4月6日讯：万州区近日推行新举措，实行生育保险医疗费用联网结算，参保职工报销生育费用更方便。一改以往参保职工先垫付医疗费、再报销生育待遇的方式为生育医疗机构直接垫付结算。
万州区社保局相关负责人称，新举措实施以来，区社保局联动全区10家定点生育医疗机构联网结算生育医疗费2079人次，支付生育待遇467万元。
为了广泛宣传新举措，提高政策知晓率，全区进行政策宣传与流程提示。开设窗口热线电话，及时解答来电咨询；印制政策要点及服务流程宣传单5000张，采取定点医疗机构公示栏张贴、参保单位定时宣传、公共场所定点发放等形式告知参保职工；制作视频于服务大厅窗口显示屏上滚动播放。
联网结算实施后，凡市内参保职工在万州生育定点医疗机构进行生育、终止妊娠、治疗并发症、实施计划生育手术的，均可由生育医疗机构对符合生育基金支付的医疗费用进行结算并直接垫付。为及时兑现生育待遇，区社保局积极协调、双重联动，实现一站式服务到位。联动辖区10家定点生育医疗机构，审核生育服务证、身份证、出生医学证明、产前检查发票等资料要件，为其支付垫付金额；联动上级部门及其他区县，积极沟通，紧密协调，统一步调，确保跨区县生育的参保职工及时享受待遇。
严把政策关，坚持按规审核、定期审核、逐一审核，严格按照初复审流程层层把关、从严办理。结合病历核定生育医疗费用明细和并发症治疗报销额度，核对资料要件是否齐全，根据计划生育相关条例和生育保险政策支付报销金额。
延伸阅读
医疗费用结算方式
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条之规定，参保居民在定点医疗机构发生的门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构进行结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的，应当自出院(门诊结算)之日起6个月内办理，逾期不予办理。
如何结算门诊医疗费用
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第一款之规定，参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户结算使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定进行结算。
门诊大病医疗费用结算标准
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第二款之规定，门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付。
门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下：(1)冠心病：800元/人;(2)高血压(高危组)：800元/人(3)糠尿病：800元/人;(4)甲亢：800元/人;(5)慢性肝炎治疗巩固期：800元/人;(6)慢性阻塞性肺疾病：800元/人;(7)银屑病：800元/人;(8)精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)：1000元/人;(9)类风湿性关节炎：1000元/人;(10)脑血管疾病后遗症期：1000元/人;(11)系统性红斑狼疮：1000元/人;(12)帕金森氏综合症：1000元/人;(13)慢性充血性心衰：1000元/人;(14)肝硬化：1000元/人;(15)结核病活动期：1500元/人;(16)再生障碍性贫血：2500元/人;(17)重型和中间型地中海贫血：10000元/人;(18)血友病：10000元/人;(19)慢性肾功能不全(非透析治疗)：2500元/人;(20)慢性肾功能不全(透析治疗)：25000元/人;(21)各种恶性肿瘤(非放、化疗)：10000元/人;(22)各种恶性肿瘤(放、化疗)：25000元/人;
3月2日，从日照市人社局获悉，日照市将加强生育医疗机构规范化管理，积极推行生育保险医疗费联网结算办法，目前市直与五家医院签订了定点协议，实现了直接联网结算。
目前市直与五家医院签订了定点协议，并实现了直接联网结算。协议医疗机构分别是日照市人民医院、日照市中医医院、东港区人民医院、日照港口医院、日照市妇幼保健院、东港区妇幼保健院。其他区县也分别在本辖区签订了自己的定点医院。
女职工到定点医疗机构生育（含计划生育手术）时，生育医疗费定额包干部分由生育保险经办机构与定点医疗机构直接结算。超额部分由职工自行结算；低于规定定额包干标准的，由定点医疗机构将差额部分发给生育职工。
参保单位生育女职工到定点医疗机构生育、实施计划生育手术时，由用人单位或女职工本人持身份证、《结婚证》、《育龄妇女基础信息卡》、《计划生育服务手册》或《生育证》，到参保地生育保险经办机构进行享受生育保险待遇资格认定。符合条件的，由生育保险经办机构印发《职工享受生育保险待遇资格认定通知单》。市医保中心对参保女职工因急诊、急救生育就医先自行垫付，待出院后到市医保中心核销费用；对参保女职工因单位工作性质或因工作需要短时间或长期在异地工作生育就医的，先由单位申报，经市医保中心同意、备案后方可就医。
生育保险与医保、计生政策如何衔接？生育、医保基金分别支付哪些医疗费用？参保职工到哪个经办机构结算报销？……随着我市职工生育保险新政1月1日起实施，不少市民对这些问题非常关注。记者昨日从市人社局获悉，为保证职工生育保险待遇得到落实，人社部门已于近日发出通知，明确新政执行中的有关规定，标志着新政正式落地。
根据《江苏省职工生育保险规定》和省人社厅文件规定，职工生育保险待遇主要由生育保险基金支付。其中，参加职工医保的女性灵活就业人员和女性退休人员，生育的医疗费用由职工医保基金按规定支付。据了解，按照人口和计划生育法律法规，国家规定免费提供的计划生育技术服务，如上环、取环、引产等基本项目的医疗费用，生育和医保基金均不予支付。
为做好生育与医保政策的衔接，明确经办机构职责划分，市人社局通知明确，参加生育保险的女职工在分娩住院期间，诊治因生育引起并发症、合并症的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算。其他期间产生并发症、合并症的医疗费用，按职工医保政策规定支付，市医保结算中心负责结算。
据了解，参加生育保险的女职工因实施计划生育手术引起并发症，在手术和住院期间的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算；手术或出院后产生的医疗费用，按照职工医保政策规定支付，市医保结算中心负责结算。
参加生育保险的在职女职工发生的计划生育的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算。
而参加生育保险的男职工的未就业配偶，如果参加本市居民医保的，住院分娩（含产前检查）的医疗费用，由居民医保基金按定额标准给予补助，市医保结算中心负责结算，生育保险基金不再另行支付。如果未就业配偶没有参加医保（职工医保、居民医保或新农合）的，按照女职工生育的医疗费用标准的50%享受待遇，市社保基金支付中心负责结算。
据市人社局医保处负责人介绍，根据生育保险新政，新生儿出生七天内发生的医疗费用，调整为由居民医保基金按政策规定支付，市医保结算中心负责结算。其中，出生后三个月内参保的，自出生之日起发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付；出生三个月后参保的，自缴费次月起发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。
通知同时明确，部省属等驻镇单位应按照属地原则，参加本市职工生育保险，由市社保征缴中心负责办理参保登记和统一基金征缴。
记者昨日了解到，为贯彻实施生育保险新政，市人社局正牵头财政、卫生等部门及相关医院，研究提高住院分娩报销等具体结算标准。
9月11日讯：近日，记者从市人社局获悉，新修订的《阳江市职工生育保险办法》（以下简称《办法》）正式施行。《办法》规定，生育保险待遇除包括生育医疗费用外，增加了生育津贴，职工生育保险待遇得到大幅度提高。
《办法》进一步充实了生育保险的保障项目。以前生育保险待遇是以当地上年度职工月平均工资为基数，按照一定的比例由生育保险基金一次性支付生育保险待遇（含孕期检查费和营养费）和男配偶假期津贴。修订后的《办法》规定，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。职工享受的生育医疗费用包含产前检查费用、分娩住院费用和施行计划生育手术的医疗费用。对符合《办法》规定的生育医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构按照定额标准直接结算，个人不用负担，改变了原来“先垫支后报销”的传统做法。
