昨天，一个朋友急冲冲的来找我：“我家孩子被小区的狗咬了，然后打狂犬疫苗，免疫球蛋白，清理伤口，花了将近2000块钱。心想着之前给孩子买过意外医疗险刚好能用上。可是去理赔的时候，保险公司拒赔了，这咋回事啊，不会保险真是骗人的吧？”
我听了也感觉很奇怪，让她把之前买的保险条款给我看。
结果发现有这么一条——“本合同中所规定的医疗费用，是符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用……”这才找到原因所在。
01
疫苗的费用能不能找保险公司报这个问题，基本取决于你意外医疗险的报销范围：
如果“不限社保用药”，那可以报。
如果“限社保用药”（医保报销的药我才报，医保不报的我也不报），那就得看狂犬病疫苗是否纳入当地医保。
狂犬疫苗是防疫类针剂，在大多数地区，属于医保范围内，可以报销的。
具体的确认方法，有两种：
1、就医时问医生；
2、去查询当地医保药品目录。
比如，我查了一下上海医保的药品目录，狂犬疫苗就归属于社保用药，也同样能找保险公司报。
可问题就在于，我朋友给她家宝宝用了进口疫苗和免疫球蛋白。
这属于自费药，不在社保范围内，符合她买的意外险里的免责条款，所以无法报销。
所以，在购买意外险和医疗险的时候，一定要看清楚它的报销范围是否限制医保。这样在使用时才能有所选择，不会在理赔时出现纠纷。
02
被狗咬这个情况挺常见，尤其是小孩子，很容易中招。
那我们再由此延伸一下，一种极端情况：
万一打疫苗无效，狂犬病发作，导致意外身故怎么办？赔吗？
狂犬病一旦发作，死亡率几乎100%，治疗只能延缓病人的痛苦而无法治愈。
这能否按意外身故赔，目前仍有争议。
一些人认为，人死亡的近因是狂犬病，属于疾病，不属于意外伤害的范畴，不赔;
另一些人认为，人之所以得狂犬病是因为被狗咬伤，导致病毒入侵人体内才死亡，被狗咬这种意外伤害才是近因，要赔。
ps：“近因原则”是保险理赔中遵循的重要原则之一，它是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。
这样讲似乎有点绕，我再来讲个案例：
小明意外被狗咬伤，虽及时打了狂犬疫苗，但十多天后突然病发，经救治无效死亡。
小明生前是买了意外险的，家人去申请理赔。
但是，保险公司拒绝了，给出就是第一种理由——
小明打过疫苗了，如果身体没毛病，应该不会再得狂犬病了，可他还是得了狂犬病，是病死的，不能算意外。
只有当场被狗咬死，或是被咬以后抢救无效死亡，那才能说是意外啊。
小明爸认为这是歪理，气不过把保险公司告了。
结果，一审判保险公司输了，法院认为——
虽然小明是病死的，但这个病本身不是小明自己得的呀。
是突然的、非本意的，意外的被病狗咬伤，导致病毒侵入体内才死的。
死亡原因，就是意外伤害。
保险公司不服，但没用，二审维持原判。
所以，被狗咬了导致狂犬病发作死亡，保险公司赔不赔，关键要看对死亡原因怎么定性，以及你买的意外险如何约定。
我翻了几款意外险的条款，发现有不少都明确写了这么一句话，比如“众安个人综合意外险”的免责里就有——
非因意外伤害导致的细菌或病毒感染，不赔。
也就是说，
被狗咬这种意外伤害导致的狂犬病毒感染，它是可以赔的。
如果不赔，那就投诉，再不成就打官司，上面已有胜诉先例。
03M.BX010.COM
总之，购买保险不能只看价钱，
更重要的是合同条款，以及合同条款中免除责任。
买对，才能好赔。
相关推荐
少儿意外险也叫小孩意外险，是专为少年儿童设计的意外伤害保险，是以未成年被保险人的身体作为保险标的，以未成年被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。孩子被小狗咬了，算不算意外伤害？孩子被狗咬伤了打了狂犬疫苗花了267元问能报吗？被狗咬伤发生的费用意外伤害险能报销吗？
我们来看看专家分析
如果孩子有意外保险，被狗咬伤，属于意外伤害。单纯的注射狂犬疫苗，严格的说是不可以报销的，因为狂犬疫苗属于非医保用药，大部分保险公司不予报销。如果是买的泰康人寿的意外医疗保险是可以报销的。
咨询内容：被狗咬伤发生的费用意外伤害险能报销吗？买了意外医疗能有赔吗？
专家解答：
成都 平安人寿 郑静
是属于意外伤害医疗，可以获赔。把到医院检查及治疗的各种单据保管好直接来公司办理即可。有代理人为你服务的话联系他更方便，只用一个电话。
深圳 平安人寿 陈咏球
可以的，但要注意只能是社保用药哦，拿着你的医院资料和保单到保险公司柜台办理就行。
