前几天隔壁老王洗澡的时候不小心摔了一跤,腿部骨折,被送去医院住院治疗。住院后,老王突然想起自己买过两份意外险,虽然腿部骨折,但他非常庆幸自己购买了两份意外险,心想,这次住院的医疗费有着落了。
老王很快便向保险公司报了案,准备在出院后进行理赔申请。但让老王意外的是,保险公司给他的答复是,两份意外险中只有一份可以理赔。
这究竟是怎么回事?都是意外险,咋一个赔,一个不赔呢?
其实很简单,老王把意外险中意外伤害和意外医疗的概念弄混淆了。
下面小编就跟大家聊聊:
一、意外伤害
通常包含意外身故和意外伤残,投保人因意外造成身体伤害时,保险公司将予以赔付,通常仅在烧伤、残疾、死亡等赔付条件下,受益人一次性拿到约定的保险金。
意外伤残保障的内容依据行业发布的《人身保险伤残评定标准》,分为1-10级,8大类共281项。伤残赔付比例与伤残等级相对应。
至于具体是几级伤残,也不是保险公司说了算,而是一个统一的标准——《人身保险伤残评定标准(行业标准)》
二、意外医疗
通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等,针对被保险人因意外原因受到了身体伤害,并由此产生医疗费用开之后,按照合同约定给予报销。
意外医疗,我们需要注意免赔额、赔付比例、报销范围。
1、免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。比如免赔额为100元,则医疗费用超过100元的部分才有机会理赔报销,没有超过100元就报销不了。
免赔额越少越好,没有更是完美。
2、赔付比例就是保险公司在扣除免赔额及社保报销后,按照此比例对剩余部分医疗费用进行赔付。比如,合理医疗费用自付部分1万元,赔付比例80%就是8000,赔付比例100%就是1万元。
赔付比例越高越好,100%赔付最好了。
3、报销范围是指社保用药和医院类型,绝大多数意外险的意外医疗都是报销社保范围内的,但也有一些意外险同时包含社保外用药,也就是进口药和自费药,大家都知道后者会更好。
三、意外住院津贴
这部分其实就是对病人在住院期间不能工作的补贴,多数保险公司的意外险会有2-4天免赔额,所以选择那些无免赔天数并且连续可累计的住院补贴险对我们更有利。
这种赔偿金是不管实际使用了多少钱医疗费用的,就算一天一元钱的住院费用,或者一天1万元的住院费用,都是赔付合同约定的金额。
最后,咱们回到隔壁老王,原来老王虽然购买的两份意外险,但是其中一份为意外伤害险,另一份附加了意外医疗。对于摔伤导致的骨折,属于意外医疗的赔偿范围内,但不属于意外伤害的赔付范围,所以老王这次摔伤只有一份意外险可以赔偿。
所以意外险在购买选择上也是有很多地方需要注意的,小伙伴们在日后的选择上可以多留心哦~
昨天,一个朋友急冲冲的来找我:“我家孩子被小区的狗咬了,然后打狂犬疫苗,免疫球蛋白,清理伤口,花了将近2000块钱。心想着之前给孩子买过意外医疗险刚好能用上。可是去理赔的时候,保险公司拒赔了,这咋回事啊,不会保险真是骗人的吧?”
我听了也感觉很奇怪,让她把之前买的保险条款给我看。
结果发现有这么一条——“本合同中所规定的医疗费用,是符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用……”这才找到原因所在。
01
疫苗的费用能不能找保险公司报这个问题,基本取决于你意外医疗险的报销范围:
如果“不限社保用药”,那可以报。
如果“限社保用药”(医保报销的药我才报,医保不报的我也不报),那就得看狂犬病疫苗是否纳入当地医保。
狂犬疫苗是防疫类针剂,在大多数地区,属于医保范围内,可以报销的。
具体的确认方法,有两种:
1、就医时问医生;
2、去查询当地医保药品目录。
比如,我查了一下上海医保的药品目录,狂犬疫苗就归属于社保用药,也同样能找保险公司报。
可问题就在于,我朋友给她家宝宝用了进口疫苗和免疫球蛋白。
这属于自费药,不在社保范围内,符合她买的意外险里的免责条款,所以无法报销。
所以,在购买意外险和医疗险的时候,一定要看清楚它的报销范围是否限制医保。这样在使用时才能有所选择,不会在理赔时出现纠纷。
02
被狗咬这个情况挺常见,尤其是小孩子,很容易中招。
那我们再由此延伸一下,一种极端情况:
万一打疫苗无效,狂犬病发作,导致意外身故怎么办?赔吗?
狂犬病一旦发作,死亡率几乎100%,治疗只能延缓病人的痛苦而无法治愈。
这能否按意外身故赔,目前仍有争议。
一些人认为,人死亡的近因是狂犬病,属于疾病,不属于意外伤害的范畴,不赔;
另一些人认为,人之所以得狂犬病是因为被狗咬伤,导致病毒入侵人体内才死亡,被狗咬这种意外伤害才是近因,要赔。
ps:“近因原则”是保险理赔中遵循的重要原则之一,它是指在风险和损失之间,导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指时间上或空间上最接近的原因。
这样讲似乎有点绕,我再来讲个案例:
小明意外被狗咬伤,虽及时打了狂犬疫苗,但十多天后突然病发,经救治无效死亡。
小明生前是买了意外险的,家人去申请理赔。
但是,保险公司拒绝了,给出就是第一种理由——
小明打过疫苗了,如果身体没毛病,应该不会再得狂犬病了,可他还是得了狂犬病,是病死的,不能算意外。
只有当场被狗咬死,或是被咬以后抢救无效死亡,那才能说是意外啊。
小明爸认为这是歪理,气不过把保险公司告了。
结果,一审判保险公司输了,法院认为——
虽然小明是病死的,但这个病本身不是小明自己得的呀。
是突然的、非本意的,意外的被病狗咬伤,导致病毒侵入体内才死的。
死亡原因,就是意外伤害。
保险公司不服,但没用,二审维持原判。
所以,被狗咬了导致狂犬病发作死亡,保险公司赔不赔,关键要看对死亡原因怎么定性,以及你买的意外险如何约定。
我翻了几款意外险的条款,发现有不少都明确写了这么一句话,比如“众安个人综合意外险”的免责里就有——
非因意外伤害导致的细菌或病毒感染,不赔。
也就是说,
被狗咬这种意外伤害导致的狂犬病毒感染,它是可以赔的。
如果不赔,那就投诉,再不成就打官司,上面已有胜诉先例。
03
总之,购买保险不能只看价钱,
更重要的是合同条款,以及合同条款中免除责任。
买对,才能好赔。
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