《办法》规定，职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。
“办法”将由生育保险，扩大到失业，退休人员和工人失业的配偶。劳动者失业前的生育保险，按照《细则》中规定的相关生育产生的医疗费用，以及职工符合要求的《细则》中的的医疗费用，可以由生育保险支付。
第一步
首先，生育住院要进行登记。参保女职工应选择烟台公布的生育保险定点医院生育，住院时应首先持身份证或社保卡到定点医院医保办进行登记。进行生育登记，既是对参保职工身份的确认，又能保证参保职工获得协议规定的良好的医疗服务。
第二步
定点医院使用范围外项目应征得参保职工或其亲属同意。参保职工住院生育，定点医院应使用生育保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。使用目录范围以外的项目，应事先征得参保职工或其近亲属的同意，并签订书面协议，范围外项目的费用由参保职工个人负担。定点医疗未征得同意，擅自使用范围外项目的，参保职工有权要求定点医院承担相关费用。
第三步
出院办理结算要提供相关材料。参保女职工生育出院，应首先支付住院医疗费用。待在医院办理完婴儿出生医学证明和在街道办理完一孩生育登记本或生育证后，持本人身份证、结婚证、一孩生育登记本（或计划生育服务手册、生育证）、婴儿出生医学证明（或婴儿死亡证明）原件（复印件）和住院费用原始票据，到定点医院办理结算。
据实结算范围
女职工生育（包括顺产和剖宫产两种情况）、因生育而引起的疾病以及生育合并其他疾病（限分娩时）而产生的符合生育保险药品目录、诊疗项目以及服务设施目录内的医疗费用，均属于据实结算的范围之内。不设起付标准线，并且不规定自付比例。
湘潭市医保局相关负责人介绍，评审专家主要审查医院是否有过度检查、过度治疗、自立名目收费、套用标准收费等违规行为。
从今年6月至10月，专家们有计划地对全市10多家医疗机构的病历进行了评审，共抽调医保住院病历700多份。评审中发现医疗机构存在的问题主要有：一是入出院指征和ICU入出科指征把握不严格;二是过度检查、无指征检查、重复检查、自设套餐检查;三是滥用抗生素、辅助药物、中成药及一次性耗材，超药品适应症或超医保药品目录限制范围用药;四是过度治疗，滥用康复理疗项目;五是换名称将自付项目纳入统筹支出;六是虚构、虚增费用;七是分解收费、超标收费、自立名目收费、套用标准收费等违规问题。湘潭市医保局介绍，自评审以来，住院医疗费用增长速度明显放缓，10月份出现零增长。住院次均费用也下降明显，第三季度人均住院费用下降305元，个别医院下降1000多元。医保监审人员经常在日常稽核中发现了一些过度医疗的案例，但医疗机构总是找专业理由推脱。因此，湘潭医保局聘请省、市知名医疗专家、教授成立了医保医疗费用评审专家库，成员100多人，其中高级医疗专家80多人，长期从事医疗保险相关管理和研究的专家20多人，通过评审专家对医院随机抽取的医保病历进行客观公正的分析评审，及时发现医疗机构存在的不合理医疗行为与违规收费，加强医保审核、监管工作。
一是查病历医嘱，详细了解参保病人出入院时间、用药情况，看医院医嘱内容是否与县社保局中心端数据一致，是否存在“两面三刀式”乱收费；二是查治疗病种，查看医院收费项目（包括药品、检查项目等）是否与该病种一致，是否存在“移花接木式”收取高价病种费用问题；三是查检查项目是否合理科学，有无重复检查，看检查项目是否有相应的报告单，是否存在“空手套白狼式”的多收费问题；四是查床位费，看是否存在“自我抬举式”超标准（超天数）收费问题；五是查慢性病门诊治疗，看是否存在治疗病种与处方药品不一致、用药超慢病范围、是否按规定时间开药等情况，“沆瀣一气式”联合套取医保基金行为。通过上述举措，社保费审工作实现了由金额审核为主向项目合理性审核为主的转变。
在网上审核各定点医疗机构3月费用时，县社保局发现2家定点医疗机构费用疑似出现不合理增长，增长幅度均超过100%，同时对2家乡镇卫生院分院出现在无辅助检查的情况下当月费用达10万元以上的情况启动纸质病历“二次审核”。
对一经查实存在上述问题的费用，一律不予报销。对涉及违反《医疗保险定点医疗机构服务协议》的，一律移交社保稽核专门部门进一步稽核查处，查实后处以2-5倍不等的违约金。对涉嫌金额巨大的违纪违法行为，一律移交纪检监察、司法机关严肃查处。
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