益阳 平安人寿 徐双凤
如果您在在我们中国平安购买了意外伤害和意外医疗的保险，被狗咬伤是属于意外伤害，能赔付狂犬疫苗的接种费和伤口治疗费，但注射血清的费用不能陪。每次意外医疗免陪额是100元。
广州 友邦保险 魏新
狗咬人是意外事故，可以理赔的。
沈阳 阳光人寿 李造栋
狗咬是属于意外的可以得到保险公司的理赔，你把医院给你开的收据保管好包括门诊、挂号、打育苗针的费用及用药的收据，你可以马上联系当地的业务员帮你办理。
咨询内容：小孩今年8岁，昨天到亲戚家吃喜酒，不小心被他家的狗咬伤了手(因为狗看到不认识的人)，不知学校办理的少儿医保对这样的意外险能不能给予报销？能的话报百分之多少？谢谢！
专家解答：
青岛 平安人寿 王金华
学平险意外伤害医疗费最高2000元。需要学校开学生证明。带保单、户口簿、病例、发票、被保险人结算账户存折，到当地保单所在保险公司办理赔。
苏州 平安人寿 姚相燕
要先到学校去了解一下，是否办有意外险？另外意外的报销比例也不尽相同。有的是自付100元，10000元以内全赔。有的是自付100元，10000元以内80%赔付。
广州 中国人寿 张莉丽
肯定能报销，您先找出那张凭证，向您孩子的班主任咨询一下应该跟哪位业务员联系。看当时学校在办理学生团体保险时具体的条款的。
苏州 平安人寿 刘晓春
由于不知道你给孩子保的都是那些险，我分开来说明一下：
第一，如果你只是给孩子参加的是苏州少儿医保，那么孩子咬伤包扎还有打疫苗的费用，在你们带孩子去医院治疗的过程中，社保能报销的部分社保已经通过IC卡做了报销，针对门诊的费用，社保规定每年最高能报销300元;
第二，如果你们额外还投保了学平险，那么孩子这次治疗的费用除社保报销的部分外你还可以拿剩余的部分到孩子所购保险公司去理赔。
广德县的周勤为自己购买了人身意外伤害保险，后来，周勤被狗咬伤，花去医疗费一千余元，理赔时却被告知疫苗费不在理赔范围内。周勤遂将保险公司告上法庭。日前，广德县人民法院作出一审判决，保险公司赔偿周勤保险金1328元。
2007年4月5日，原告周勤在被告某人寿保险公司广德支公司处购买了人身意外伤害保险。2007年6月6日、7月3日，原告两次被狗咬伤，在当地乡政府所在地医院注射狂犬疫苗，共花去1860元。事后，周勤找到保险公司要求理赔，后者以合同约定狂犬疫苗不在理赔范围而拒赔。2007年8月7日，周勤诉至法院。
法院审理认为，双方合同第三条约定，被保险人遭受意外伤害事故所支出的医疗费用，应符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，而被告向法院提供的广德县城镇职工基本医疗保险就医管理办法(试行)中规定关于基本医疗保险项目范围，暂执行《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，该范围规定，各种预防、保健性的诊疗项目属基本医疗保险不予支付的费用。但城镇职工基本医疗保险并不属于社会医疗保险。因此，被告的辩解不能成立，不予支持。遂作出上述判决。
意外险不是所有的“意外”都赔的，仅对被保险人受到了外来的，不可预见的，突发的，非本意的，非由疾病引起的风险而造成的伤害给予保障。
但也有些意外险会做出一些苛刻的理赔条件，你不注意阅读投保须知和保险条款，还很难发现。
1、因病摔倒死亡患病的王大姐在浴室洗澡时，不慎滑倒。家人将其扶出时，已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡，结果保险公司拒绝理赔。
原因：一般健康的人摔倒，可能就是骨折或者小擦伤，摔倒死亡是因为王大姐自身有疾病，而摔倒只是诱因，并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
当然，在身体健康无疾病隐患的情况下，如摔伤撞到头流血过多致死等情况还是可以理赔。
2、“意外”猝死王先生在单位加班时突然昏厥，送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。保险公司拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢？
原因：由于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成，所以不属于意外，一般的意外险均不赔偿。
