王先生投保了一份康宁终身保险,保险期间因突发急性脑中风住院治疗,术后要求保险公司按合同约定赔付重大疾病保险金4万元。保险公司却认为此脑中风不属于保险合同条款释义、注释中规定的留下严重后遗症的脑中风,因此拒绝理赔。王先生决定用法律途径讨回本属于自己的合法权益。
2000年10月17日,王先生与某保险公司支公司签订了一份康宁终身保险合同,保险的主要内容为:保险期间终身,保险费2040元,缴费期间20年,基本保险金额为2万元,患重大疾病的按基本保额的2倍给付保险金,若重大疾病的保险金的给付发生在缴费期内,从给付之日起,免交以后各期的保险费,且合同继续有效。此后,他便按照合同约定分期缴纳保险费。2004年7月28日,王先生突然身体不适,经市医院急诊、住院、抢救,诊断为“蛛网下腔出血”、“左后交通动脉瘤”,属于急性脑中风范围。
在花去医疗费8万多元后,病情逐渐好转,同年8月25日出院。在此期间,王先生和亲属多次来保险公司口头申请索赔,保险公司查看了有关书面医疗证明,又见王先生恢复不错,认为他所患的属临床医学上的脑中风,不属于保险合同条款释义、注释中规定的留下严重后遗症的脑中风,而且投保单又是王先生亲笔签名,应视为保险公司已尽了说明义务,故口头答复不作赔偿。王先生无奈之下只得向灌云县人民法院提起诉讼,要求保险公司赔偿重大疾病保险金4万元,从给付之日起,免交以后各期保险费,合同继续有效。
这份诉争的康宁终身保险合同条款共二十三条,其中第四条是“保险责任”条款,在该条中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额二倍的赔偿金,但并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释。第五条为“责任免除”条款。第二十三条是对保险责任中重大疾病范围的释义规定,其中指出,脑中风是指因脑血管突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍,条款也对其类型作了注释,即事故发生六个月后,仍有植物人状态、一肢以下机能完全丧失、两肢以下运动或感觉障碍而无法自理日常生活、丧失语言和咀嚼机能四种情况之一的。法院审理认为原、被告之间签订的保险合同合法有效,合同双方应遵守最大诚信原则,严格履行合同约定义务。作为被告方事先拟制的格式合同,其技术和内容的复杂程度,非常人所能理解,被告应当针对合同中的免责、限责条款提请原告作特别注意,向原告作明确说明或特别解释,以便原告在对主要条款,特别是对责任免除条款和限责条款作充分理解后决定是否投保。如果被告未作明确说明的,该条款对原告不产生效力。本案的保险合同第二十三条注释中的“脑中风”是对常人所理解的“脑中风”范围的缩小,也是对第五条责任免除范围的扩大。被告由于没有将该内容列明于第四条“保险责任”及第五条“责任免除”项下,则更应当就该限责的具体内容向原告方做特别解释。被告虽有原告的亲笔签字,却并不能证明其对原告履行了明确说明务。被告拒绝赔偿依据不足,在此纠纷中应负全部责任。故法院判令被告给付原告重大疾病保险金4万元,从给付之日起,免交以后各期保险费,且合同继续有效。
(三) 保险合同条款的解释
由于实际情况的错综复杂, 保险合同当事人在主张权利和履行义务时往往会产生歧义, 其中有相当一部分是由于双方对合同条款的解释不同而引起的, 对此需要作出适当的、合理的解释, 以便合同的继续履行。
保险合同条款的解释一般有下列四项原则:
1. 文义解释原则。即按照保险合同条款通常的文字含义并结合上下文解释的原则。同一词语出现在不同地方, 前后解释应一致, 专门术语应按本行业的通用含义解释。
2. 意图解释原则。即必须尊重双方当事人在订约时的真实意图进行解释的原则。一般只能适用于文义不清, 条款用词不准确、混乱模糊的情形, 解释时要根据保险合同的文字、订约时的背景、客观实际情况进行分析推定。
3. 有利于被保险人和受益人的原则。按照国际惯例, 对于单方面起草的合同进行解释时, 应普遍遵循有利于非起草人的解释原则。由于保险合同条款大多是由保险人拟定的, 当保险条款出现含糊不清的意思时, 应作有利于被保险人和受益人的解释。但这种解释应有一定的规则, 不能随意滥用, 只能用于合同所用语言、文字不清或一词多义时。
4. 批注优于正文、后批优于先批的原则。保险合同是标准化文本, 条款统一。但在具体实践中, 合同双方当事人往往会就各种条件变化进一步磋商, 对此大多采用批注、附加条款、加贴批单等方法对原合同条款进行修正。当修改与原合同条款相矛盾时,采用批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注的解释原则。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +