少?
今天我们就来给大家扒一扒“甲状腺”的这些事儿。
甲状腺疾病包括哪些?甲状腺结节和甲状腺癌有多大的关系?
甲状腺疾病一般包括甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减低(甲减)、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌等。如果被保人曾出现过以上疾病,投保时一般都有必要告知。
甲状腺疾病主要通过甲状腺功能检查和甲状腺B超检查进行诊断,前者主要检查甲状腺激素分泌是否正常,后者主要用于发现甲状腺结节。
其中,甲状腺结节在健康人群中的检出率可以高达20%~76%,因此也最受关注。由于甲状腺结节有机会发展成甲状腺癌,且近几年甲状腺癌的理赔个案数量不断飙升,已成为重疾险理赔的最大头,因此保险公司对甲状腺结节的核保都会比较谨慎。
不过,95%以上的甲状腺结节都为良性,一般对身体影响不大,甚至可自行消退,因此无须恐慌;而恶变结节占比仅不到5%,即便不幸罹患甲状腺癌,只要经规范治疗,绝大多数情况也可完全治愈。
那么,各类甲状腺疾病对投保分别有怎样的影响?甲状腺功能亢进(甲亢)
甲亢是甲状腺激素生成过多所致的一组内分泌疾病。
① 一旦确诊,未治疗或治疗效果欠佳(心电图异常),投保通常延期处理;
② 若药物治疗后,甲功检查正常,则投保寿险可标准体承保,重疾险有可能需加费承保;
③ 若药物治疗已结束超过半年,甲功正常,则寿险、重疾险皆有机会标准体承保。
甲状腺功能减低(甲减)
与甲亢相反,甲减指体内甲状腺激素不足或甲状腺激素作用减弱的一种疾病状态。
① 先天性甲减通常发生在小朋友身上,通常需要延期至幼儿园入学(甚至成年),再视智力、身体发育情况综合评估;
② 后天性甲减若控制不住病情(粘液性水肿、心脏病),通常会被延期或拒保;
③ 若甲功控制正常超过1年,投保寿险可标准体承保,重疾险则一般是加费承保。
甲状腺炎
甲状腺炎是由感染、自身免疫等多种因素引起的甲状腺组织炎症,表现为甲状腺局部症状及甲状腺的激素水平异常。
甲状腺炎分类较复杂,这里只讨论最常见的自免疫性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎。若治疗后无甲状腺功能异常(甲亢/甲减),或无症状不需治疗者,投保寿险一般可标准体承保,重疾险一般以标准体承保或加费承保(视不同保险公司的风控政策)。
甲状腺结节
甲状腺结节是指甲状腺腺体内的肿块。这是甲状腺疾病最常见的表现形式。
对于甲状腺结节,保险公司主要根据其良恶性给出不同的核保结果。甲状腺的良恶性主要由甲状腺B超的TI-RADS检查结果鉴定:TI-RADS级别为1级、2级、3级的,一般为良性,4级或4级以上结节则恶变可能性较高。
① 如果检查结果为偏良性的结节,即TI-RADS级别为1级、2级、3级,则投保寿险一般可标准体承保,重疾险则会除外甲状腺癌责任;
② 如果检查结果为偏恶性的结节,即TI-RADS级别为4级或4级以上,则投保重疾险一般会延期或拒保。
甲状腺癌
甲状腺癌是发生于甲状腺的恶性肿瘤。甲状腺癌预后良好,10年生存率有80-90%。
遗憾的是,就目前而言,对于恶性肿瘤病史,即便是治愈率比较高的甲状腺癌,成功投保健康险的难度依旧很大。
结语
虽然甲状腺癌是较温和的恶性肿瘤,但只要是癌症大家就不应该忽视其带来的风险,就临床上来看,仍然有不少复发、转移以至于夺取患者生命的甲状腺癌。
一方面大家要注意起生活环境和生活方式,降低甲状腺癌的发生概率,另一方面也要提早购置好保险,为小概率的不幸做好一切准备,这样才能最大程度的降低甲状腺癌可能带来的伤害。
为什么原位癌不属于重大疾病
原位癌属重大疾病范围吗?有很多客户都在问?既然是原位癌,有癌字,那他就属于重大疾病范围,为什么原位癌就不给理赔呢?
那到底原位癌属不属于重大疾病范围呢?我们来看一下,原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生(重度)累及上皮的全层,但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。多发生在生殖系统。例如:子宫颈、食管及皮肤的原位癌。常见的原位癌有皮肤原位癌、子宫颈原位癌、胃原位癌、直肠原位癌、乳腺导管内癌和乳房小叶间原位癌、膀胱原位癌、前列腺原位癌。
因为原位癌没有形成浸润和转移,不符合癌症的特点,所以它并不是真正的“癌”.如果能及时发现,尽早切除或给予其他适当治疗,完全可以达到治愈的目的。所谓癌症的早期发现,最理想的也就是发现原位癌,这时治疗效果极佳。例如,最早期的子宫颈癌是原位癌,病人没有自觉症状,肉眼也看不出癌变,通过子宫颈癌普查,采用宫颈细胞涂片的方法可以发现它,如果及时予以治疗.治愈率可达100%。
从2007年4月3日起开始实施的《重大疾病的疾病定义使用规范》,就将原位癌排除在重疾险的保障范围之外,这在投保人中引起广泛争议。
《规定》同时表示,在恶性肿瘤一项中,有6种情况不在保障范围之内,其中包括原位癌。
由于原位癌的定义过于专业,大多数投保人甚至保险从业人员对其容易产生以下两种误解,一是将原位癌理解为尚未发生转移的癌,癌症只有发生远处转移才符合赔付条件;二是将原发癌等同于原位癌。以前甚至发生过因理赔人员业务知识欠缺,将部分尚未发生转移的浸润癌、原发癌当成原位癌而拒赔的事件。
原位癌是癌的最早期,故又称为0期癌。从原位癌到浸润癌大概要5-10年的时间;原位癌偶尔可自行消退,通常不会危及生命,甚至没有任何不适症状;原位癌的治疗也相对简单,如子宫原位癌通常的治疗方法是把子宫切除,而无需做化疗,因此原位癌属于非危及生命的恶性肿瘤。所以原位癌一般都被列在免赔范围内,但现在也有的公司把原位癌作为轻症重疾进行理赔,重疾保额的20%.
所以亲爱的业务伙伴们及客户朋友们,现在应该知道为什么原位癌不属于重疾范围了吧?
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