常听人说“保险理赔难”。其实不然,只要您了解了保险公司拒赔的几种原因就能有效避免“理赔难”的问题:
一、不属于保险责任。每份保险都有特定的保险责任,只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。
二、未履行如实告知义务。在保险的签约过程中,投保人和被保险人对被保险人的身体情况应当进行如实告知。如未履行如实告知义务,那么保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。
三、他人代签名。代签名引发的保险理赔纠纷屡见不鲜。代签名的保险合同是无效的,所以出险后,保险公司也是不赔的。
四、观察期内生病。一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中,为了防范投保者故意带病投保,其中有一条规定是:保险责任从等待期(观察期)结束之日起开始,如果保险事故是在等待期(观察期)内发生的,保险公司不负赔偿责任。
五、受益人故意致被保险人死亡。为了获得高额保险金,受益人故意致被保险人死亡,不仅不能获得保险金,而且需要承担刑事责任。
前几天与朋友聊天时,话题突然转到了保险公司,原来是她的一位朋友买了份医疗险出险后保险公司却拒赔,理由是未在限定医院就医,目前那位朋友还处在理赔纠纷中。
像那位朋友的事例相信不是第一起,也不会是最后一起,买了保险,准备理赔却因为就诊医院不对被拒赔,确实让人十分气愤,但又无可奈何,毕竟保险合同条款上都已经写明了。
为什么保险公司要限定医院?难道是故意坑人,想要减少理赔?
当然不是,保险公司这么做也是有原因的。
一、医院的分类
在说保险公司限定医院之前,我们先来看看医院的一些分类:
1、按类型划分:
公立医院:
公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院,也就是国营医院、国家出钱办的医院。
私立医院:
也称民营医院,是指非政府公办的,具有私人性质的医院。民营医院大部分是由社会出资以营利性机构为主导所办立的卫生机构;也有少数为非营利机构,享受政府补助。
2、按等级划分:
一级医院:
是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院,是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防。
一级医院可分为甲、乙、丙三个等级。
二级医院:
是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院,是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测,接受一级转诊等。
二级医院可分为甲、乙、丙三个等级。
三级医院:
跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院,是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科医疗服务,解决危重疑难病症,接受二级转诊等。
三级医院分为特、甲、乙、丙四等。
保险公司一般规定的医院为:大部分保险公司都限定医院为国家认定的二级或以上的公立医院,但也有部分保险产品放松了限定条件,公立医院或私立医院都可。
二、限定医院的理由
1、为了防止骗保
在保险行业中,骗保是一个屡禁不止的问题,低保费却能得到高保额,这其中的高杆杠利润差让有心人动了歪心思,骗保的手段也层出不穷,有一种就是投保人联合医院骗保,之前的北京平谷区医院,近百人骗保事件轰动一时,也让不少保险公司将北京平谷区拉进黑名单。
这也就不难怪保险公司为什么要限定医院了,毕竟在出险时保险公司很大程度上需要依据医院的诊断书,如果医院联合投保人骗保,也让人防不胜防。
2、为了保证医疗费的合理正规性
近几年来,一些私立医院乱收费、高收费都已经不是什么大新闻了,打开搜索引擎随便一搜,都可以轻易找到相关案例。
限定医院不仅能一定程度上防止私立医院乱收费,还能保障医院的正规性,而且正规、医疗水平有保障的医院对被保险人而言,也更有保障。
三、其他限定
保险公司除了医院限定外,还有其他限定条件,如药品限定,伤残等级鉴定等。
有些外购药需要在医保定点药店拿药,对于病情伤残等级,也需要有保险公司认可的医院机构出具证明文件等等。
四、最 后
保险并不是买完后就万事大吉了,我们要特别注意其中的合同条款,按照合同条款办事,否则万事走到最后,等到理赔时才发现就医不符合理赔条件,那才让人觉得冤屈。
像那位朋友的事例相信不是第一起,也不会是最后一起,买了保险,准备理赔却因为就诊医院不对被拒赔,确实让人十分气愤,但又无可奈何,毕竟保险合同条款上都已经写明了。
为什么保险公司要限定医院?难道是故意坑人,想要减少理赔?
当然不是,保险公司这么做也是有原因的。
一、医院的分类
在说保险公司限定医院之前,我们先来看看医院的一些分类:
1、按类型划分:
公立医院:
公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院,也就是国营医院、国家出钱办的医院。
私立医院:
也称民营医院,是指非政府公办的,具有私人性质的医院。民营医院大部分是由社会出资以营利性机构为主导所办立的卫生机构;也有少数为非营利机构,享受政府补助。
2、按等级划分:
一级医院:
是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院,是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防。
一级医院可分为甲、乙、丙三个等级。
二级医院:
是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院,是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测,接受一级转诊等。
二级医院可分为甲、乙、丙三个等级。
三级医院:
跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院,是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科医疗服务,解决危重疑难病症,接受二级转诊等。
三级医院分为特、甲、乙、丙四等。
保险公司一般规定的医院为:大部分保险公司都限定医院为国家认定的二级或以上的公立医院,但也有部分保险产品放松了限定条件,公立医院或私立医院都可。
二、限定医院的理由
1、为了防止骗保
在保险行业中,骗保是一个屡禁不止的问题,低保费却能得到高保额,这其中的高杆杠利润差让有心人动了歪心思,骗保的手段也层出不穷,有一种就是投保人联合医院骗保,之前的北京平谷区医院,近百人骗保事件轰动一时,也让不少保险公司将北京平谷区拉进黑名单。
这也就不难怪保险公司为什么要限定医院了,毕竟在出险时保险公司很大程度上需要依据医院的诊断书,如果医院联合投保人骗保,也让人防不胜防。
2、为了保证医疗费的合理正规性
近几年来,一些私立医院乱收费、高收费都已经不是什么大新闻了,打开搜索引擎随便一搜,都可以轻易找到相关案例。
限定医院不仅能一定程度上防止私立医院乱收费,还能保障医院的正规性,而且正规、医疗水平有保障的医院对被保险人而言,也更有保障。
三、其他限定
保险公司除了医院限定外,还有其他限定条件,如药品限定,伤残等级鉴定等。
有些外购药需要在医保定点药店拿药,对于病情伤残等级,也需要有保险公司认可的医院机构出具证明文件等等。
四、最 后
保险并不是买完后就万事大吉了,我们要特别注意其中的合同条款,按照合同条款办事,否则万事走到最后,等到理赔时才发现就医不符合理赔条件,那才让人觉得冤屈。
每年花几千元买保险,等到真生病住院了,保险公司却以“未如实告知”拒赔,甚至单方面解除合同。近日,本报聚焦“未如实告知遭拒赔”的报道,一石击起千层浪,很多读者纷纷来电来访,讲述自己被拒赔的经历。大多数人表示:被拒赔后,心里都是糊涂的,不知错在哪里。
2005年,37岁的蒋先生买了一份附加男性重疾、定期和重疾住院的医疗险,每年交费2420元。2008年11月,又购买了另外一份类似的保险,每年缴费5156元。业务员看他身体良好,没要求他进行体检。据蒋先生说,告知书是业务员代填的,自己最后只签了字,没细看告知书内容。
2010年3月份,蒋先生因为心肌梗塞住院动手术,花费21万元。当时看病时,医生询问有没有其他疾病,妻子说,丈夫20年前血压有点高,医生就记录了“20年高血压病史”。蒋先生向保险公司理赔时,保险公司以住院记录为证,说蒋先生故意隐瞒病史,未如实告知,拒赔并单方面解除了那两份保险合同。
无独有偶,2010年9月,49岁的陈女士买了一份住院附加保险,没有进行体检,业务员在告知书上打了钩,然后她直接签字就交上去了。
次年5月,陈女士因为轻微中风住院,跟医生叙说病情时,谈到自己8年前血压有点偏高,高压190,低压110,于是医生就在病历上写了“有8年高血压病史”。此次看病花费了1.3万元,把理赔材料交到保险公司一个多月后,保险公司的答复是“带病投保,拒赔”。
陈女士和蒋先生的共同感觉是,保险公司的“病史”、“带病投保”是否太宽泛了一点了呢?病史是否应该有医疗记录呢?再说,健康的人也都会偶尔血压偏高,这能成为保险公司拒赔的理由吗?
