最近有朋友跟我分享了他不久前理赔意外险被拒赔的事情。
他在去年11月的时候买了一份一年期的意外险。除了常规的意外身故、意外伤残保障外,这份保险还有意外医疗、住院津贴两项附加保障。
在今年7月上旬的时候,他突发急性阑尾炎,到医院做了阑尾炎手术。
手术结束后不久,他就想拿这份保险申请理赔,结果被保险公司拒赔了。
是的,你们没有看错,这位仁兄确实拿着意外险去申请阑尾炎手术费用的理赔金。
他的理由还很充分,说这不保障里有医疗、有住院津贴吗,他确实进了医院发生了医疗费用,还住了几天医院,保险公司凭什么拒赔他?
其实保单合同上已经清清楚楚写了相关理赔条件。
如果是因为意外事故导致身体损伤而产生的就医费用与相关的住院费用,才符合意外医疗和意外住院津贴,急性阑尾炎属于疾病而不是意外,所以不能用意外险理赔!
我们买保险最怕理赔出问题,可是这种因为自身原因而被保险公司拒赔的例子一点都不少。
我看了很多案例发现,保险公司之所以会拒赔,原因大部分还是出在买保险的人身上。
想要顺利理赔,就要从根源上解决问题。不管你已经买了保险,还是准备要买保险,都要注意我下面说到的4个要点,但凡忽略了其中一个,都会在理赔的时候被保险公司拒赔。
出险情况不在保障范围内
上面我说的,就是一个典型的出险不属于保障范围而被拒赔的案例。
保险公司都是按照合同条款规定理赔的,你买的保险都不保这些,怎么可能赔钱给你呢?
想要弄明白你买的保险到底保些什么,,自己去看合同条款,一定要看仔细了,千万不要轻信销售人员说的。
毕竟人会骗人,但合同不会,保什么不保什么合同里写得清清楚楚。
至于保障范围,都印在保单合同里,保险条款中的“保险责任”一栏会把这些保障内容一一列出来,并配上对应的解释,告诉你什么情况才属于他的保障范围。
出险情况不在保障范围之内,保险公司都是拒赔的。
出险情况触及免责条款
除了不属于保障范围的出险情况会被拒赔,一些发生在保障范围内的出险也有可能被保险公司拒赔。
这种特殊情况就要对照保险合同的免责条款了。
免责条款又叫责任免除,或者除外责任,简单来说就是保险公司不提供保障的出险情况列表。
免责条款一般包含两方面的内容:一种是风险巨大的事故,比如战乱、暴乱、核爆炸等;另一种是违法犯罪事故,比如醉驾、吸毒、故意犯罪等。
其他常规免责项目还包括自杀、遗传病等,不同的保险免责条款不一样,需要特别注意。
一旦出险情况触及免责条款,保险公司也是会拒赔的。
投保时没有如实告知
因为投保没有如实告知保险公司自己的真实情况而被拒赔,通常发生在理赔重疾险、医疗险和意外险的时候。
先说重疾险跟医疗险。
重疾险跟医疗险在投保时需要填写健康告知。
在这份健康告知里,保险公司会列出一些健康隐患与疾病,要求你对照这个列表如实告知自己是否有相符合的过往病史。
如果没有,你就可以正常投保;如果有,就要把已有的病症告诉保险公司,由他们根据发病情况去判断要不要保你。
要是你明明有这些病症,却没有如实告知保险公司还坚持投保,那在理赔的时候肯定是被拒赔的。
我们再来看意外险。
意外险需要如实告知保险公司的是你的职业。因为你职业的风险程度会直接影响到保险公司保不保你。
通常情况下,保险公司会根据不同职业的风险程度,将所有职业编成1~6个类别。类别编号越低,职业风险程度就越低。
1~2类就是风险程度最低的职业,比如学生、老师等,这也是保险公司意外险必保的职业。
而5~6类就属于高危职业了,比如警察、运钞车司机等,这些职业风险太高,意外险通常都是不保的。
如果你的职业属于意外险中列举出的不保的职业,却没有如实告知保险公司并坚持投保,那在理赔的时候,也是会被拒赔的。
保险公司在投保的时候都不会严格去查你的健康情况、职业情况,但在理赔的时候就会查得清清楚楚。
所以我劝你最好不要抱着侥幸的心理投保,如实告知才能确保以后顺利理赔。
等待期内出险
我们买了保险,在保险生效之后还需要度过一个等待期。
在等待期内出险,保险公司也是不赔钱的,只有等待期后出险,才能拿到约定的理赔金。
关于等待期的详细内容我之前写过,可以戳→这里跳转复习。
说了这么多,你会发现我上面提到的内容其实都清楚明白地写在保险合同里,因为自己没有认真阅读了解相关内容而被拒赔实在很不应该。
想要不被保险公司拒赔一点都不难,合同在手多看看,搞清楚我上面说到的这4点内容,不然偷懒是一时爽了,被拒赔就该哭了。
这类人后来买了好医保,如果一年半载后,发生肠胃病或妇科病或其他什么病住院,好医保会报销吗??会说不符合它的健康要求而拒绝赔付吗?
根据所假设的情况来看,医疗险拒赔的可能原因分别是:1、不符合健康告知;2、既往症。
一、不符合健康告知
既然问的是好医保长期医疗险,我们就来看看好医保的健康告知。根据上面:投保前、不用住院这两个个关键词,可以发现投保前的肠胃炎和妇科疾病全部不在好医保的健康问询里,唯一有点模棱两可的地方就是连续服药30天。
怎么才算连续服药30天以上?我认为主要以2点为依据。
1是病历上的医嘱:每天吃多少剂量,需要服用多少天,服用多少天后如症状未缓解需来复查等等,这些在就诊单上都有体现。
2是药品的购买记录:这个很好理解,查医保卡记录。
以上有几个容易造成理解不同的地方:(1)药的具体范围;(2)同一种药连续服用30天,还是几种不同的药服用的时间总长超过30天?
对于药的范围,我的理解是应根据《药品管理法》中规定的药品定义为准。简单的辨别方法就是看外包装上是否有“国药准(试)字”
对于连续服药的问题,我的理解是不论是同一种药,还是几种不同的药,只要连续的、总服药的时间超过30天,就不符合这个健康问询,需要告知。
有人会说,医生给我开的药,我并没有吃,药都没拆开,都在这里呢!
抱歉,从保险的核保以及法理角度而言,我认为医生处方上开出的药就视同病人已服用。除非有客观的、第三方的证据能证明这些药实际上并没有服用。
以上是我对连续服药30天的个人理解,具体投保时,应以好医保的官方解释为准。
关于健康告知,最后再强调一点:不符合健康告知并不意味着不能投保、不能顺利理赔。不如实告知才是导致后续拒赔的罪魁祸首。
最后说一下健康告知方面拒赔的可能:
所以如果是投保好医保的话,因肠胃炎或妇科疾病去医院看病,然后医生开了药没有住院,且没有连续服药30天的话,是不会因为不符合健康告知,或未如实告知健康情况而被拒赔的。
如果是其他的医疗险的话,则需要具体根据健康告知的内容来具体分析判断了。
二、既往症
医疗险中的既往症可以说是医疗险最复杂的几个地方之一。
好医保中对既往症的定义是这样的:既往症指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。
上面的另外三个关键词:投保前、普通小问题、不用复查,就是与既往症有关的。
普通小问题、不用复查,从医学角度来看的话,多半是一些症状稳定、不会恶化,或者凭着身体的抵抗力、恢复能力以及吃药就能治愈的疾病。
下面分开说说
1、先说“不用复查”
不用复查,意味着没有明确的痊愈报告。举个例子,在投保医疗险之前,孩子因感冒而去看医生了,医生开了药并说不用复查,然后就回家了,事实上过几天后孩子的感冒症状也就减轻甚至完全消失了。
但需要注意的是,因为没有痊愈的医学诊断报告,这个时候如果投保医疗险,在保险公司眼里,孩子仍然是处于感冒的状态。
就算孩子在投保前实际上已经痊愈,过等待期后(一般是投保的30天后),再次罹患感冒,而且发展到肺炎需要住院的话,因为没有投保前感冒的痊愈报告,保险公司还是有理由因既往症而拒赔。
这里有人就会问了,要是投保的一年前有疾病症状,留下了记录,但没有痊愈记录,那岂不是会导致后续该疾病以及恶化情况都不会理赔吗?其实这个也要根据具体疾病的病理来判断,比如感冒与肺炎时间跨度太长的情况下,一般是不会将该次感冒与肺炎联系起来的。
但如果是一些发展周期较长的疾病,在没有明确痊愈报告的情况下,是很容易被保险公司以既往症为由而被拒保的。
怎么解决这个问题呢?很简单,就是投保前有什么疾病症状的,最好在治愈后,且有明确的痊愈记录的情况下再投保。
2、再说说“普通小问题”
关于“普通小问题”这个点,我想大家关心的主要是投保前的一些小问题是否影响到投保后发生大问题的理赔情况。
这个核心点在于:小问题与大问题之间的关联性。小问题是不是独立存在,是不是某些小疾病的小症状。
就拿上面的肠胃炎来说,习惯性腹泻与反复性腹泻从症状上来看都差不多,但是习惯性腹泻多半是由肠易激综合症引起的,而反复性腹泻则可能与多种癌症都有关联。
还有一种常见的小问题:乳腺结节。除非是特殊情况,一般来说体检中发现乳腺结节的,医生都会说不需要治疗、平时注意下饮食和生活作息规律就行,稍微严谨点的医生还会建议定期复查一下。
关于结节,可以说是大家在投保前非常容易忽视的地方。事实上,结节就是不明性质的肿块,在不明结节的性质前,是很难排除结节与后续疾病甚至癌症的关联性的。
这也是为什么乳腺结节等情况去投保重疾险、医疗险时,会被除外乳腺癌的保障的原因。
因为简单的体检查出来的结节,并不能排除其与癌症的关联性。
事实上大多数健康类保险在健康告知上都会对结节进行问询,体检中发现有结节的朋友在买保险的时候一定注意要如实告知,已经买了保险的朋友请翻下合同,看看投保时是否有如实告知。
所以关于“普通小问题”,只要这个“小问题”能与“大问题”建立起关联的话,在买保险时,就要引起大家的重视!
毕竟临床医学与保险医学是两码事!临床医学中的“小问题”不一定是保险医学的“小问题”。毕竟临床医学关注的是疾病或症状对人体当下的影响,而保险医学关注的是疾病或症状对人体长远的影响。
那么投保好医保前有普通小问题的话,怎么办呢?去医院找医生做明确的诊断,小问题就是小问题,是独立的小问题的小症状。比如便血是因为痔疮或其他原因,不是大肠癌的前兆;血尿是因为尿路结石其他原因,不是肾癌的前兆。(此处容易有误操作,建议继续看总结中的第三条)
最后说一下既往症方面的拒赔可能:
1、已痊愈的,有明确的痊愈报告的,不算既往症,不会拒赔。
2、实际已痊愈但没有相关证明的,则需要根据疾病的病理来具体分析。
3、未治愈的,已明确诊断的疾病,会因既往症而被拒赔。
4、未明确诊断为某疾病的小问题(症状、异常),同时符合健康告知
如果是好医保的话,因为好医保在既往症方面的严苛程度,如果这些小问题与大问题之间有关联性,甚至如果这些小问题是大问题的前期症状的话,那投保前的一些小问题是很容易导致后续出现因既往症的理赔纠纷,比如便血与大肠癌之间的关联性,详情可点击最后的推荐阅读。
如果是其他家的医疗险,投保前的小问题如果没有与某些大问题在医学角度有直接关联性的,同时以普通人的医学常识无法将其联系起来的, 一般只会拒赔与小问题直接相关的疾病。
三、总结:医疗险投保前的注意事项
1、仔细核对健康告知
不要因为医生说身体挺健康的,都是小问题,就觉得自己符合健康告知。保险公司眼里的健康和医生眼里的健康是两码事。
至于哪些需要告知,哪些不用告知,如果是自己自行投保的话,除了自己把握好对健康告知的理赔以外,还可以咨询保险公司客服。
如果是通过保险业务员来投保的话,请就自己的健康情况以及医疗险健康告知的内容,双方一起一条一条的来核对,并保留好聊天记录。
2、投保前可治愈的疾病,最好在治愈后再投保。
特别是那些留下了可追溯可查的医疗记录的疾病,如果是可以治愈的,最好在治愈后再投保。如果已治愈,请去医院复查,留下痊愈的相关记录并保留好。
3、投保前如果有一些小问题,请在专业人士的指导下进行投保动作。
上面说到投保前有一些小问题,建议去医院找医生做明确的诊断,仅限于好医保医疗险。
在实际情况中,应该慎重去做诊断。应结合身体症状,各家医疗险的健康告知、对既往症的定义,以及条款中的细节来选择稳妥的投保策略。
特别是便血、血尿等主观上的症状。这种主观上的症状,如果不就医的话,一般很难取证。万一发现血尿等主观上的症状时,如果去就医,留下了该症状的描述,在投保时如果健康告知中有问到的话,是必须得告知的。
写在最后
市面上常见的百万医疗险都挺便宜的,但在实际投保以及理赔的过程中需要关注的点太多了。所以建议大家在实际投保中应多做功课。
下面就来盘点一下,哪些情况下,可能收到保险公司无情的“拒赔通知书”。
1、等待期内出险
重疾险和定期寿险的等待期一般是90天或180天;
医疗险的等待期通常是30天。
在等待期内确诊某种疾病是不能获得理赔的,这是为了防止“带病投保”行为的发生。
比如有人在查出身患绝症的情况下,就想着借此投保,为子女留下一笔抚养金,这种风险保险公司必须降低,因此设定了等待期。
不过还可能出现一种情况:等待期内出现症状,等待期后确诊疾病。
这种情况下会不会被拒赔呢?对于医疗险来说,基本是没戏了;对于重疾险来说,主要还是看条款。
不同重疾险产品,可能在“等待期”和“初次罹患”的定义略有不同。
产品A:
明确说明“等待期内已经发生的病理延续到等待期以后,退还保费,合同终止”。
这种的没什么好说的,合同内写的清清楚楚,等待期内发生的症状,等待期后确诊不行。
产品B:
等待期内第一次发生“原位癌”症状,等待期后确诊“原位癌”,则初次罹患发生在等待期内,退还保费,合同终止。
产品C:
等待期内确诊首次患有(自出生后第一次患有)重疾,则退还保费,合同终止。
关键就在于,合同内并无明确说明“首次患有”的意义是出现症状还是确诊重疾,站在用户角度来看,这的确是一个可抓取的漏洞。
尽管现实中,在等待期之前出现前兆,而在等待期之后被确诊重疾或轻症的概率还是比较低的。
但是购买保险本来就是一种风险对赌,倘若真的发生这样的情况,那么产品C的条款,
无异于是对理赔最有利的一种。
无论是和保险公司协商赔偿还是打官司,都可以成为被保人手中的“有利证据”。
2、未达到理赔条件
重疾险产品包含了几十甚至一百多种重大疾病,但并不是所有疾病都是确诊即赔。
能达到确诊即赔的只有恶性肿瘤、多个肢体缺失和严重III度烧伤。其次有5种需要采取特定的手术才能理赔。
比如说冠状动脉搭桥术,必须实施开胸进行的冠状动脉血管旁路的移植手术。
现实生活中,由冠状动脉搭桥手术引起的理赔纠纷已经多不胜数。在治疗冠心病的过程中,开胸治疗并不是唯一治疗方法,有时候医生会给患者两套选择方案,一是支架手术,二是开胸手术。
通常来说,冠状动脉支架术创伤更小,患者更容易接受问题就是,如果选择了支架术,就没有达到重疾险理赔的要求,因此保险公司一定会拒赔。
同样,无论是心脏瓣膜手术,还是主动脉手术,都要达到开胸的标准才能理赔。
3、免责条款范围内
免责条款不赔应该是大家最熟知的一点。
只要是被纳进了合同中的“免责条款”,就证明不在保险公司的赔偿范围内,无论如何也是不赔的。
重疾险的免责条款一般包括了艾滋病、遗传性疾病、吸食毒品等等;
意外险和医疗险的免责条款较多,并且产品之间的差别也较大。
在购买时候应特别注意这部分的内容,搞清楚所购买的产品到底哪部分是不赔的。
4、医保卡外借受影响
自己的医保卡既不能外借,也不能乱刷,因为它是保险公司“核赔”时候的重要凭证。
比如说很多年轻人为了省钱,使用自己的医保卡帮父母购药,但是父母一般都会有一些老年病,比如高血压、糖尿病、心脏病等。
用医保卡购药会留下购买记录,在涉及商业保险理赔时,保险公司会调查你的门诊和住院记录,同时还有医保卡消费记录。
因此当这些“药品”出现在你的医保卡中,哪怕是别人的毛病,也会被算作是你的既往病史。
这时候就“哑巴吃黄连,有理说不清了”,保险公司向来“认卡不认人”,一旦被认定为“带病投保”,不符合健康告知,那么理赔就会难上加难。
如果曾经发生过类似行为,却没有告知保险公司的,稳妥的办法是联系一下保险公司的客服人员,反映情况后申请“保全补充告知”(补充健康告知)。
不过审核的结果不确定性会比较高,是顺利承保还是解除合同,就要等待保险公司的认定。
如果害怕解除合同而选择了沉默,也不要过分担心:真正因为医保卡外借而无法理赔的事件少之又少。
保险公司绝不是抓住一件小事,就千方百计不想赔付,而是它通过消费记录将你认定为有带病投保的嫌疑,因此才拒绝赔偿。
那么在这个过程中,力图证明自己的健康才是最重要的,尽可能的提交投保前身体健康的证据,争取利益最大化。
出现理赔纠纷时,投保人需要“据理力争”,不要产生“任倒霉”的想法。
可能在过程中比较曲折,但对待结果要抱有乐观的态度,甚至有时候,保险公司明明是在理一方,但为了息事宁人,保险公司还是会选择理赔。
5、病历写错被拒赔
我们的病历在保险理赔中起着关键的作用,若出现错误或表达不对,会影响理赔的决定。
之前有一个案例就是,
陈女士给老公购买了一款重疾险。
后来陈女士老公不明原因的持续发热,进一步确诊为重型再生障碍性贫血。
本来已经达到了重疾理赔的标准,没成最后却被保险公司拒赔了,原因就出现在了病历上。
刚开始就诊的时候,医生询问其病情,写下“偶有全身乏力3月+,持续发热伴乏力加重1周+”的字样。
正是这短短的一行字,让保险公司推断:等待期(90天)内发病,并未达到保单要求的等待期后首次发生重疾的赔付标准。
再比如说,因为失眠、多梦等原因,想开几粒安眠药,被医生诊断为抑郁症;体检时候填体验原因,随意的填写“长期头晕”等症状;想要请假去医院开假条,编出一些莫须有的症状;
为了报销得更多,于是“无中生有”……
这些情况都可能成为“拒赔”的导火索。
因此去医院就诊的时候,一定要提醒大夫,“你有商业保险”。
除此之外,病历中尽量不要出现“先天性、旧病复发、N年前”等字样;曾经偶尔有不舒服的地方或者不确定的疾病更不要乱说;若发现病历出错,自己也不要随意涂改,找主治医生更改,并盖上医院公章;如果医生不愿更改,可找医院“医务科”部门投诉处理。
最后,未如实告知、未在规定内的医院就诊等情况也会影响理赔。在理赔这一方面,大家切忌粗心大意!
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