劳社部发〔2007〕40号
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改革委、财政厅（局）、卫生厅（局）、食品药品监督管理局、中医药管理局：
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：
一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求
（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。
（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。
（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。
二、合理确定医疗服务范围
（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。
（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。
（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。
（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。
三、加强定点管理
（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。
（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。
（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。
四、完善费用结算管理
（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。
（十二）积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。
各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。
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营口城镇居民基本医疗保险参保对象
（一）凡属我区行政区域内城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外的城镇大、中、小学生（包括高中、职业高中、中专、专科和技校学生）、学龄前儿童和其他未参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险的非从业城镇居民，可参加城镇居民基本医疗保险。
（二）凡已参加或应参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险的人员，不参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员在符合城镇职工基本医疗保险的条件时可参加城镇职工基本医疗保险，其缴费年限可按有关规定折算。
（三）开发区参保居民应是男60周岁、女50周岁以上人员及劳动年龄段内的没有参加城镇职工基本养老、基本医疗保险的低保户、低保边缘户和重度残疾人员。
办理营口城镇居民基本医疗保险所需材料
1、户口薄及复印件；
2、身份证及复印件；（新生儿凭其父母身份证复印件、出生证复印件）无身份证人员提供户口簿本人页复印件；
3、低保户的《优待证》及复印件；
4、重度残疾人的《残疾证》及复印件；
5、低保边缘户的《优待证》及复印件；
6、近期免冠一寸红底彩色照片3张。（不含7周岁以下儿童）。
营口城镇居民基本医疗保险办理流程
申请参保居民到承办单位办理具体的参保登记手续，填报《营口开发区城镇居民基本医疗保险登记表》、《营口开发区城镇居民基本医疗保险花名册》等资料，并编制注册登记号码。区医疗保险经办机构负责审核参保居民身份及上述资料并及时办理相关事宜。
营口城镇居民基本医疗保险报销标准
1、住院起付标准。一、二、三级医疗机构住院起付标准分别是300元、400元和500元（转外治疗的起付标准为800元）。
2、个人负担比例。一、二、三级医疗机构住院的个人负担比例分别是40％、45％和50％（转外治疗的个人负担比例为50％）。
3、基本医疗保险最高支付限额一个年度内为3万元。
4、商业补充医疗保险。城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的大额医疗费用，可以通过商业补充医疗保险方式解决。参照《关于调整营口市城镇职工商业保险暂行办法中有关政策的通知》（营劳社[2005]34号）规定办理。对医疗费用超过统筹基金支付限额以上部分段支付：5万元以下部分按80%比例支付；5-10万元（含5万元，以下同）按85%比例支付；10万元以上按90%比例支付，最高支付限额不超过15万元。
选择年缴费额为40元、一个年度内最高支付限额8万元的未成年城镇居民，对医疗费用超过统筹基金支付限额以上部分段支付：3万元以下部分按80%比例支付；3-6万元（含3万元，以下同）按85%比例支付；6万元以上按90%比例支付，最高支付限额不超过8万元。
5、参保的城镇居民基本医疗保险最高支付限额与本人的连续缴费时间挂钩。启动城镇居民基本医疗保险后，2008年12月31日前参保人员全额享受各种待遇；2009年1月1日后参保人员，其待遇挂钩办法为：
（一）参保缴费当年最高支付限额为10000元；
（二）连续缴费第二年的最高支付限额为20000元；