保险专家说,不能仅根据病人或者病人家属的口述,医生之后的记录作为拒赔理由。就算是健康的人,一天之中,血压也会有轻有重。所谓的“病史”,应该以之前的住院记录、医生诊断或体检记录为依据。
针对蒋先生的情况,霍律师说,根据《保险法》的第十六条和第十七条的规定,保险公司业务员代投保人在告知书上打钩,对投保人是一种误导,如果保险人举证证明其已尽到免责提示义务,则保险人有权解除合同并拒赔。但是蒋先生买的第一个保险已经超过了两年,且在新修订保险法生效后住院,保险公司不能解除合同,应该承担赔偿责任。
针对陈女士的情况,霍律师说,陈女士之前只是在居民区的诊所量了一下血压,并没有明确的住院诊断记录,保险公司不能以医生之后的记录为依据拒赔。
提醒市民,投保的时候还是要仔细看清楚合同条款和告知书内容,再签字确认。
最近,有朋友问小编:我之前买过一份保险,但是现在职业发生了变更,如果不通知保险公司变更职业,主要是我嫌麻烦,如果未来出险了,保险公司会拒赔我吗?
关于这个问题,小编想从三个方面去回答:
1.为什么买保险还需要选择职业分类?买过保险的都知道,投保环节是需要选择职业分类的。同时,有些产品只承保1-4类职业,对5-6类职业是不承保的设定。为什么会有这么一个设定呢?
原因在于:我们的职业本身带有一定的风险,不同的职业,风险高低不不同。而保险产品承保便是风险,承保我们生活和工作的所有疾病和意外风险,把造成的经济损失转嫁给保险公司。
保险公司是企业机构,却不是慈善机构,所以,对于不同职业的人是需要分开对待的,这样一方面可以控制风险,另一方面也对其他风险不高的职业的被保险人具有公平性!
因此,在实际的保险产品中,很多产品要么限制了被保人群,要么增加了保费,甚至限制了保额和赔付比例。
比如:有些产品只能1-4类职业承保,5-6类高危职业就不能成阿伯,同时,对于一些承保高危职业的保险产品,保额一般不高,且保费偏贵!大家对比一下就能明白了!
由于不同的职业多带有的风险是不同的,所以职业分类是保险公司风险识别的一个指标;就像重疾险中的健康告知和体检报告等数据的健康风险识别作为指标一样。
2.发生了职业变更,要不要通知保险公司呢?这个是需要看保险条款规定的:
有的保险条款会这么规定:
这类保险产品就是明确规定了变更职业就必须要告知,也就是说我们变更了职业,就一定要申请变更职业,不然后期理赔就会产生影响。
有的保险产品的规定藏的比较深,放在了免责条款中,比如:
这类保险产品亦是要变更职业的,因为不申请变更的话,超出了被保险人职分类范围,后期理赔时拒保的。
所以,针对如此情况,到底是不是要通知保险公司变更,据小编的经验,有以下2种情况:
1.如果变更的新职业的风险未超出购买的意外险的风险范围,也就是和之前的工作性质差不多,风险没有明显变化,这种是可以不进行告知的,毕竟保险公司只是根据你的职业去判断风险,不是你的工作单位!
2.如果变更的新职业的风险是个较高风险的职业,也超过了购买的意外险的风险范围,同时也会增加自己发生意外的概率,这种,小编强烈建议去告知保险公司,并由保险公司去判断和辨别。
所以,综上以上,大家最好能通知的,就一定要通知,别嫌麻烦,不然后面理赔出现问题,更麻烦!
3.变更了职业,对保单会有影响吗?对于这个问题,要看具体的保险产品和条款约定了。
意外险:职业变更的影响最大,可能会因为职业类别的变化,就要被拒保或者替换新的保险产品了;
医疗险:职业变更的影响也不小,也可能会因为职业类别的变化,就要被拒保或者替换新的保险产品了;
重疾险:因职业变更,可能保险公司会重新核保审核;
寿险:因职业变更,可能保险公司会重新核保审核。
大家也不必惊慌,一般人的职业变更跨度不会那么大,所以通常情况下,不会产生什么影响,即使有,也只是小概率的,不用过于担心。
大家记住一点:条款规定和通知变更职业的,一定要告知保险公司,如果没有,跨度大的一定要告知;基本没啥变化的,可不告知!
今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:
关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。
比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。
关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以联系给小编,小编立马回给予解答哦。
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