按照工伤保险市级统筹工作的整体布署,今年以来,青岛市人社部门对未实现工伤医疗联网结算的五市三区社保经办机构和协议医疗服务机构,进行了程序改造、系统联网、业务培训等一系列充分地准备工作。据悉,从7月起,青岛工伤保险可实现住院就医即时结算。
西安平安保险专家介绍,7月起,参保职工因工伤需要治疗的,可到青岛市行政区域内68家工伤保险协议医疗服务机构就医,即时结算工伤医疗费用。紧急情况可以先到就近的医疗机构急救,病情稳定后应及时转入协议医疗服务机构治疗。
专家介绍,在实行市级统筹以前,工伤职工报销治疗工伤的医疗费用要先送到用人单位,再由用人单位到社保经办机构办理报销,社保经办机构受理后经过审核等程序将报销费用划拨到用人单位的账户里,用人单位再将此费用转给工伤职工。这一过程,工伤职工拿到报销费用至少需要2个月的时间。
为了简化报销程序,缩短报销时间,减轻工伤职工和用人单位的负担。从本月起,工伤保险实现联网结算后,正常参保缴费并依法认定为工伤的职工只要是在工伤协议医疗服务机构治疗的,治疗工伤的医疗费用,可以直接到就诊的医院办理结算。
6月28日,浙江省与新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保险异地就医直接结算功能正式开通,这是浙江首次实现跨省医保“一卡通”。
今年70岁的援疆退休人员邹孔山是首个享受跨省医保结算的参保人,当天,他在浙江大学医学院附属第一医院刷卡结清了医疗费用。
邹孔山年轻时去新疆支援建设,在中国石油天然气运输公司第二公司工作。由于他的参保地是新疆自治区的昌吉回族自治州,回到浙江后,每次就医产生的费用需要自己先垫付,再回新疆报销。两地路途往返的波折不说,还需要等待长时间的办理流程。
今年,邹孔山查出来患有消化道疾病,在浙江大学医学院附属第一医院做了手术。随着浙江与新疆两地异地就医直接结算的开通,出院当天,他通过直接刷医保卡结清了医疗费用,总共17万余元,自费5万余元。这样一来,他就不用带着17万余元的发票去新疆报销了。“这笔费用不小,如果不能直接报销会给生活造成压力,现在可以直接结算太好了,我以后再也不用担心垫付费用的问题。”邹孔山说。
和邹孔山一样,上世纪五六十年代到新疆支援建设,退休后回到浙江定居的人有不少。除了援疆退休回到浙江的老人,还有很多跟随子女来到浙江定居的新疆老人。异地就医报销难,一直是他们的困扰。
“浙江与新疆异地就医政策实施主要是考虑到这两部分人群,今后他们不用再垫付医疗费用,来回奔波报销。”浙江省医保中心主任卞正法介绍,粗略统计,大约有3700多人享受到这项政策。今后,这部分人个人在参保地进行异地就医备案,即可在浙江定点医院持社保卡结算。
新疆是一个试点,浙江将以此为契机,继续开展跨省异地就医联网结算工作的试点和探索,为以后与其他省(自治区、直辖市)之间的互联互通夯实基础。同时,浙江还将根据国务院和人社部异地就医全国联网工作的统一部署,扎实推进跨省异地就医联网工作。
据统计,去年,浙江省内异地就医联网结算385.77万人次,发生医疗费用46.42亿元。杭州是异地就医人次最多的城市,超过80万人次。
明年6月30日前,全市40个区县将实现城镇职工医疗保险统筹联网。这意味着:参保人员可选择各区县任一定点医疗机构看病就医,实现刷卡实时结算;同时享受统一的参保政策和待遇标准,从而缩小区县之间的差距。从市人力资源和社会保障局新闻发布会上获悉。
据了解,重庆市城镇医保自2000年建立,根据当时各区县实际,建立了分层次统筹的医保制度。建立初期,主城6区为市级统筹区,其余每个区县各为一个统筹区,各统筹区参保和待遇支付、基金管理、就医管理等政策规定各不相同。这导致了参保人员医保待遇水平差别大和异地就医结算不便等问题。
为解决上述问题,从2007年开始,重庆市开展扩大市级统筹区范围,目前市级统筹区已扩大到13个区县,但仍有27个区县为当地各自统筹。全市“共富”战略的提出,又一次为全市统筹提速到明年6月,剩余27个区县的近200万职工,也将纳入全市通盘统筹。
27个区县有无具体纳入统筹的时间表?市人社局相关负责人介绍,今年年底以前将完成信息系统的调整,再按照“成熟一个、纳入一个”的办法统筹联网,“也就是说,只要区县行动快,本月就享受到市级统筹实惠也是可能的。”
对于参保人员而言,看得见摸得着的实惠主要有两项:一是看病报销方便。根据规定,参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在区县各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院,可由本人自主选择,这将给工作地和居住地不一致的参保人员带来很大便利。另外,参保人员在定点医疗机构和定点药店门诊、住院和购药时,可全部使用统一的社会保障卡,在全市范围内看病就医实现实时刷卡结算。二是统一了参保政策和待遇标准,更加体现公平。“城口、巫溪等偏远区县,过去医疗报销比例偏低,等纳入市级统筹后,报销水平将与主城区县持平。”该负责人介绍,更重要的是,之后全市还将统一开展“调标”。
在昨日的新闻发布会上,还传出城乡居民医疗保险的喜讯城乡医保将尾随城镇医保,于明年年底前实现全市统筹,涉及人数达到2678万人。
胡大洋,江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员。
正文:
近年来,人口流动加剧,异地就医现象普遍存在。通过向不同医保统筹地区人口开放医疗资源,异地就医看似提高了百姓就医的公平性,但并不能保证就诊“方便最大化”。对长期居住在外地、参保地和就医地医疗资源集中程度类似的患者而言,异地就医确实能发挥便民作用。但对参保地和就医地医疗资源集中程度差异较大的患者来讲,前往医疗资源优质集中、人口密度高的大城市大医院就诊并不能方便就医。因为这些医院仅是承担本地患者的就医需求,就已存在医疗资源供应紧张的局面,外地患者前来就诊将增加医院服务压力、延长就诊排队时间、降低就诊质量,给本地患者和异地患者都带来不便。也就是说,异地就医能否方便百姓,要综合考虑医疗资源集中程度和人口密集程度。同时,异地就医患者异地消费医疗资源、由参保地医保基金买单,中间缺少诊疗监督环节,就诊过程中医院的诱导需求行为和患者的道德风险行为不受付费方监督,将导致参保地医保基金的流失和浪费,影响基金的可持续性。
异地就医即时结算能消除个人垫付、事后报销的弊端,减轻个人负担。但异地就医过程中出现的医疗资源紧缺、患者就医压力大的问题,并不能完全通过即时结算得以解决,相反,放开异地就医即时结算会进一步加剧京广沪及省会城市三甲医院异地就医需求的快速膨胀,造成医疗资源更加紧张,老百姓看病更加不方便,所以说,即时结算并不是解决异地就医问题的治本之道。
笔者认为,要解决异地就医诸多问题,需重点关注如何实现异地就医过程中的医疗分流,保障资源的合理优化配置,并确保参保地和就医地政策、信息和监管渠道的通畅。(详见《中国医疗保险》第七期23页)
另外,好的医疗资源往往集中在大城市,比如北上广以及一线发达城市的省会城市,这样形成了医疗资源没有合理的分布,所以对于一些二线城市以及较发达的三线城市,也应当加强重点医院的建设以及医疗资源的分配。这样在减少一线城市就诊压力较大的同时,也可以带动三线城市经济以及居民生活水准的发展。
截止到今年11月底,我省已发放省内异地就医卡25309张,其中发放异地就医实名卡6304张。今年以来,已有32589人次实现了省内异地就医刷卡即时结算,发生医疗费用18593.45万元。目前,全省每天异地就医住院患者达500余人。
记者还了解到,在昌异地就医人员可以在南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、江西省人民医院、江西省中医院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省胸科医院、南昌大学第四附属医院、解放军第九四医院、南昌市第一医院、南昌市第二医院、南昌市第三医院等12家医疗机构及黄庆仁栈华氏大药房、开心人大药房、益丰大药房等3家连锁药店的100多个门店实现持卡就医购药即时结算。
今后,江西将进一步完善省内异地就医平台,加快推进省内医疗保险“一卡通”,在实现省内异地就医即时结算的基础上,与全国异地就医平台对接,推动跨省异地就医即时结算,为广大参保人员提供更优质、更便捷、更周到的服务。
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