（三）连续缴费三年及其以上的最高支付限额为30000元。
6、城镇低保居民、低保边缘户居民实行动态管理，解除身份后立即停止享受相应的待遇。
泰安市市在全省率先建立城镇居民大病医疗保险制度
今年年初，市委、市政府将"建立城镇居民大病医疗保险制度"作为为民要办的十件实事之一。经过充分调研和与省级主管部门沟通协调，近日，我市出台《关于开展城镇居民大病医疗保险工作（试行）的通知》，正式启动城镇居民大病医疗保险制度，我市成为全省首个启动实施城镇居民大病医疗保险制度的市。
大病医保：弥补全民医保体系短板
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但城镇居民基本医疗保险的保障水平还较低，特别是群众患大病后发生的高额医疗费用成为个人及家庭的沉重负担，造成"一人患大病、全家陷困境"的现象。大病医疗保障成为全民医保体系建设中的一块短板，人民群众对大病医疗费用负担重的反映较为强烈。今年年初，市委、市政府立足民生优先，将"建立城镇居民大病医疗保险制度"这一工作列为2013年度为民要办的实事之首，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，切实解决人民群众"因病致贫、因病返贫"问题。在经过充分调研、对上沟通的基础上，近日，市人力资源社会保障局、市财政局联合下发《关于开展城镇居民大病医疗保险工作（试行）的通知》，正式启动了城镇居民大病医疗保险制度，我市成为全省首个启动实施城镇居民大病医疗保险制度的市。
城镇居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
1.什么是基本医疗保险药品目录
答：《基本医疗保险药品目录》是指保证职工临床治疗必需的、纳入基本医疗保险给付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式，由“甲类目录”和“乙类目录”两部分组成。“甲类目录”的药物是指临床治疗所必需的，使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药物是指可供临床选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药物。
我市规定：参保人员使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按相关规定支付。使用“乙类目录”的药品，其费用先由参保人员自付20%，然后按相关规定支付。
2.什么是基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准
答：基本医疗保险诊疗项目是指符合国家规定的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和标准目录中所列支付部分费用的项目，其费用先由参保人员自付20%，然后按相关规定支付。
3.什么是定点医疗机构
答：定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，并经医疗保险中心指定的、为参保人员提供医疗服务的医疗机构。参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点药店购药。
提示：以上介绍的便是基本医疗保险的相关知识，包括基本医疗保险药品，医疗服务设施范围和定点医疗机构。对于基本医疗保险投保者来说，了解保险相关知识有助于维护自己的权益。
城镇职工医疗保险政策是怎样的，首先来了解一下基本医疗保险。城镇职工医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。一般是由用人单位为员工办理，缴费则由用人单位缴费和个人缴费两个部分组成，以此来建立医疗保险基金。办理了城镇职工医疗保险后，如果参保人员患病就诊，发生医疗费用，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
根据城镇职工医疗保险政策，职工和用人单位需要交纳一定的基本医疗保险费、大病医疗保险金等，至于具体金额如何交纳，单位和个人的比例如何划分，不同地区也会稍有差别。一般而言，基本医疗保险一月一交，单位和个人按比例交纳（和职工合同上的工资有关系），其中职工交纳的基本医疗保险划入职工个人账户，这部分的资金一般用于职工门诊费用，到定点医保店进行消费，单位交纳部分一般作为统筹基金主要用于支付职工住院费。大病医疗保险金单位和个人则是在每年的3月底前一次性缴清。
城镇职工医疗保险政策对于员工住院、门诊以及不同的疾病的报销和补助有一定的规定和标准，例如慢性病门诊在一个自然年度内，在定点医疗门诊看病等，费用超过800元以上到5000元的部分，报销比例为50％，最高为2500元（不同地区可能有所差异）。
关于城镇职工医疗保险政策的各项详细内容，可以根据您所在的城市，做相关查询，或到当地社保局了解具体情况。不过就总体而言，社保并不是万能全方位的，有些情况就医是不在报销范围内的，比如一些意外疾病，并且可报销范围也有一定的限制。所以国家在推出社保这项保障政策的同时，也鼓励城镇职工同时参保其他险种来获得更大的保障。已经有数以万计的城镇职工投保中国平安的相关险种，并且从中受益。需要另外参保中国平安其他和城镇职工医疗保险互补险种来保障安全的职工，可以到中国平安网上商城了解相关信息。在线投保也非常便捷，并可以利用中国平安提供的投保计算器，一下就能够算出您需要投保的合理价位，更加人性化。
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