商业保险机构承办大病医保 需提升自身能力

据报道，李克强总理今年两次公开提及大病保险，国务院医改办也给出了最后时间表，即今年6月底前所有省份都要启动大病保险试点工作。在业界看来，大病保险今年将驶入快车道。然而，记者调查发现，大病医保制度试行一年来，一些令人忧心的情况开始显现，大病保险可持续发展面临挑战。

大病保险是一种由政府主导、商业保险机构承办的新型医疗保障模式，被认为是政府主导与市场机制结合的创新机制。尽管目前全国已有27个省份、130多个城市开展了大病保险试点，但记者调查显示，看似创造了三赢局面（政府赢、参保者赢、商业保险机构赢）的大病保险制度，实际上存在很多隐忧和挑战。

据调查，商业保险机构承办大病保险业务的财务数据并不乐观，业务亏损的可能性较大。也有业内人士披露，整个保险行业承保的大病保险去年整体上是亏损的。这显然会打击保险机构发展大病保险业务的信心和积极性，也给该业务的可持续发展蒙上阴影。

有学者曾总结承办大病保险的规律是“一年赚、两年平、三年赔”。如果不及时改变这种局面，此后很可能赔得更多，而商业保险机构是追求利润的“经济动物”，不是慈善机构。因此，亟须系统调查大病保险可持续发展面临着哪些挑战，以及思考如何来应对这些挑战。

目前来看，最大挑战是大病保险项目的整体亏损。分析原因，主要是保险公司筹资不足，而低水平的筹资对应的却是不断增长的医疗支出。保险公司筹资不足具有多方面的深层次原因，而每一种原因都说明大病保险业务目前并不健康——带“病”的大病保险难言“保险”，难以让人放心。

就地方政府角度而言也有不少问题。比如说，地方政府对大病保险定价时过于强势，导致大病保险筹资标准低。再如，缺少风险共担机制，尽管起初明确了“风险共担”的政策导向，但在实践中一些地方并没有建立这一机制，而是由保险公司独自承担政策性亏损。又如，缺乏稳定的财政投入预算机制；一些地方政府在招标过程中还对保险公司提出过分要求等。

当然，保险公司自身也存在一些问题，如各家保险公司在参与招投标过程中，存在压低价格的行为，这对中标公司未来可能的高赔付埋下隐患。再如，一些保险公司的管理费用或者成本没有控制好，缺少科学精算，中间环节费用过高，也是造成大病保险业务亏损的原因之一。还有缺乏医学背景的专业健康管理人员，也必然影响大病保险业务发展。另外，地方政府与保险公司合作不顺畅也造成大病保险业务亏损。不难发现，这一政府主导与市场机制相结合的创新机制，实际上，两者的合作并没有达到理想状态。

在笔者看来，尽管六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和保监会发布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对有关事项都有明确规定，但从实践来看，大病保险自身还有不少“病”，只有先治好自身的“病”，才能担当起保障大病患者的重任。