医改以来,国家在推行新农合的同时,也在逐渐把保障的重点向大病转移,向家庭贫困的农民倾斜。除了提高报销标准,肺癌、胃癌、终末期肾病等20种疾病全部纳入大病保障范畴之内,困难农民还将额外得到15%的民政医疗救助基金,这样加起来报销比例不会低于90%。
1、哪些病可大病医保?哪些人可以参加大病医疗互助保险?成都范围内参加了基本医疗保险的城镇职工和城乡居民;在大病医疗互助补充保险实施前参加《成都市补充医疗三》且连续不断缴费的人员。
2、哪些人可以不交费直接享受大病医疗互助补充保险待遇?不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员。
3、哪些病可大病医保如何参加?有单位的职工由单位缴费参加保,没有单位的由个人交费参保;单位和个人到医疗关系所在地的医保经办机构办理;城乡居民可在筹资期有街道,村统一组织办理参保,也可到医保机构办理。
4、大病互助补充医疗保险的封顶线是多少?一个自然年度内大病互助补充医疗保险金为 个人支付的医疗费累计不超过40万元。
5、哪些病可大病医保如何报销?参保人员发生符合报销的费用在定点医院直接办理结算。
6、参保人员异地发生的住院费用,大病医疗互助补充保险如何报销?办理了异地安置手续或因急,抢救住院发生的费用,由本人先垫付,出院后3个月内,带上相关资料到参保地办理;有基本医疗保险的先报销基本医疗保险在报销互助补充医疗。
7、门诊特殊疾病还能互助补充医疗保险报销吗?城镇职工和城乡居民发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病费用在享受节本医疗保险待遇的基础上 还能享受大病互助补充医疗。
8、原来的补充保险还能用吗?在保险有效期内可继续享受,报销次序为:基本医疗保险,大病医疗互助补充保险,原补充医疗保险。但是报销之和不能超过一次性住院费用之和。
“一人得病,全家返贫”。自往年8月底,国家公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,我国将建立大病补充医保报销制度后,这种说法以后可能将不存在。半年多过往了,这项惠民政策到底该怎么执行?得了大病的市民该怎么办?
目前,哪些病可大病医保? 记者从北京市社保局咨询热线12333了解到,患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的参保职员,可提出“特殊病种”申请。 具体如何申请呢?在北京市,参保职员发生的医疗用度在大病医疗统筹基金支付报销范围内的,须由企业将职工的相关材料交由社保经办机构办理支付报销手续,或者由居民直接提交社保经办机构。参保职员要持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证实”,到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医保办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”,按要求填写后携带《北京市医疗保险手册》,到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。经批准后,个人保存一份“审批单”,另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。 补充后哪些病可大病医保?包括儿童白血病、尿毒症、儿童先天性心脏病等8类大病保障,在1、3左右的统筹地区,也将肺癌等12类大病纳进保障和救助试点。 补充后的大病医保现在能享受吗?重庆市人力社保局医保处副处长郑文杰说,目前全国各地特别是直辖市,都在紧锣密鼓的政策出台过程中,预计最迟今年上半年,大部分地区会有文件出台。 有了补充大病医保之后,大病能报销多少呢?《意见》规定,在基本医保报销的基础上,再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%。郑文杰表示,因地区不同,参保方式不同,缴费档位不同,报销额度会有差异。拿重庆市来说,采取的是门路性报销,比如在基本医保报销完的基础上,自负金额在5000--10000元的给予50%的报销,10000--15000元给予55%的报销,总之是自负金额越高,报销额度也越高。这些年来,重庆市的报销上限,从3.2万逐年上升到了53.2万元。
2013年,我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴,大病患者住院费用实际报销比例不低于70%,加上民政医疗救助基金和即将在全市开展的大病保险,报销比例有望突破90%。
大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。
大病保险范围主要有哪些?
保监会为了规范重大疾病保险,特别下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,其中规定了25种重大疾病,分别是:
恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术。
20种大病实际报销比例有望破90%
报销比例是由三个部分组成,分别是新农合、大病保险和民政医疗救助基金。以儿童白血病移植骨髓为例,按病种付费的定额标准为28万元,新农合可以报销19.6万元,农民自付的金额为8.4万元。"以农村一个普通家庭来说,虽然报销近20万,可自付金额仍很高,这就需要由大病保险进行二次报销。"该负责人说,大病保险起付线和报销比例将于2013年上半年最终确定。
届时,农民自付的8.4万元,在扣除起付线后再进行二次报销,假设这个起付线是2万元,而报销比例为80%,那么农民至少又可以报销至少5万元。二次报销后,困难农民还将额外得到15%的民政医疗救助基金,这样加起来,总报销比例可达到90%。
国家发改委、人保部、卫生部等六部委昨天联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,将在城乡居民基本医保、新农合基础上,对医保报销后个人负担部分进行二次报销,报销比例将不低于50%。据悉,各地将因地制宜推出新政,报销比例将按医疗费用高低分段计算,原则上医疗费用越高报销比例越高。
所谓“居民大病医保”是指在城乡居民医保、新农合现有报销基础上,对重大疾病给参保人带来的过重医疗负担进行“二次报销”。参保对象是城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
报销比例:具体报销政策因地制宜
对于参保保费,意见并未做统一要求,只是原则性要求各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医保报销水平,以及大病保险保障水平等因素,自行精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。
意见明确,大病保险主要在参保(合)人患大病发生“高额医疗费用”的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。所谓“高额医疗费用”,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由各地方政府确定。
承办方式:向商业保险公司购买保险
“居民大病医保”将通过政府招标,选定商业保险机构向其购买大病保险。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。参与竞标的商业保险公司需满足“在中国境内经营健康保险专项业务5年以上”、“配备医学等专业背景的专职工作人员”等要求。
各地要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
资金来源:医保基金+新农合基金
意见要求从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
统筹层次和范围方面,各地可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方还可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
本市落点:北京“二次报销”范围更广
据市人保部门透露,本市的“大病医保”政策正在加紧制定,预计近一两个月内出台。据悉,本市的“二次报销”政策将比国家政策更为“给力”,涉及范围会更广,或将在城镇居民医保、新农合基础上,同时覆盖参保人数更多的职工基本医保。
根据市人保局的工作计划,年内本市要建立“重特大病的补充医疗办法”,重点解决患恶性肿瘤、白血病、器官移植等若干重大疾病参保人员在基本医保制度内医疗费用负担重的问题,缓解“因病致贫”、“因病返贫”的家庭负担。
相关链接:大病医疗保险报销范围简介
大病医疗保险的参保人员基本医疗保险报销范围内的个人负担部分,大病医疗互助补充保险将报销75%;大病医疗保险报销范围有一点很重要,就是参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额,且符合基本医疗保险报销范围内的个人负担部分,大病医疗互助补充保险将报销75%;一个自然年度内,累计最高报销额40万元。
除却以上情况的介绍,但也有一些例外,不属于大病医疗费统筹范围:
第一,未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
第二,患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险);
第三,因本人违法造成伤害的;
第四,因责任事故引起食物中毒的;
第五,因自杀导致治疗的(精神病发作除外);
第六,因医疗事故造成伤害的;
第七,按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。
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