意外险，保费便宜，购买条件也很少受限制，很多人都愿意为自己购置这样一份保障。
但也有人在发生意外后，出现了理赔困难的现象，于是开始大骂保险公司是骗子公司，发生了意外竟然拒赔？
保险公司听到这里估计就万分委屈了，责任免除中写的很详细，明确标注了某些意外保险公司是不赔的。
投保人因为粗心大意忽略了重要的免责条款，对自己也是一种不负责任的行为。
我们需要明确的两个定义：意外险的定义：意外伤害保险（Accident Injury Insurance ）是以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。
意外伤害事故的定义：指外来的，突发的，非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
因此接下来就要敲黑板，划重点了！
只有满足以上加粗的六个条件，才可以获得赔付。那么哪些常见情况是意外险是不赔付的？
一起来看一下：
NO.1：猝死不赔现代人生活节奏快、工作压力大，猝死死亡率逐年升高。但是意外险对于猝死这一情况是不进行理赔的。
实际上，猝死多因体内潜在的进行性“疾病”在某种因素的作用下突然发生，因此在保险业内一般都认定“猝死”是因疾病死亡，并不符合意外险的保障范围。
如若是长期的过度疲劳导致身体的超负荷运转，自然也并非属于“突发”。综上所述，过劳猝死意外险不受理。
NO.2：中暑死亡不赔医学上认为中暑是一种疾病，主要是因为人长时间在高温之下，导致身体机能出现了一定的变化，需要较长的一段时间来发生。同时，中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，因此中暑死亡并不在意外险的赔偿范围内。
NO.3：高原反应不赔高原反应是人人都可预知的情况。当选择去西藏等海拔较高的地方游玩时，事先就需要做好高原反应的防御措施。“意外”发生实际上并不符合“突发的、不可预见”这一条件，且高原反应与自身的身体状态有关系，严格来讲是一种病理反应。因此不受获赔。
NO.4：妊娠意外不赔多数意外险产品已经明确将妊娠意外、流产等列入免责条款。
因为被保险人在怀孕期间发生意外的风险大大增加，想要在怀孕期间获得保障，就需要投保专门的孕妇保险。
NO.5：个体中毒不赔食物中毒实际上符合“外来的，突发的，非本意的，非疾病的”这四要素，因此倘若发生3人或3人以上的集体中毒事件，意外险是进行理赔的。
但倘若发生个体食物中毒事件，则不赔。原因是个体食物中毒的原因较不明确，可能与个人体质相关，引发了肠胃疾病；也可能是刻意为之，无法排除“自杀”情况。因此保险公司不受理个人食物中毒案件。
NO.6：探险身亡不赔许多保险公司的意外险将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以攀岩坠亡是不赔的。
当然在一些特殊情况下，以及一些为特定人群准备的意外险产品上，保险公司是承保这些高危项目的，不过对于承保人有严格限制，保费的额度也有很大的提高。
NO.7：摔倒死亡不赔身体健康的情况下，摔倒可能只会导致擦伤、骨折等现象。但倘若摔倒致死，很大原因并不仅仅是摔了一跤这么简单。摔倒致死只是诱因，罪魁祸首可能是由于被保人的体内疾病（如脑血管破裂、心脏病等等），这就是保险赔付的近因原则。
NO.8：手术意外死亡不赔施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过常某本人同意的，也就是说在手术之前被保人就已经知道手术存在着很大的风险。因此手术死亡的近因并不是因为意外，而是疾病。
一定要记住“意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。”
但不管怎么样，上述八种情况在意外之中仅占小部分。
根据统计局显示数据：在中国，每年非正常死亡人数超过320万。
庞大的数字背后，是残酷的现实，而意外险仍旧是我们抵抗风险入侵的重要手段。
看清免责条款，选择适合自己的意外险，合理配置，才能让保险真正成为我们的保护伞
扩展阅读
意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害，而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。因此，在购买意外险时，首先必须弄明白意外险理赔中哪些意外不在意外险赔付范围内。本文将为您介绍常见的意外险拒赔的8种情况。
非意外险赔付范围1：妊娠意外
张女士购买了某保险公司的一款意外险产品，几个月后发生了一场意外。原来张女士有了身孕，出门行动不便，不小心摔了一跤，身上出现几处明显伤痕，张女士担心孩子别有什么影响，只好到医院就诊，医生建议住院观察治疗。10几天后张女士出院，成功保胎，伤痕也无大碍。出院后，张女士想到之前购买的意外险，便到保险公司进行理赔，可最终遭到保险公司的拒绝，理由是：张女士由于怀孕，即使造成意外也属于保险公司免责条款范围内。