注：现在很多意外险增加了“猝死”责任，如：国泰小米综合意外险、亚太金典综合意外险、平安个人意外险、众安女性百尊享百万意外险、海峡爱满分高额意外险、阳光成人意外险等等。
3、中暑身故今年夏天，张先生在工地干活突然中暑晕倒，后经抢救无效死亡，张先生的儿子立马向保险公司提出理赔申请，可保险公司却说中暑不在意外理赔范围内。
原因：中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，它不是外来的，突发的，而是内在因素引起。再者，中暑在一定程度上是可以避免的。因此，中暑不属于意外伤害。
4、妊娠意外张女士购买了某保险公司的一款意外险产品，几个月后发生了一场意外。原来，张女士有了身孕，出门行动不便，不小心摔了一跤导致流产。出院后，张女士想到之前购买的意外险，便到保险公司进行理赔，可遭到保险公司的拒绝。
原因：由于被保险人妊娠时意外风险增加，多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前，只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。
5、个体食物中毒孙大爷家没有冰箱，怕食物浪费，总吃剩饭。突然某天，孙大爷饭后出现了肚子痛、呕吐等状况，到了医院经医生诊断，属于食物中毒。因孙大爷之前购买了意外医疗险，所以“病”好后，便到保险公司要求赔偿，最终却被保险公司拒绝。
原因：食物中毒虽符合非本意的、外来的、突发的，但因细菌感染的食物中毒，也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下，如果是3人或3人以上集体食物中毒，可视为意外事故，而如果是个人食物中毒，往往就会被视为是个案，保险公司对这种“意外”不赔。
6、手术意外李先生的妻子因为疾病需要手术，在手术过程中，曹先生的妻子出现了意外的状况，最终死亡。曹先生心想，妻子生前买有意外险，这种情况刚好符合，可没想到，保险公司拒绝赔偿。
原因：手术时发生意外，是因为在手术过程中出现状况导致意外死亡，是由于疾病，不属于意外伤害。
7、高原反应60岁的张大妈去西藏游玩，中途因高原反应没缓过来，最终死亡，张大妈家属向保险公司索赔意外身故赔偿，却被拒绝。
原因：高原缺氧是可以预知的，不符合突发的，不可预见的，且张大妈年事已高，产生高原反应并非“意外”，因此不赔偿。
8、潜水探险身亡年初，李某跟朋友去三亚玩潜水，中途不慎受伤发生意外，最终身故，李某家人向保险公司提出意外赔偿，却被拒赔。
原因：许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以在购买时一定要看清楚条款。
9、未驾车驾驶意外冯小姐去年花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害险，前不久，冯小姐跟朋友开车去成都玩，中途不幸撞上大巴，当场死亡，家属向保险公司申请理赔，却遭拒绝，理由是出事时，冯小姐坐在副驾驶车位，并不处于驾驶过程中。
原因：意外险种类较多，类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。所以，大家不要盲目追求费用低，保额高，要先弄清赔偿条款。
10、职业变更未告知李先生原来在一家理财公司做理财经理，后因公司倒闭改行开出租车。一场交通事故使他失去了生命，家人在整理遗物时发现一份还在有效期的意外险保单，保额为100万。受益人向保险公司索赔被拒。
原因：李先生投保时符合意外险职业要求，身故时的职业已经超出该保险的承保范围，属于高风险职业，不在理赔范围之内。所以当被保险人承保后职业类别一旦确定，后续如果出现职业变更的问题，必须要通知保险公司，由保险公司根据被保险人新的职业来综合评定承保风险，最终决定是否对被保险人新变更的职业承保。
11、保险公司限制的意外如某款意外险规定，不承担因为高空作业导致的意外责任，高空定义为层高2米（含）以上。如某款意外险特别约定，被保险人在其他保险公司投保的有效意外险保单，累计意外身故或全残保额不得≥200万（仅承担交通工具意外险保单的保额可不参与累计）。
12、其他不予理赔情形1）被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间。
2）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +