下文通过一个团体意外险理赔案例,从索赔申请人是否正确、损失补偿原则适用是否妥当、赔款计算是否正确这几点进行分析,针对性地解析了团体意外险理赔时的一些注意事项。
8月28日,某公路养护有限公司就其承包的某路面整修工程,按工程造价方式向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险,其中每人每次事故保险金额10万元;并附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险,其中每人每次事故保险金额1万元。保险期限为2016年8月29日至2017年8月28日,保险合同无受益人约定条款。
9月28日,该公路养护有限公司路面整修工程施工部人员某A在现场施工过程中,不幸被一重型货车某B车辆碰撞而受伤,后经医院抢救无效后死亡,期间发生抢救医疗费用4万多元。事故发生后,该公路养护有限公司某路面整修工程项目经理部与某A的家属签订了赔偿协议,该公司赔偿给死者某A家属包括丧葬费、死亡补偿费、子女抚养费、误工费及家属生活补助费等共22万元,余下的交通事故赔偿款由公司方获得。根据交警责任认定书,某A负本次事故的同等责任。调解时,交通事故第三者某B车辆的驾驶人承担本次事故全部费用的60%,即向公路养护有限公司支付12万多元。
交通事故调解结案后,公路养护有限公司就其投保的建筑施工人员团体意外伤害保险及附加的建筑施工人员团体意外伤害医疗保险,向某保险公司索赔。某保险公司接到该公路养护有限公司的索赔通知书后,认为事故发生地点、发生时间、保险责任都符合保险合同约定的条件,但对索赔申请人身份、保险赔款适用原则、保险赔款金额多少产生了不同意见。经与客户多次协商,最后本案采用损失补偿原则,同意按该公路养护有限公司已赔偿给死者某A家属的22万元,减去某B车辆的驾驶人承担的12万元,以10万元向该公路养护有限公司进行赔付,并签订赔付协议书。
虽然本保险赔偿案件经过协商后进行赔付,名义上已经结案了,但是本人认为此理赔实际上有些欠妥协的地方,中国平安武汉分公司杨哲峰作出以下分析:
索赔申请人是否正确
本案中,公路养护有限公司作为投保人,有无索赔申请权?根据某保险公司的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》的释义,索赔申请人“就本保险合同的身故保险金而言,是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人”。由于本保险合同未签订受益人约定条款,根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定,被保险人死亡后,由于没有指定受益人,保险金作为被保险人的遗产,由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。因此,笔者认为本案的索赔申请人应为死者某A的继承人,而非该公路养护有限公司。
损失补偿原则适用是否妥当
本案在理赔过程中,适用损失补偿原则进行赔付。而损失补偿原则是指当保险事故发生时,被保险人从保险人处得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失,确保被保险人在经济上恢复到受损前的状态,但不允许被保险人因损失获得额外的利益。
意外伤害险属于人身保险合同的范畴,根据《保险法》第六十八条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定,本保险合同的建筑施工人员团体意外伤害保险并不适用损失补偿原则;至于附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险,如果适用给付原则,则被保险人可以通过保险获得额外利益,因而,虽然《保险法》或本保险合同条款中未明确规定是否适用损失补偿原则,但保险实践中普遍使用损失补偿原则。因此,在本案中,建筑施工人员团体意外伤害保险适用给付原则,附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险则适用损失补偿原则。
赔款计算是否正确
案由于确认公路养护有限公司为索赔申请人,并按照损失补偿原则的精神,即不允许被保险人因损失获得额外的利益,最终的赔款计算结果为10万元。但笔者认为,本案的赔款计算结果应该是:建筑施工人员团体意外伤害保险适用给付原则,按每人每次事故保险金额10万元给付;附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险,适用损失补偿原则,由于4万元*(1-60%)=1.6万元,大于每人每次事故保险金额1万元,按1万元赔付,总赔款金额为11万元。
综上所述,本案的正确处理应当是由死者某A的继承人或死者某A的继承人书面委托某公路养护有限公司向某保险公司索赔;保险公司按照损失补偿原则和给付原则,将11万元赔款支付给死者某A的继承人。退一步而言,如果某公路养护有限公司投保的本意是希望公司成为受益人,就必须在投保时取得被保险人同意某公路养护有限公司为受益人的书面声明,并在投保单和保险单中约定;保险公司在赔偿时,仍然适用损失补偿原则和给付原则,进行保险赔偿。
团体意外保险是以企业法人或社会团体作为投保人,让其在职员工(或含家属)作为参保对象,以意外伤害事故赔偿为主要保险责任的一种商业保险。一般要求团体成员至少5人以上,且应占团体中符合参保条件整体人数的75%以上。
企业团体意外险保障计划中,最常见的保险责任有:团体意外伤害,团体意外医疗和团体意外住院津贴等。
团体意外伤害保险
责任包含意外身故保险责任和意外残疾保险责任。意外身故保险责任是指被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一定时间内身故的,保险人按保险单中列明的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。意外残疾保险责任是指被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一定时间内造成保险合同所附的“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者,保险人按表中所列给付比例乘以保险单中列明的保险金额给付伤残保险金。如治疗仍未结束的,按自事故发生之日起一定天数后的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
团体意外医疗
指被保险人因遭受意外伤害在医院进行治疗,保险人对其发生的合理医疗费用进行补偿,其中合理医疗费用的具体范围以保险合同载明为准,如果被保险人已通过其它途径获得补偿,保险人只承担剩余的那部分合理医疗费用。
团体意外住院津贴
指被保险人因遭受意外伤害事故,自事故发生之日起一定时间内前往医院,经医院医生诊断,在必要的情况下住院治疗。保险人将按其实际住院天数乘以保险合同上所载明的意外住院津贴,给付意外住院津贴保险金。
团体意外险的保险期限通常为一年,到期后保险公司视上一保障年度的赔付情况决定是否按原条件承保、是否增加保费、减少保额或者拒保等。首次投保时,保险费的厘定一般与该企业的行业性质、工作的风险系数、公司的安保状况、企业参加人数以及有无参加社保等因素密切相关。
负责薪酬福利的工作人员在为企业员工购买商业团体意外保险时,为了获取一个合理的保费水平,需要注意以下几点:
尽量做到全员投保
参与的人员规模越大,就越有机会申请到比较好的费率折扣。有的企业往往只给从事危险岗位的员工进行投保,这样一来不仅减少了参与人员的规模,而且让保险公司认为存在逆选择的可能,增加了承保的难度,同时对于那些未参保的员工来说,福利设计的不公平会严重伤害员工的满意度,最后得不偿失。
梳理职场的安保状况
保险公司在与企业方确定保险计划和费率时,一般会去企业职场进行考察,目的是了解企业各岗位的工作具体内容,确定风险状况。企业方最好在此之前梳理一遍各岗位的安全作业规范,检查相关安全设施等,保险公司会给工作操作规范,安全预防措施完善的企业好的费率折扣。
中小型企业尽量参加集合式员工保障计划
对于人数在百人以下的中小企业来说,最好参加保险公司推出的专门针对中小企业保险套餐计划,与单独与保险公司确定的费率相比,这种套餐式的产品会更有价格优势。
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