温馨提示：就被保险人妊娠来讲，这时的意外风险肯定会进一步增加，所以，多数保险公司的意外险产品都会把“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。如果被保险人处在妊娠期，而想要在此期间让自己得到全面的意外保障，现在也不是没有保险产品可保，像母婴综合保险就是不错的选择。
非意外险赔付范围2：个体食物中毒
天热时食物容易腐烂变质，可孙大婶家没有冰箱，食物也只好常温储藏。一个周末，说好女儿全家来吃饭，可菜做好了，女儿来电话说单位临时加班来不了。菜做了不少，孙大婶觉得吃一顿后剩下的菜倒了可惜，所以第二天再接着吃，没想到这一吃，吃出了状况。孙大婶出现了肚子痛、呕吐等状况，到了医院经医生诊断，属于食物中毒。因孙大婶之前购买了意外医疗险，所以“病”好后，便到保险公司要求赔偿，最终却被保险公司拒绝，原因是个体食物中毒不在意外范围之内。
温馨提示：如果说食物中毒，它符合“非本意的、外来的、突发事件”这些要素，属于意外事故。但细菌感染的食物中毒引起当事人患上肠胃疾病，也可能是与个人体质有关。一般情况下，如果是3人或3人以上集体食物中毒，可视为意外事故，而如果是个人食物中毒，往往就会被视为是个案，保险公司对这种“意外”不赔。
非意外险赔付范围3：因病摔倒死亡
身有某些疾病的马老先生在雨天和老伴出门时，由于路滑，不慎滑倒。正常情况，一般人摔倒最多骨折，可当马老先生的老伴把他扶起时，马老先生已经不能自主呼吸。马老先生的老伴赶紧拦了一辆出租车把他送到医院，尽管路上没有耽搁，最终马老先生还是经抢救无效，不久便离开了人世。由于马老先生曾买过意外险，他的老伴便到保险公司要求理赔，可最终的结果是，保险公司拒绝了马老先生老伴的请求，理由是，张老先生原本就是一个“病人”。
温馨提示：对于保险公司的这种拒赔，很多客户可能都不理解。可是如果换位思考，假如是身体健康的人，即使也出现了这种意外，正常情况下是不会死亡的，最多也就是骨折。以这起事故来讲，假如真正导致被保险人死亡的是其自身的疾病，只不过滑倒是个诱因，也就是说，滑倒对被保险人的死亡并不能起到决定性的作用，这也就是保险赔付中所说的“近因原则”，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据。
非意外险赔付范围4：过劳猝死
陈先生为了让家里的日子过得更好，所以便找了份兼职，白天一份工，晚上一份工，没想到由于过度劳累晕倒了，等送到医院，陈先生已经停止了呼吸。后经医生诊断，陈先生属于“猝死”。因陈先生购买过意外险，爱人便拿着相关证明到保险公司要求理赔，可等到的结果是保险公司不予理赔，理由很简单，“猝死不是意外”。对此，陈先生的爱人非常不理解，很明显就是突然发生的死亡，怎么不是意外呢？
温馨提示：过劳猝死可以说是因长期的疲劳而造成的，对当事人来讲，让自己的身体超负荷运转，任由耗竭而导致死亡，对于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成，所以意外险不会进行赔偿。为避免过劳猝死，每个人都不要给自己太大的负担，珍爱生命最重要。
非意外险赔付范围5：中暑身故
今年夏天，钱女士步行回家时，突然晕倒，几个好心的路人把她送到了就近的医院，可遗憾的是，钱女士因抢救无效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一份意外险，所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生没想到的是，保险公司拒绝理赔，理由是，保险公司认为李先生爱人的中暑死亡不属意外死亡。
温馨提示：对于中暑可以说是一种疾病，它对患者而言和他们的身体机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲，它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然，在很大程度上中暑是可以预见的，被保险人可以避免。所以，中暑不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好防暑工作。
非意外险赔付范围6：高原反应死亡
米大爷一直有想去拉萨旅游的愿望，虽最终成行，可去拉萨也成了他人生的终点。在拉萨旅游的第四天，米大爷突然出现高原反应，最终因医治无效去世。米大爷购买过意外险，家人在悲痛之余，来到保险公司索赔，可最终得到保险公司拒偿的消息，理由是，米大爷产生高原反应并不是“意外”。
温馨提示：对于高原的缺氧是完全可以预知的，从根本上说不符合意外险“突发的、不可预见的”这一定义要素。另外，米大爷毕竟岁数大了，高原反应的产生并不一定来自“意外”，与自身身体原因有一定关系。
非意外险赔付范围7：冲浪溺水身故
喜欢寻求刺激的柳先生相约朋友去海边冲浪，在出发之前，他和朋友们各自购买了一份短期意外险。最终，由于安全装备有限，在冲浪进行过程中，柳先生突然掉入水中，因不能及时施救，且水比较深，最终柳先生溺水身亡。事后，柳先生家人到保险公司索赔时，保险公司却做出了拒赔的决定，理由是，柳先生购买的这份保险承保范围中，攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失都在保险公司免责范围之内。
温馨提示：在寿险的意外伤害条款中，一般都明确规定，如被保险人是“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的”，保险公司不给予赔偿。当然在特殊情况下，保险公司的某些产品也包含一些高危的运动项目。但对投保人却有严格限制，且在标准保费的基础上也做了很大提高。
非意外险赔付范围8：手术意外死亡
为避免因自己发生意外伤害后有所“保障”，刘先生便到保险公司为自己购买了意外险。不久后，刘先生患了急性化脓性梗阻性胆管炎。因病情严重，医生建议刘先生通过手术进行治疗，没想到就是这场手术意外让刘先生离开了人世。刘先生过世后，他的家属到保险公司索赔，可保险公司不予理赔，理由是，刘先生并不属于遭受意外伤害死亡，而是属于疾病手术过程中的意外死亡，保险公司不予赔付。
温馨提示：刘先生进行手术，是因为疾病，并不是意外伤害，不符合意外死亡的条件，并且他事先就应该知道手术可能存在的风险，所以刘先生的家属拿不到保险公司的理赔款也是情理之中的事。
意外险理赔需满足四大要素
保险人士表示，意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害，而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。这里的身体是指被保险人的自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。
而所谓外来的，指伤害原因为被保险人自身之外的因素作用所致。如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素需致人体外表或内在留有损害迹象。所谓突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害不属于意外伤害，如长期在恶劣环境下工作造成的职业病与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害。所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆发性肝炎，均为疾病所致的伤害。
只有以上四要素对构成意外伤害缺一不可，对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。
今天，我想来聊聊意外险真实的保障范围~
意外险保障功能：意外导致的身故、伤残，医疗，意外住院津贴。
意外伤残赔付：
根据《伤残标准定义》来等级比例赔付：
举个例子：小a车祸导致5级残疾，自己有50万意外险，保险公司会按照50*50%赔付25万。如果是身故和1级残疾就是全残，都会赔付100%，也就是50万。
意外医疗的报销：
绝大多数意外险医疗只报销社保的内用药，不含进口药和自费药。报销额度大多数是1万-5万封顶，额度不高范围不广，略显得鸡肋，建议医疗险来覆盖最全面。
意外身故和伤残的180天的条款限制：
自意外事故发生之日起180日内因该事故身故的，按约定意外身故金赔付。超过180天尚未治疗结束，会按第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。
采取就近原则，超过180天后的身故或伤残难以判断是否是由意外导致的。这个条款在意外险都会包含，各位要清晰了解即可。
意外住院津贴：
意外住院，可以根据住院天数来领取津贴，领取天数常见是累计180天封顶。
意外险的意外是如何定义？
来看一下，合同是如何写的：
意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
日常生活中，常听的“意外“实际上并不在意外险的赔付范围内！
猝死：
平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡，实际上是疾病身故，只是比较突然，很“意外”发生而已。一般的意外险是不赔付的，除非是包含猝死的特殊意外险。
中暑，高原反应：
中暑是外部气温升高，导致身体内部的一系列病例性变化。中暑从酝酿再到最后的发病乃至产生死亡的后果需要经过一段时间，不是突然发病死亡的，非意外事件。高原反应的原理也是一样。
食物中毒：
3人及3人以上的集体性事物中毒，是意外伤害范围内。3人以下的食物中毒判定会容易纠纷：除非能证明非自身体质引起的。
摔伤：
要分情况讨论：
小A走楼梯不小心摔倒，恰好地板碰撞到脑袋致死，这个是属于意外理赔范围内。
小B走楼梯不小心摔倒，惊吓刺激导致心脏病发而死，这非意外范围内。
手术意外：
比如说做手术过程中，医生操作不当或者手术者本身自己的身体并发症原因导致手术意外身故，也是不属于意外赔付范围。
当然，购买保险还需要注意：除外责任！
第五条：妊娠相关的疾病、
第八条：高风险爱好活动导致意外情况，都是属于除外责任。
因此对于孕妇意外事件和高风险爱好者，购买保险时注意要买特殊保障的意外险。
感觉看下来意外险都很“渣”，要来何用？
前面那些所谓不赔的“意外”无非是大家对合同的误解，那些根本就不是意外险的锅！
意外情况千千万万，只要我们理解清楚，知道哪些不赔，哪些可以赔付，那真正的意外发生的时候，还是能够有所保障的！
意外险最有魅力的地方：
低费率，高杠杆。真的是几百块撬动几十万的意外赔付啊！对于小孩，老人和差旅人士用来叠高意外保额最好不过的选择。
当然，我是建议人手一份的。
毕竟意外和明天，谁知道哪个先来呢？
意外险近年来在保险市场上颇有“人缘”。看似责任简单的意外险，出险理赔时，却往往很难让投保人如愿。那么，如何避开意外险常见理赔问题呢？我们通过案例来了解一下。
案例一：免费获赠的意外险
市民严先生参加了一个保险产品说明会。说明会上，工作人员介绍了一款带有储蓄性质的养老金产品，并称购买该产品可获赠一份意外险保单。严先生为自己和女儿各买了一份。
后来，严先生女儿的脚扭伤，他带着获赠的保单找到保险公司。然而，保险公司工作人员看了一眼说：“你女儿的情况不在承保范围，所以不予赔偿。”原来，保单章程上说只有当被保险人发生意外导致死亡，保险公司才会赔偿。
解析：警惕“免费赠送”了解免责范围
小编提醒大家，生活中，消费者对类似的“赠送”要睁大眼睛，提高警惕。对于意外险而言，被保险人要清楚了解免责范围。包括故意不当行为（如被保险人故意自伤，酒后驾驶，殴斗，醉酒，主动吸食或注射毒品等）或疾病所引发的人身伤害等，其他常见的免责事件还包括：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、探险等高风险运动，战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染等。
案例二：意外险变成责任险
去年十一期间，市民于女士外出旅游。签约前旅行社告诉她“旅游送保险”。后来于女士发现，所谓送的保险是旅行社责任险，受益者是旅行社，而不是她。
解析：“责任”不等于“意外”
外出旅游上保险，大多数消费者都分不清楚旅行社责任险和旅游意外险这两个险种。事实上它们是两个完全不同的概念。
旅行社责任险是一种法定强制保险，是对旅行社在从事旅游业务经营活动中，致使旅游者人身、财产遭受损害应由旅行社承担的责任，承担赔偿保险金责任。其保障的是旅行社而不是旅客。而且，此险种仅为旅行社因疏忽或过失所需承担的积极责任埋单，而旅游者在旅行中，由于自身疾病引起的各种损失或损害、由于旅游者个人过失导致的人身伤亡和财产损失以及由此导致的各种费用等，不在旅行社责任险的赔付范围之内。
而旅游意外险则是指在保险期内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险。该保险一般是由旅行社推荐、游客自主决定是否购买的保险。该险种保障的是旅客而不是旅行社。
此外，市民外出旅游遇到意外时要及时报案。一定要在事故发生3日内拨打报案电话，以免给保险公司查勘、检验等带来困难，这样很可能由被保险人自行承担不必要的损失。国内游客出险就诊时，应尽量到定点医院接受治疗，并将就诊病历、药品明细及各种票据保存好，以便顺利获得赔付。
再有，很多旅游意外险对于赛马、攀岩、探险性漂流、潜水、高山滑雪、滑板、蹦极、冲浪等高风险活动“免责”。因此，投保人在选择旅游险时，务必留意保险公司推出的旅游险在分项责任的赔付方面是否有所限制。
旅游意外保险，赔偿范围有哪些？
旅行意外保险的赔偿范围会因承保的保险公司不同而略有差异，但一般包括在旅游期间发生意外事故而引起的下列赔偿：
1、人身伤亡、急性病死亡引起的赔偿
2、受伤和急性病治疗支出的医药费
3、死亡处理或遗体遣返所需的费用
4、旅游者所携带的行李物品丢失、损坏或被盗所引起的赔偿
5、第三者责任引起的赔偿。第三者责任是指由于旅行社和旅游者之外的第三人的过错意外事故发生而生产的责任。在这种情况下，旅游者可以根据旅游意外保险获得赔偿。
翻看汉语词典，关于意外这个词，有两种解释
1、料想不到、意料之外
2、指意料之外的不幸事件
大家可能觉得，只要是意料之外的事就叫意外，这样就能赔，但保险公司眼中的意外可不是这样。
保险公司眼中的意外，更偏向于这个词的第2条注解。因为保险就是预防将来要发生的不幸的事件或不好的后果，所以只有不幸的事件更贴近意外事实。
意外险，通俗来讲就是指 保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，如果身故了就给付身故金；如果意外伤残，就在伤残以后进行评定，按比例赔付。
那什么样的才算是意外伤害呢？它包含以下四个条件：外来的、非疾病的、突发的、非本意的客观事件，因单独且直观的原因，致使身体受到的伤害。咱们挨个解释。
外来的/非疾病的
去年发生一件事，苹果从楼上掉下来，砸到女婴的头上，就属于外来的。因为事件的发生，起因来自于被保险人的身体外部因素。
包括今年某地高架桥坍塌，把汽车都压扁了，同样是属于外来的伤害。这一点是意外险和健康险最大的区别，因为多数健康险是因为身体内部的原因才会受到伤害。
意外险容易产生纠纷，就是因为多数人没有外来的和内部这么一个概念。即使看起来是外来的因素导致的伤害，也不见得就符合意外险理赔标准。
比如某人中暑突然死亡，算不算意外？不算的。因为中暑也是一种症状或疾病，叫热射病，高温引起人体体温调节功能失效，体内热量过度积蓄，才导致的神经、器官受损。这也是致死率非常高的一种疾病，所以不属意外。
突发的
突发是意外里面最最重要的一个部分，就是指伤害是在短时间内骤然的剧烈行为，才使得被保险人来不及预见，就已经遭受了伤害的事实。
意外的特点是事情发生快、来不及反应，就是这个意思。如果是长期、缓慢发生的，比如长期在矿井环境工作，导致的尘肺病，就不属于突发事件。
之所以意外险特别强调要突发，就是为了排除长期积累伤害形成的伤害结果，因为这类伤害结果可能含有主观的因素。
我们在电视或媒体上经常看到一些事故新闻，这些大多数都是突发状况，就是造成伤害就在一瞬间。所以才有那句话吧：你永远不知道，明天和意外哪一个先到。
非本意的
什么才叫非本意？就是说不是故意的，从来没有追求过这个结果。如果说是有意的，那就和这个条件起了冲突，不属于意外。
几年前有个新闻引发广泛关注，一位母亲为了救自己患病的儿子跳楼自杀，想要换取意外险的赔偿。她其实就是在追求出险的结果，地与非本意这个条件相悖，即使保单没失效，也是无法理赔的。
非本意不仅包含了主动的追求，更涉及到了对损失结果的预见性。举个例子大家就明白了：
隔壁老王趁老张外出，来到老张家和他爱人约会，结果老张突然回家，为了不被发现，隔壁老王从三楼窗口跳下，结果头着地，当场死亡了。
老王媳妇整理遗物发现了他的保单，意外险保额10万元，她就申请了理赔，保险公司核查后拒赔了。老王媳妇一气之下闹到了法院。
老王妻子说，他应该想跳到二楼，再从二楼跳到地面的，结果当天下雨楼面湿滑，着陆时意外打滑，头着地当场死亡，就是属于意外。
保险公司则认为，老王作为一个成年人，就应该预见从三楼往下跳的后果是非死即伤，却默认了这个结果故意跳下去，不能算意外。法院最后判决保险公司拒赔合理，保险公司胜诉。
直接且单独的原因
除此之外，意外伤害事故还讲究必须是直接且单独的原因，因为事件发生的处理环节还会有不确定的因素干扰，容易引发纠纷。
比如，某人出车祸了，在医院抢救的时候发生了医疗事故，导致了患者出现二次伤害，患者死在手术台上，这就不再是单独且直接的原因了。
所以意外险能不能理赔，不仅要看意外事件的起因、过程、还要看结果。这个例子和上面的案例差不多，大家能看出不同点来吗：
某人参加漂流活动不慎落水，同伴把他救起来，由于落水受冻免疫力下降，患了流感在医院住院30天，由此产生的医疗费用，意外险进行了赔付。
意外险，听起来特别简单的险种，其实在实际的生活和工作过程中，造成的纠纷还是蛮多的，主要是因为大家理解的意外和保险公司的意外有所差别。
意外险不是所有的“意外”都赔的，仅对被保险人受到了外来的，不可预见的，突发的，非本意的，非由疾病引起的风险而造成的伤害给予保障。
但也有些意外险会做出一些苛刻的理赔条件，你不注意阅读投保须知和保险条款，还很难发现。
1、因病摔倒死亡患病的王大姐在浴室洗澡时，不慎滑倒。家人将其扶出时，已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡，结果保险公司拒绝理赔。
原因：一般健康的人摔倒，可能就是骨折或者小擦伤，摔倒死亡是因为王大姐自身有疾病，而摔倒只是诱因，并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
当然，在身体健康无疾病隐患的情况下，如摔伤撞到头流血过多致死等情况还是可以理赔。
2、“意外”猝死王先生在单位加班时突然昏厥，送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。保险公司拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢？
原因：由于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成，所以不属于意外，一般的意外险均不赔偿。
注：现在很多意外险增加了“猝死”责任，如：国泰小米综合意外险、亚太金典综合意外险、平安个人意外险、众安女性百尊享百万意外险、海峡爱满分高额意外险、阳光成人意外险等等。
3、中暑身故今年夏天，张先生在工地干活突然中暑晕倒，后经抢救无效死亡，张先生的儿子立马向保险公司提出理赔申请，可保险公司却说中暑不在意外理赔范围内。
原因：中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，它不是外来的，突发的，而是内在因素引起。再者，中暑在一定程度上是可以避免的。因此，中暑不属于意外伤害。
4、妊娠意外张女士购买了某保险公司的一款意外险产品，几个月后发生了一场意外。原来，张女士有了身孕，出门行动不便，不小心摔了一跤导致流产。出院后，张女士想到之前购买的意外险，便到保险公司进行理赔，可遭到保险公司的拒绝。
原因：由于被保险人妊娠时意外风险增加，多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前，只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。
5、个体食物中毒孙大爷家没有冰箱，怕食物浪费，总吃剩饭。突然某天，孙大爷饭后出现了肚子痛、呕吐等状况，到了医院经医生诊断，属于食物中毒。因孙大爷之前购买了意外医疗险，所以“病”好后，便到保险公司要求赔偿，最终却被保险公司拒绝。
原因：食物中毒虽符合非本意的、外来的、突发的，但因细菌感染的食物中毒，也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下，如果是3人或3人以上集体食物中毒，可视为意外事故，而如果是个人食物中毒，往往就会被视为是个案，保险公司对这种“意外”不赔。
6、手术意外李先生的妻子因为疾病需要手术，在手术过程中，曹先生的妻子出现了意外的状况，最终死亡。曹先生心想，妻子生前买有意外险，这种情况刚好符合，可没想到，保险公司拒绝赔偿。
原因：手术时发生意外，是因为在手术过程中出现状况导致意外死亡，是由于疾病，不属于意外伤害。
7、高原反应60岁的张大妈去西藏游玩，中途因高原反应没缓过来，最终死亡，张大妈家属向保险公司索赔意外身故赔偿，却被拒绝。
原因：高原缺氧是可以预知的，不符合突发的，不可预见的，且张大妈年事已高，产生高原反应并非“意外”，因此不赔偿。
8、潜水探险身亡年初，李某跟朋友去三亚玩潜水，中途不慎受伤发生意外，最终身故，李某家人向保险公司提出意外赔偿，却被拒赔。
原因：许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以在购买时一定要看清楚条款。
9、未驾车驾驶意外冯小姐去年花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害险，前不久，冯小姐跟朋友开车去成都玩，中途不幸撞上大巴，当场死亡，家属向保险公司申请理赔，却遭拒绝，理由是出事时，冯小姐坐在副驾驶车位，并不处于驾驶过程中。
原因：意外险种类较多，类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。所以，大家不要盲目追求费用低，保额高，要先弄清赔偿条款。
10、职业变更未告知李先生原来在一家理财公司做理财经理，后因公司倒闭改行开出租车。一场交通事故使他失去了生命，家人在整理遗物时发现一份还在有效期的意外险保单，保额为100万。受益人向保险公司索赔被拒。
原因：李先生投保时符合意外险职业要求，身故时的职业已经超出该保险的承保范围，属于高风险职业，不在理赔范围之内。所以当被保险人承保后职业类别一旦确定，后续如果出现职业变更的问题，必须要通知保险公司，由保险公司根据被保险人新的职业来综合评定承保风险，最终决定是否对被保险人新变更的职业承保。
11、保险公司限制的意外如某款意外险规定，不承担因为高空作业导致的意外责任，高空定义为层高2米（含）以上。如某款意外险特别约定，被保险人在其他保险公司投保的有效意外险保单，累计意外身故或全残保额不得≥200万（仅承担交通工具意外险保单的保额可不参与累计）。
12、其他不予理赔情形1）被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间。
2）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。
最近，有朋友询问小编：在清明节小长假游玩的过程中，不小心把脚扭了，并没有在病历上我怎么扭伤的，本来想报理赔的，但听别人说一定要把我怎么扭伤的原因（意外事由）写进病历，不写就不给理赔，是这样吗？
关于病历这块，小编有写过一篇文章>>>买过保险的，看病时，病历一定要这样写！中提到：当你的疾病是由意外导致，要请医生在病历本上写清楚疾病的意外事由，避免理赔时保险公司误认为是旧疾等原因拒赔，同时也说明了，在保险理赔时，很多保险公司都会要求申请人提供被保险人的病历资料作为理赔依据。
但却不能说，如果被保险人的病历中没有意外事由说明，意外险就不赔！
意外险是以被保险人遭受意外伤害为给付保险金条件的一种保险，其保险事故的发生必须符合意外伤害的含义，即意外事故的发生以外来的、突然的、非本意的、非疾病的为前提条件，对于因疾病所造成的被保险人死亡或残疾或支付医疗费用，保险人不承担给付意外保险金责任。
意外险保障的是外来的、突然的、非本意的、非疾病的出险事故，而意外险的保障项目是意外伤害（全残和身故）、意外医疗、住院医疗等，但在实际的理赔过程中，需要提交病历资料的理赔大部分是意外医疗、住院医疗等。
意外医疗保险理赔材料：
· 理赔申请书；
· 保险单凭证；
· 被保险人的身份证明；
· 受益人及被委托人身份证明；注：代理委托书及身份证明（非受益人本人来办时用）；
· 医疗费用收据原件；
·门/急诊病历；
· 病理/血液/影像等检查报告；
·住院病历或出院小结或诊断证明书；
· 医疗费用明细清单/处方等材料。
一般情况下，保险公司都会要求提供病历，即使病历中没有说明意外事由，也不代表着保险公司不给你赔付，只要被保险人在就医时和申请人在申请理赔时能够如实告知出险原因，要知道其他理赔材料必然也能反映出来疾病的出险原因，而保险公司理赔员就可以根据理材料综合做出判断。
回到一开始用户的问题，用户作为被保险人因为意外而扭伤了脚就医之后申请意外医疗费用理赔报销。虽然并没有在病历中写明意外事由，但是保险公司理赔员可以从理赔申请表中了解意外出险事故详细情况，并根据病历上的诊断记录、病情说明和治疗方法，以及根据拍片和药品清单等获得信息，来做出相应的理赔判断，是否由意外造成的，并不是单纯的查看病历本上的意外事由判断的，如果病历上出现虚假信息呢？
当然，病历本的事由原因最好是有的，这样能够保证保险公司最小程度的误判而拒赔。
通常来说，到医院看病，医生会询问患者就诊的原因和哪哪觉得不舒服，患者一般都尽量尽量详细回答。就像小编前段时间楼梯摔伤腰一样，意外事由便是：上下楼梯摔伤造成腰部软组织受损。
所以医生一般会写明就诊原因，如果有的医生没有给你写明，请当场说明，不然后期补或者改，都需要复杂的手续办理。
实际理赔中，据小编了解，保险公司不太会因为病历记录不全导致意外险理赔受阻或拒赔的情况，但咱们为了以防万一，就诊时，可以告知医生自己要进行意外险理赔，医生也明白，会如实说明缘由。
所以，意外事由写不写进病历本与保险公司赔付虽有关系，但不是决定因素，所以关于这点大家可以放心。
这里小编要提醒一点：在理赔时，如若刻意隐瞒事实或虚报保险事故，以及制造虚假病历，不单会拒赔，还可能要承担法律责任。
很多人购买保险是为了给自己增加一份保障，但是，据调查，近年来出现很多保险理赔难的问题，对此专家提醒消费者投保之前，深入了解保险产品，避免带来经济损失。
意外险也叫意外伤害保险，是指保险公司以意外伤害为对象，消费者在购买该保险之后，若生活中遭遇意外，保险公司将对所遭遇意外带来一定的后果给予补偿。
意外险，即意外伤害保险。是以被保险人的身体作为保险标的，以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。根据这个定义，意外伤害保险保障项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付和停工给付。
据业内人士分析,如果在发生意外事故之前,受害者已经购买过人寿保险和意外险的话,一旦发生事故,受害者应该立即打电话联络保险公司,一般情况下,所有保险公司的电话热线都是24小时服务的,保险公司会立即处理顾客的理赔款项。
受害者如果不幸伤亡,保险公司就会按照受害者所购买的人寿险和意外险进行理赔。如果受害者仅是受伤的话,保险公司就会依照受保者购买的意外险进行理赔。
据保险专家介绍,人寿险仅是意外伤亡的人可以取得它的赔款,而意外险的理赔范围更大。
意外险产品有许多种,但大致上可分为三类:
第一类是意外死亡或伤残保险。
在保险合同的条款中一般都会有一张“残疾程度与保险金给付表”,包括对各个等级残疾程度的定义和描述,不同等级对应不同的赔偿比例。
第二类是意外医疗费用保险。
对保户因为意外引起的住院或门诊费用进行赔付,依据是医疗证明和费用单据,赔付比例和条件各有不同。
第三类是意外住院补贴。
对保户因为意外住院按天数进行补贴,比如每天补贴60元,一年最多补贴180天等,具体条款各有不同,这类险种的理赔需要凭住院证明。
在日常生活中，我们会遇到磕磕碰碰的小意外，也会有人遇到身故、伤残的大意外。而意外险的保险责任也比较单一，仅限于意外事故导致的死亡或残疾。消费者如若购买几十元的人身意外伤害保险，或是交通意外保险，这类意外险一般都只保障大意外，全残、身故会赔付，没有造成残疾的骨折等，保险公司一般均不会给予意外伤害险的赔偿。
根据国内通用的意外险合同条款，因意外致残可根据伤残情况获赔，其中“四肢关节技能永久完全丧失”的情形被视为“全残”，可获得100%的最高赔付。这也意味着很多情况下，即使投保了意外险，一般的意外伤害导致的医疗费用却无法报销。比如读者张先生所说的开车回老家探亲，不幸遇严重车祸，右脚被诊断为永久丧失机能。想到自己去年曾买了一份保额为5万元的1年期人身意外伤害保险，于是便提出索赔。但保险公司的回复却让他大失所望，理赔人员告诉张先生，右脚残废仅属于“五级残疾”，只能按保险金额的20%给付保险金（即1万元），医疗费用不能给予理赔。
保险专家告诉记者，按性质分，意外险一般分为意外伤害险和意外医疗险两类。意外伤害险的保险责任一般包含意外身故和意外伤残，有些套餐产品里，还会有乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。意外医疗险的保险责任一般含有意外事故产生的门诊、急诊医疗费用以及住院费用的报销、意外住院补贴等。就像遇上被猫猫狗狗咬了这种小意外，需要去打疫苗，如果希望保险公司做出这样的赔偿，就需要购买更全面的意外险，比如意外伤害医药补偿医疗险。
总而言之，市民在购买保险之前，一定要看清保险责任，避免出现理赔纠纷。值得一提的是，与意外伤害险不同，意外医疗险具有损失补偿性质，如果被保险人从其他渠道（比如医保）获得了部分补偿，保险公司只承担剩下的费用。不同的公司不同的险种对意外医疗费用会有免赔额或免赔付比例。目前的意外险都是一年期的，如果第二年没有及时续保，保险公司一般会给两个月的续费宽限期，这两个月是负责赔付的。
昨天，一个朋友急冲冲的来找我：“我家孩子被小区的狗咬了，然后打狂犬疫苗，免疫球蛋白，清理伤口，花了将近2000块钱。心想着之前给孩子买过意外医疗险刚好能用上。可是去理赔的时候，保险公司拒赔了，这咋回事啊，不会保险真是骗人的吧？”
我听了也感觉很奇怪，让她把之前买的保险条款给我看。
结果发现有这么一条——“本合同中所规定的医疗费用，是符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用……”这才找到原因所在。
01
疫苗的费用能不能找保险公司报这个问题，基本取决于你意外医疗险的报销范围：
如果“不限社保用药”，那可以报。
如果“限社保用药”（医保报销的药我才报，医保不报的我也不报），那就得看狂犬病疫苗是否纳入当地医保。
狂犬疫苗是防疫类针剂，在大多数地区，属于医保范围内，可以报销的。
具体的确认方法，有两种：
1、就医时问医生；
2、去查询当地医保药品目录。
比如，我查了一下上海医保的药品目录，狂犬疫苗就归属于社保用药，也同样能找保险公司报。
可问题就在于，我朋友给她家宝宝用了进口疫苗和免疫球蛋白。
这属于自费药，不在社保范围内，符合她买的意外险里的免责条款，所以无法报销。
所以，在购买意外险和医疗险的时候，一定要看清楚它的报销范围是否限制医保。这样在使用时才能有所选择，不会在理赔时出现纠纷。
02
被狗咬这个情况挺常见，尤其是小孩子，很容易中招。
那我们再由此延伸一下，一种极端情况：
万一打疫苗无效，狂犬病发作，导致意外身故怎么办？赔吗？
狂犬病一旦发作，死亡率几乎100%，治疗只能延缓病人的痛苦而无法治愈。
这能否按意外身故赔，目前仍有争议。
一些人认为，人死亡的近因是狂犬病，属于疾病，不属于意外伤害的范畴，不赔;
另一些人认为，人之所以得狂犬病是因为被狗咬伤，导致病毒入侵人体内才死亡，被狗咬这种意外伤害才是近因，要赔。
ps：“近因原则”是保险理赔中遵循的重要原则之一，它是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。
这样讲似乎有点绕，我再来讲个案例：
小明意外被狗咬伤，虽及时打了狂犬疫苗，但十多天后突然病发，经救治无效死亡。
小明生前是买了意外险的，家人去申请理赔。
但是，保险公司拒绝了，给出就是第一种理由——
小明打过疫苗了，如果身体没毛病，应该不会再得狂犬病了，可他还是得了狂犬病，是病死的，不能算意外。
只有当场被狗咬死，或是被咬以后抢救无效死亡，那才能说是意外啊。
小明爸认为这是歪理，气不过把保险公司告了。
结果，一审判保险公司输了，法院认为——
虽然小明是病死的，但这个病本身不是小明自己得的呀。
是突然的、非本意的，意外的被病狗咬伤，导致病毒侵入体内才死的。
死亡原因，就是意外伤害。
保险公司不服，但没用，二审维持原判。
所以，被狗咬了导致狂犬病发作死亡，保险公司赔不赔，关键要看对死亡原因怎么定性，以及你买的意外险如何约定。
我翻了几款意外险的条款，发现有不少都明确写了这么一句话，比如“众安个人综合意外险”的免责里就有——
非因意外伤害导致的细菌或病毒感染，不赔。
也就是说，
被狗咬这种意外伤害导致的狂犬病毒感染，它是可以赔的。
如果不赔，那就投诉，再不成就打官司，上面已有胜诉先例。
03
总之，购买保险不能只看价钱，
更重要的是合同条款，以及合同条款中免除责任。
买对，才能好赔。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +